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摘 要: 目的：对缺氧缺血性脑病中、重度患儿进行综合治疗加早期干预，以提高治愈率、降低致残率。方法：将50例患儿随机分为治疗组和对照组，并分别采用传统治疗及传统治疗加早期干预，跟踪随访至2岁，并对结果进行统计学处理。结果：将完成全程随访的50例HIE患儿中接受早期干预（26例）与对照组（24例）的监测结果进行对比分析，显示干预组预后正常率96.2%较对照组75%有显著差异（X2=4.64，P＜0.05），发育商（DQ）明显高于对照组（t=2.051、3.060、3.281、3.990、2.987，P＜0.05、0.01、0.01、0.01、0.01）。结论：早期干预能有效改善HIE患儿的预后，降低其后遗症的发生率。
关键词: 缺氧缺血 脑病 早期干预
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能损害，尤其是中、重度患儿又未经系统治疗者病残率几乎为100%。
随着新生儿医学在我国的发展，基层医院新生儿重症监护病房的建立、抢救技术的提高以及新生儿缺氧缺血性脑病诊断与治疗方案的制定实施，近年来中、重度HIE患儿的成活率显著提高。但是中、重度HIE影响患儿的神经精神发育，存活儿会留有不同程度的脑性瘫痪、癫痫、智力低下、行为与情绪障碍、视听功能障碍等后遗症，造成终身残疾，给家庭带来沉重地经济负担及巨大的精神压力［1］。如何有效改善HIE患儿的预后，降低致残率，仍是围产医学领域研究和关注的焦点［2］。
因此切实有效地做好HIE患儿的康复工作，提高其生存、生活质量及康复水平，成为新生儿工作的重点研究课题。我院自2004年1月～2006年8月对住院治疗的中、重度HIE患儿50例采用传统综合治疗加早期干预并随访至2岁，其结果经统计学处理有显著差异，现总结如下。
资料与方法
一般资料：50例患儿均来自我院2004年1月～2006年8月住院、临床诊断的中、重度HIE病例，全部病例均附合1996年10月杭州会议修订的HIE的临床标准及分度依据，并经头颅CT确诊。50例患儿全部完成了2年跟踪随访。全部病例以随机抽签方式分为2组，干预组26例，男17例，女9例；对照组24例，男16例，女8例。两组一般临床资料比较差异均无显著性，且除外先天及遗传代谢疾病。两组家庭背景状况及父母知识层次相仿。
对照组给予保持呼吸道通畅、间断低流量给氧、纠正酸碱平衡紊乱、维持全身良好的血液灌注、维持正常血糖、有效控制惊厥和颅内高压等传统综合治疗。治疗组除上述治疗外，在生命体征平稳、颅内出血控制后给予脑活素（5ml/次，1次/日），胞二磷胆碱（125mg/次，1次/日），每疗程7天，连用5个疗程，间歇期休息7～14天，并配合早期干预，指导家属坚持不懈的强化教育和功能锻练。早期干预的内容包括视、听、触觉刺激及前庭功能训练等，并延续到新生儿期后以家庭式干预进行感知、视听、语言、记忆和动作训练。对照组则仅给予综合治疗及一般育儿指导。并在新生儿期第7天、14天、28天用中国新生儿20项行为神经评分（NBNA）法（鲍秀兰教授，北京儿研所，1984）进行测评，NBNA评定≥35分为正常，＜35分为异常。
智力发育测评采用首都儿研所标化的“0～4岁小儿神经精神发育量表”监测3、6、12、18、24月龄的发育商（DQ）。DQ≥85为正常，70～84为边缘状态，＜70为异常。干预治疗参照鲍秀兰主编的《新生儿行为和0～3岁教育大纲》制定早期干预措施，住院期间由医务人员具体实施，出院后医务人员定期指导家属在家中实施干预。干预前对家属进行培训，并发给干预学习资料。1～2个月每15～20天；3～6个月每1月；6～24个月每3～6个月指导1次；了解小儿发育情况，指导和教会下一间期干预计划和内容。于3、6、12、18、24月龄随访，内容包括：喂养史、疾病史、体格发育、神经系统检查、智力发育测定。
结 果
两组NBNA评分及临床资料比较见表1，两组有可比性。两组智能发育评估结果见表2。两组预后比较见表3。
表1显示，对照组在测评中发现有3例患儿14～15天NBNA分值35分，但27～28天复测时分值未提反而下降至＜35分，后期随访中2例遗留癫痫，1例轻微脑功能障碍。
由表2儿心量表检测结果表明，干预组在3、6、12、18、24个月龄时DQ明显高于对照组，P＜0.05及＜0.01。
由表3可见治疗组优于对照组，预后正常率分别为96.2%和75%，P＜0.05，有显著性差异将完成全程随访的50例HIE患儿中接受早期干预的26例与对照组24例的监测结果进行对比分析后，得出干预组预后正常率96.2%，较对照组75%有显著差异（X2=4.64，P＜0.05），发育商（DQ）明显高于对照组（t=2.051、3.060、3.281、3.990、2.987，P＜0.05、0.01、0.01、0.01、0.01）。表明早期干预能有效改善HIE患儿的预后，降低其后遗症的发生率。
讨 论
