股骨头无菌性坏死古籍研究-打开尘封的资源

来源 :中国健康月刊·理论版 | 被引量 : 0次 | 上传用户:junxiaohao
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   股骨头无菌性坏死是临床常见的疑难病之一,祖国医学典籍中虽无这一病名的直接记载,但根据其症状、体征和发病机制,从形态和病变机理上理解,似属于《灵枢·刺节真邪篇》“骨蚀”与《素问·痿论》中“骨痿”范畴;而从症状、体征上认识又与“痹症”相接近[1]。对本病的病因病机,各医家认识不尽相同,各有侧重。为股骨头坏死保留髋关节的中医药治疗提供一种好的方法,开辟一种新的思路,追根求源,进行古籍研究,现综述如下。
  1 髋骨痹或髋骨痛
   清代《医宗金鉴》曰∶“髋骨外向之凹,其形似臼,以纳髀骨之上端如杵者也,名曰机,又名髀枢……或因跌打损伤,以致枢机错努,青紫肿痛不能步履,或行欹侧艰难”。 髋骨痹或髋骨痛:《医宗金鉴·正骨心法要旨》又曰∶“胯骨、即髋骨也,又名髁骨。若素受风寒湿气,再遇跌打损伤,瘀血凝结,肿硬筋翻,足不能直行”。即与现代最常见的骨坏死——股骨头缺血坏死之病因及临床表现极其吻合。[2]
  2 痹症、历节风
   《诸病源候论》曰:“历节风候历节风之状,短气,自汗出,历节疼痛不可忍,屈伸不得是也。由饮酒腠理开,汗出当风所致也。亦有血气虚,受风邪而得之者。风历关节,与血气相搏交攻,故疼痛。血气虚,则汗也。风寒搏於筋,则不可屈伸,為历节风也。”《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”张仲景《金匮要略》中风历节篇,更明确指出:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致也。”绝大多数股骨头坏死患者都具有这种脉象。饮酒后腠理出泄或血气不足,风寒湿三邪侵袭是导致股骨头坏死形成的主要因素。藏氏[4]将股骨头坏死归属于祖国医学“痹证”或“历节风”范畴,根据中医辨证以张仲景“桂枝芍药知母汤”为基础加减治疗股骨头坏死42例,Ficat Ⅰ~Ⅱ期优良率86.1%,Ficat Ⅲ~Ⅳ期缓解率为60%,优良率为20%。
  3 骨痹
   “痹”乃闭也,骨痹即骨内气血闭塞不通。对“骨痹”的描述最早见于《素问·痹论篇》,指出:“风寒湿三气杂致,合而为痹也。……以冬遇此者为骨痹。……痹在骨则重。骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。”《内经·灵枢刺节真邪篇》:“虚邪之中人也,洒淅动形,起毫毛而发腠理,其入深;内搏于骨,则为骨痹。”以上从内外因素两个方面说明骨痹的发病原因和发病机制,并从脏腑气血生理角度论述了骨痹与脏腑生理功能密切相关。骨的生长有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。如《素问·阴阳应象大论》说:“肾生骨髓”;《素问·六节脏象大论》说:“肾其充在骨”。所以肾中精气充足,则髓满骨坚,否则肾中精气不足,骨髓空虚,则骨质脆弱,极易发生股骨头坏死及塌陷。《素问·脉要精微论》说:“骨者髓之府,今不能久立,行则振掉,正以骨将惫坏,并应如是也,肾脏失强”;又《素问·长刺节论》“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,故曰骨痹。”此处所指的临床特点显然与现代骨坏死的认识一致,说明古人对骨坏死早有描述,并提出肾损是骨坏死的根本原因,且发病率日益增多。
  4 瘀血、血瘀