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。
临床表现：①多为足月，适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。
②意识障碍是本病的重要临床表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。
③脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。
④惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。
⑤肌张力增加、减弱或松软，可出现癫痫。
⑥原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。
临床诊断依据：①具有明显的围产期窒息史。见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。
②病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。
根据病情不同分轻、中、重三度：①轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。
②中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。
③重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。
目前，在基层医疗单位，对HIE患儿的康复存在两种问题。其一，采用传统常规药物。但国外通过对传统常规药物治疗进行了严格的研究，发现其对缺氧缺血性脑损伤及预后的改善并不理想。其二，只相信临床的治疗效果，将所有的注意力集中在“高压氧”等高科技设备的疗效上，不注重早期干预，或不能抓住早期干预的时机，不掌握早期干预的方法，使HIE患儿错过了恢复损伤的关键期，影响了HIE患儿的康复效果。由于我国HIE高发且损伤严重的问题多在贫困地区，当地群众的经济实力不能承受“高压氧”等昂贵设备的治疗费用，致使大部分患儿失去早期康复的机会。近年来国内外研究发现HIE发病与细胞凋亡有关，凋亡过程缓慢而且可逆，可以持续3周以上；未成熟脑的可塑性强，受损区周围的脑细胞可通过特异性生长、发育的方式，重建中枢神经系统功能区，代偿受损的脑细胞的功能。但脑损伤的可逆性、可塑性、重建功能区的神经生理基础均限于特定的发育早期，如果在其敏感期没有获得有效的干预，将使HIE患儿失去有效康复的机会［3］。
本方法将早期干预长期贯穿于日常生活中，以游戏的形式对儿童进行视觉功能、听觉功能、触觉功能以及前庭平衡功能的有效刺激，通过对儿童大脑的结构、生化功能的影响，使脑的各种功能相互促进，协调发展。使患儿获得正常的运动能力、认知能力、语言能力和社会生活能力。因此早期干预，对HIE患儿防治伤残，改善预后极为重要。
针对脑损伤造成后果的严重性，以及发育期脑的可塑性特点，国内外学者一致提倡为提高脑损伤儿的生命质量，应积极采取早期干预、早期治疗的有效措施。即在脑发育的关键期，脑胶质细胞增殖，大脑皮层和小脑皮层的移行亦在继续，实施早期干预，可使受损区周围的脑细胞通过轴突绕行投射，树突不寻常处分叉产生非常的神经突触等生长发育的方式，重建中枢神经系统功能区［4］。如果在敏感期没有进行有效的干预，则使脑损伤儿失去康复的机会［5］。
随着NICU的建立、抢救技术的提高，HIE患儿多能度过发病极期而存活，但如后续治疗不当，其后遗症的发生率亦很高，给家庭带来沉重的经济负担及巨大的精神压力，给社会亦带来一定影响及负担。我院对50例中、重度HIE患儿采用传统综合治疗加早期干预进行续惯治疗，使HIE患儿的存活率有了显著提高，后遗症的发生率及其严重程度也有明显降低。通过对本组病例治疗结果的总结及相关数据的统计学处理，结果满意：①本方法近期疗效明显，可显著提高HIE患儿的存活率，提示对HIE患儿应早期积极治疗。②NBNA评分法敏感性、特异性强，对早期发现脑损伤高危儿及预测预后有很大的指导意义，明显降低了后遗症发生率，可显著降低致残率及其严重程度。③提示对HIE患儿应早期诊断、早期干预，改善患儿智力状况，挖掘智能潜力。④定期进行智力测査，对家属进行指导，开展教育训练和功能锻炼，不要轻易对患儿丧失信心，放弃治疗。
导致不良预后的一些因素有：①重度HIE；②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；③频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗1周后症状仍未消失者。④治疗2周后脑电图仍有中度以上改变。⑤脑B超和脑CT有Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。
参考文献
1 江克文,周雪娟,陈彤,等.中国儿童保健杂志,2000,8(1):11-138.