   脏腑学说王清任学术思想的最重要贡献在于脏腑学说,其《医林改错》最大的“改错”就在于脏腑。其《自序》说:“余著《医林改错》一书,…因为元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。《诸病源侯论》指出“血之在身,随气而行,常无停积,若因坠落损伤即血行失度,随伤损之处,即停积,淤血形成”,“卒然致损,故血气隔绝,不能周荣”。故血行失度壅塞不通致瘀而疼痛,《圣济总录》曰:“血行之道,不得空通,瘀积不散,则为肿为痛,治宜除去恶瘀,便气血流通则可复完也。”《正体类要》谓:“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和,气血阻滞,脉络不通。”《寿世保元》说:“有瘀者,宜攻利之……惟宜先逐瘀血,通经络,和血止痛。”又如《疡医大全》说:“内治之法,宜活血化瘀为先,血不活则瘀不去,瘀不去则骨不接也”。由上述文献可以看出,由于气血阻滞,脉络不通,血循环严重障碍,肢体失去濡养,再生与修复能力减退,因而产生股骨头缺血坏死,这与现代股骨头坏死的病因:骨髓腔内压增高、严重血循环障碍是一致的,其治疗应首先活血化瘀,通络止痛。
  5 骨痿
   《素问·痿论》云:“肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减发为骨痿。……肾者,水藏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身发为骨痿。”指出骨痿的发病原因是阴津枯竭,肾不生精。“痿”即痿软无力,《素问·痿论》曰:“肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。骨痿者生于大热也,骨痿既发则足不任身。”故《内经》曰:“骨痿者生于大热也。”《脾胃论》曰:“脾病则下流于肾……则骨乏无力,是为骨痿,令人骨髓空虚,足不能履也。”股骨头坏死患者晚期常出现患肢无力,关节功能障碍,故表现为“骨痿”,病理所见股骨头内骨坏死部分吸收,骨小梁变细塌陷,也是骨痿无力生长的表现。
   火热劫血,伤气凝血,引起髋骨痹的湿热之邪有外感和内生两种。有内感受时令和饮食而得,或者应用大量热性药物(如肾上腺皮质激素、酒精等),亦或阴血不足而致,即“阳性则热”,也有寒邪、湿邪久郁化热,即“重寒则热”。所以火热躁邪,在不同程度上伤阴劫血,导致筋脉、骨肉失养而枯萎。《素问·痿论》指出“……肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”寒气伤人必伤气,凝血而痛,久凝化热;应用肾上腺皮质激素使肾气愈热,两者皆可使血热互搏而成淤痹(此即现代所指脂肪代谢紊乱)。故《素问·皮部论》说:“邪中之,则腠理开,开则入客于经脉,留而不去,传入于经;……共留于筋骨之间,寒多则筋挛骨痛,热多则筋弛骨消。”
  6 骨疽,阴疽
   现代医学滥用激素导致人体阳气过度消耗,阴寒内结,出现股骨头坏死等病症,也属于阴疽的范畴。属于难治之症,非得温通阳气、以毒攻毒不可。只是大量使用附子、砒霜、木鳖子、马钱子、全蝎、蜈蚣等毒药,非艺高胆大之人,多不敢用。敢用的医生,又得不到相应的保障,所以中医的疗法也渐渐湮没。李氏[4]认为,本病为缺血性无菌性坏死,多为阴证“骨疽”。法当温阳化湿、活血通络,以阳和汤(全当归25g,川芎9g,桃仁6g,干姜2g,炙甘草2g)主之,用生骨散2号(熟地、肉桂、白芥子、鹿角胶、黄花、当归、肉苁蓉、独活等)正是本意。另外“骨疽”也应祛腐生肌,给邪以出路,髓芯减压术正好符合这一原则,相当于切开引流,通过钻孔,可将股骨头内坏死液化物引流于骨外皮下吸收,血管则可沿骨隧道长入骨内,有利于股骨头血运的改善。李氏的临床治疗结果表明,应用中药或配合有限手术可治疗股骨头缺血性坏死,控制骨坏死的进程,增加股骨头的血运,促进骨细胞再生修复。
  7 骨蚀
   根据股骨头坏死的发病特点及临床表现,本病大抵属于祖国医学“骨蚀”范畴。“骨蚀病”最早见于两千多年前的《黄帝内经》。在《灵枢·刺节真邪篇第七十五》云“虚邪之人于身也深,寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热,则骨痛肉枯,热胜其寒,则烂肉腐肌为脓,内伤骨为骨蚀”。骨蚀是指骨被侵蚀之意,这里“骨蚀”分为寒热两类,显然属热者符合骨关节化脓性感染,而属寒者与现代医学骨缺血性坏死较为吻合。中医认为肾主骨生髓,主藏精,肾精旺盛,则髓满肾坚。若先天禀赋不足或肾衰精少,骨失所养,髓枯骨痿,则是造成股骨头坏死的重要原因。其二、跌打、闪挫、骨折等,骤失常度,伤及髋部,气滞血瘀,脉络瘀阻,骨失所养发为“骨蚀”。其三、平素嗜酒,过食肥腻长期服用激素导致脏腑功能失调,内积宿疾而致湿热蕴结,脉络堵塞,骨失所养发为“骨蚀”。后代医家对“骨蚀”的专门论述较少,其辨证施治的主要内容散见于“骨痿”、“骨痹”等章节。
   祖国医学虽无股骨头无菌性坏死这一病名的直接记载,但根据其症状、体征和发病机制,袁浩等[5]将其归属于《灵枢·刺节真邪篇》中的“骨蚀”与《素问·痿论篇》中的“骨痿”;刘伯龄等[4]认为病性“髋骨痹”;燕春茂等[7]将其归性于“骨蚀”与“瘀血”范畴;诸福度等[8]将其归属于“骨痿”等。邓沂等[9]则认为“骨痹”、“骨痿”、“骨蚀”是股骨头坏死的不同发展阶段,不同病理改变,不同证候表现的相应病名,即早期以瘀血、气血闭阻为基本病机,称之为“髋骨痹”、“骨痹”;晚期有股骨头塌陷缺损,称之为“骨蚀”;而早期与晚期之间有髓减骨枯,骨筋痿软,则称之为“骨痿”。唐代孙思邈《备急千金要方》描述了骨痹的晚期症状:“久不治者,令人骨节磋跌。”至明清医家则强调骨痹与湿热有关,认为骨痹久治不愈,风寒湿则化为痰热,致骨枯而髓弱。刘少军[10]依据《灵枢·刺节真邪篇》所描述“骨蚀”的病机与“化脓髋”、“髋关节结核”相似,《素问·痿论篇》所述“骨痿”的症状又与“小儿麻痹症”等病相似,认为将本病归属为“骨痹”、 “骨痿”未免牵强,易引起误解,主张采纳现代医学关于“股骨头坏死”的概念及已有的认(共)识,倾向将本病命名为“股骨头坏死”。我们认为邓氏等的主张较符合临床实际,更具有中医药特色,而刘氏的主张与现代科技接轨,更有利于学术交流。打开尘封的古籍资源,给人以启迪,吸其精华,从多层次、多角度、多方位提高古籍对股骨头坏死病名的认识,意在为中医药治疗股骨头坏死保留髋关节治疗提供一种好的方法[11]。
  
  
  
  参考文献
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  [3]藏新开,藏红亚。桂枝芍药知母汤加味治疗股骨头坏死。现代中西医结合杂志。2002;11(17):1695~1696
  [4]李长信。股骨头坏死中西医结合证治。中国中西医结合杂志,1994,1(1):22
  [5]袁浩、李小波。全国股骨头无菌性坏死学术研讨会论文汇编。北京:1992,11.
  [6]劉伯龄,赵文海。股骨头缺血性坏死的辨证施治,中国骨伤,1991,4(1):1.
  [7]燕春茂、马定千、高书元等。自拟“复骨汤”治疗股骨头缺血性坏死疗效观察。中医正骨,1995,7(6):12.
  [8]诸福度、崔明、吴才康等。股骨头缺血性坏死的中医药治疗,中国骨伤,1994,7(6):46.
  [9]邓沂,张晓刚,任远,等。中医对股骨头坏死的认识。甘肃中医学院报,1988,15(4):54~56
  [10]刘少军,袁浩。股骨头坏死的中医临床思路与方法探讨。中国医药学报,2002,17(1):44~47
  [11]张连记,陈劼.中医药治疗股骨头缺血性坏死的作用机理研究进展[J], 中国中医骨伤科杂志 2010,18(7):70-72
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