2 孙淑英,鲍秀兰,沈宝珠,等.中国儿童保健杂志,1999,7(4):238-2401.
3 周丛乐.中国儿童保健杂志,2001,9(3):186-187.
4 童梅玲,陈荣华,等.中国儿童保健杂志,2002,5(10):289-291.
5 梁继华,等.卫生部科学研究基金项目,编号96-1-363.
关键词: 缺氧缺血 脑病 早期干预
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能损害，尤其是中、重度患儿又未经系统治疗者病残率几乎为100%。
随着新生儿医学在我国的发展，基层医院新生儿重症监护病房的建立、抢救技术的提高以及新生儿缺氧缺血性脑病诊断与治疗方案的制定实施，近年来中、重度HIE患儿的成活率显著提高。但是中、重度HIE影响患儿的神经精神发育，存活儿会留有不同程度的脑性瘫痪、癫痫、智力低下、行为与情绪障碍、视听功能障碍等后遗症，造成终身残疾，给家庭带来沉重地经济负担及巨大的精神压力［1］。如何有效改善HIE患儿的预后，降低致残率，仍是围产医学领域研究和关注的焦点［2］。
因此切实有效地做好HIE患儿的康复工作，提高其生存、生活质量及康复水平，成为新生儿工作的重点研究课题。我院自2004年1月～2006年8月对住院治疗的中、重度HIE患儿50例采用传统综合治疗加早期干预并随访至2岁，其结果经统计学处理有显著差异，现总结如下。
资料与方法
一般资料：50例患儿均来自我院2004年1月～2006年8月住院、临床诊断的中、重度HIE病例，全部病例均附合1996年10月杭州会议修订的HIE的临床标准及分度依据，并经头颅CT确诊。50例患儿全部完成了2年跟踪随访。全部病例以随机抽签方式分为2组，干预组26例，男17例，女9例；对照组24例，男16例，女8例。两组一般临床资料比较差异均无显著性，且除外先天及遗传代谢疾病。两组家庭背景状况及父母知识层次相仿。
对照组给予保持呼吸道通畅、间断低流量给氧、纠正酸碱平衡紊乱、维持全身良好的血液灌注、维持正常血糖、有效控制惊厥和颅内高压等传统综合治疗。治疗组除上述治疗外，在生命体征平稳、颅内出血控制后给予脑活素（5ml/次，1次/日），胞二磷胆碱（125mg/次，1次/日），每疗程7天，连用5个疗程，间歇期休息7～14天，并配合早期干预，指导家属坚持不懈的强化教育和功能锻练。早期干预的内容包括视、听、触觉刺激及前庭功能训练等，并延续到新生儿期后以家庭式干预进行感知、视听、语言、记忆和动作训练。对照组则仅给予综合治疗及一般育儿指导。并在新生儿期第7天、14天、28天用中国新生儿20项行为神经评分（NBNA）法（鲍秀兰教授，北京儿研所，1984）进行测评，NBNA评定≥35分为正常，＜35分为异常。
智力发育测评采用首都儿研所标化的“0～4岁小儿神经精神发育量表”监测3、6、12、18、24月龄的发育商（DQ）。DQ≥85为正常，70～84为边缘状态，＜70为异常。干预治疗参照鲍秀兰主编的《新生儿行为和0～3岁教育大纲》制定早期干预措施，住院期间由医务人员具体实施，出院后医务人员定期指导家属在家中实施干预。干预前对家属进行培训，并发给干预学习资料。1～2个月每15～20天；3～6个月每1月；6～24个月每3～6个月指导1次；了解小儿发育情况，指导和教会下一间期干预计划和内容。于3、6、12、18、24月龄随访，内容包括：喂养史、疾病史、体格发育、神经系统检查、智力发育测定。
结 果
两组NBNA评分及临床资料比较见表1，两组有可比性。两组智能发育评估结果见表2。两组预后比较见表3。
表1显示，对照组在测评中发现有3例患儿14～15天NBNA分值35分，但27～28天复测时分值未提反而下降至＜35分，后期随访中2例遗留癫痫，1例轻微脑功能障碍。
由表2儿心量表检测结果表明，干预组在3、6、12、18、24个月龄时DQ明显高于对照组，P＜0.05及＜0.01。
由表3可见治疗组优于对照组，预后正常率分别为96.2%和75%，P＜0.05，有显著性差异将完成全程随访的50例HIE患儿中接受早期干预的26例与对照组24例的监测结果进行对比分析后，得出干预组预后正常率96.2%，较对照组75%有显著差异（X2=4.64，P＜0.05），发育商（DQ）明显高于对照组（t=2.051、3.060、3.281、3.990、2.987，P＜0.05、0.01、0.01、0.01、0.01）。表明早期干预能有效改善HIE患儿的预后，降低其后遗症的发生率。
讨 论
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。
临床表现：①多为足月，适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。
②意识障碍是本病的重要临床表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。
③脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。
④惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。
⑤肌张力增加、减弱或松软，可出现癫痫。
⑥原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。
临床诊断依据：①具有明显的围产期窒息史。见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。
②病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。
根据病情不同分轻、中、重三度：①轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。
②中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。
③重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。
目前，在基层医疗单位，对HIE患儿的康复存在两种问题。其一，采用传统常规药物。但国外通过对传统常规药物治疗进行了严格的研究，发现其对缺氧缺血性脑损伤及预后的改善并不理想。其二，只相信临床的治疗效果，将所有的注意力集中在“高压氧”等高科技设备的疗效上，不注重早期干预，或不能抓住早期干预的时机，不掌握早期干预的方法，使HIE患儿错过了恢复损伤的关键期，影响了HIE患儿的康复效果。由于我国HIE高发且损伤严重的问题多在贫困地区，当地群众的经济实力不能承受“高压氧”等昂贵设备的治疗费用，致使大部分患儿失去早期康复的机会。近年来国内外研究发现HIE发病与细胞凋亡有关，凋亡过程缓慢而且可逆，可以持续3周以上；未成熟脑的可塑性强，受损区周围的脑细胞可通过特异性生长、发育的方式，重建中枢神经系统功能区，代偿受损的脑细胞的功能。但脑损伤的可逆性、可塑性、重建功能区的神经生理基础均限于特定的发育早期，如果在其敏感期没有获得有效的干预，将使HIE患儿失去有效康复的机会［3］。
本方法将早期干预长期贯穿于日常生活中，以游戏的形式对儿童进行视觉功能、听觉功能、触觉功能以及前庭平衡功能的有效刺激，通过对儿童大脑的结构、生化功能的影响，使脑的各种功能相互促进，协调发展。使患儿获得正常的运动能力、认知能力、语言能力和社会生活能力。因此早期干预，对HIE患儿防治伤残，改善预后极为重要。
针对脑损伤造成后果的严重性，以及发育期脑的可塑性特点，国内外学者一致提倡为提高脑损伤儿的生命质量，应积极采取早期干预、早期治疗的有效措施。即在脑发育的关键期，脑胶质细胞增殖，大脑皮层和小脑皮层的移行亦在继续，实施早期干预，可使受损区周围的脑细胞通过轴突绕行投射，树突不寻常处分叉产生非常的神经突触等生长发育的方式，重建中枢神经系统功能区［4］。如果在敏感期没有进行有效的干预，则使脑损伤儿失去康复的机会［5］。
随着NICU的建立、抢救技术的提高，HIE患儿多能度过发病极期而存活，但如后续治疗不当，其后遗症的发生率亦很高，给家庭带来沉重的经济负担及巨大的精神压力，给社会亦带来一定影响及负担。我院对50例中、重度HIE患儿采用传统综合治疗加早期干预进行续惯治疗，使HIE患儿的存活率有了显著提高，后遗症的发生率及其严重程度也有明显降低。通过对本组病例治疗结果的总结及相关数据的统计学处理，结果满意：①本方法近期疗效明显，可显著提高HIE患儿的存活率，提示对HIE患儿应早期积极治疗。②NBNA评分法敏感性、特异性强，对早期发现脑损伤高危儿及预测预后有很大的指导意义，明显降低了后遗症发生率，可显著降低致残率及其严重程度。③提示对HIE患儿应早期诊断、早期干预，改善患儿智力状况，挖掘智能潜力。④定期进行智力测査，对家属进行指导，开展教育训练和功能锻炼，不要轻易对患儿丧失信心，放弃治疗。
导致不良预后的一些因素有：①重度HIE；②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；③频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗1周后症状仍未消失者。④治疗2周后脑电图仍有中度以上改变。⑤脑B超和脑CT有Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。
参考文献
1 江克文,周雪娟,陈彤,等.中国儿童保健杂志,2000,8(1):11-138.
2 孙淑英,鲍秀兰,沈宝珠,等.中国儿童保健杂志,1999,7(4):238-2401.
3 周丛乐.中国儿童保健杂志,2001,9(3):186-187.
4 童梅玲,陈荣华,等.中国儿童保健杂志,2002,5(10):289-291.
5 梁继华,等.卫生部科学研究基金项目,编号96-1-363.