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摘 要 目的：主要研究新鲜羊膜移植在羟基磷灰石义眼台（HA）眶内植入术中应用。方法：选取需眼球摘除或眼内容物剜除的患者20例（21眼），在HA义眼台Ⅰ期眶内植入术同时，利用新鲜羊膜移植行结膜加固术。结果：随访6～12个月，无1例发生义眼台暴露和结膜囊狭窄。结论：在HA义眼台Ⅰ期眶内植入术同时，利用新鲜羊膜移植行结膜加固术，是防止义眼台暴露的良好方法。
关键词 羟基磷灰石 义眼台植入术 羊膜移植
因严重眼外伤、恶性肿瘤、先天性发育异常等导致眼球萎缩或角巩膜葡萄肿、绝对期青光眼、眼内炎需行眼球摘除或眼内容物剜除以解除痛苦。手术后，如果肌锥内未植入眶内植入物，佩带义眼台后就会出现畸形，形成“无眼球眼眶综合征”［1］。羟基磷灰石（HA）是目前眶内植入的理想材料。2006年10月～2010年11月收治20例（21眼）患者在羟基磷灰石人工义眼台Ⅰ期植入术中利用新鲜羊膜移植行结膜加固术手术，手术后观察，双眼对称，义眼台活动好，无1例发生义眼台暴露和结膜囊狭窄，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者20例（21眼），男15例，女5例，年龄13～64岁。眼内容剜除11例，眼球摘除10例。病因：眼球破裂1例，绝对期青光眼1例，角膜葡萄肿（角膜溃疡穿孔）5例，眼球萎缩10例、眼内炎2例。21例均为Ⅰ期植入，其中自体巩膜包裹义眼台植入术13例，异体巩膜包裹义眼台植入术8例，均行新鲜羊膜移植行结膜加固，直径18、20、22mm，孔径为300μm、500μm。
羊膜制备：羊膜来自剖腹产新鲜胎盘，产前母体进行血清学检查，排除含有人免疫缺陷性病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及梅毒，取材在无菌操作下进行，用生理盐水冲洗胎盘表面，在 4000U/ml庆大霉素BSS液中浸泡5～10分钟，分离羊膜，将其上皮面朝上铺在滤纸上，将黏有羊膜的滤纸修剪成4cm×4cm大小备用。
手术方法：①眼球摘除联合HA眶内植入术：2%利多卡因4.5ml球后麻醉和结膜下麻醉。沿角膜缘360°剪开球结膜和筋膜囊，分离4条直肌，预置缝线后断4条直肌肌腱，剪断视神经及上、下斜肌、球周组织，取出眼球，压迫止血，取甘油保存的异体巩膜复水15分钟，再用妥布霉素生理盐水溶液浸泡10分钟，然后从异体巩膜角膜端向赤道部剪开，取适宜大小的HA球，将其置入巩膜壳内，在巩膜壳相应四直肌止端处做4个长方形小窗，将异体巩膜包裹的植入物放入肌锥腔内，再将4条直肌缝合于异体巩膜窗的前缘。6-0可吸收线内翻褥式缝合筋膜层，剪取大于球结膜面的羊膜，将上皮面朝上覆盖于筋膜层，四周用6-0微乔线缝合固定，间断缝合球结膜。结膜囊填塞凡士林油纱条加压包扎术眼。②眼内容剜出联合HA眶内植入术：2%利多卡因4.5ml球后麻醉和结膜下麻醉。沿角膜缘360°剪开球结膜，自结膜下分离暴露前部巩膜，剪除角膜，祛除眼内容，清除色素膜；自颞上象限至鼻下象限斜形剪开全层巩膜，使之成为两个游离巩膜瓣（各有两个直肌附着）；断视神经，压迫止血；5%碘酊烧灼巩膜内壁，生理盐水冲洗；肌锥内植入适宜大小的HA球，异体巩膜覆盖于义眼台前表面，6-0聚乙烯缝线将两半巩膜对合间断缝合，使其成为一个闭和的巩膜壳；同（一）缝合筋膜层、羊膜、球结膜。
术后处理：全身用抗生素和糖皮质激素，术后3天换药取出凡士林纱条，复方硫酸新霉素地塞米松滴眼液与重组牛碱性成纤维生长因子滴眼液点眼，2周后拆除结膜缝线，4周后安装义眼。
术后观察项目：观察术后患者眼部不适症状，结膜创口愈合，羊膜有无脱落，溶解等情况。术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月，随诊观察记录义眼台有无暴露及有无感染。
结 果
本组20例患者21眼中，疗效较好者19例，疗效一般2例。球结膜愈合良好18例（90%），义眼台无明显暴露19例（95%），结膜囊形成良好19例（95%）。
疗效判定标准：术后将随访6～12个月，术后疗效分3级：疗效较好是指义眼台水平活动度>8mm，结膜囊深浅正常，义眼配戴顺利、稳定不随意滑脱，眼窝凹陷得到矫正。疗效较差是指义眼台水平活动度<4mm，残留上眶缘凹陷，结膜囊较小，不能配戴义眼［2］。
术后眼部症状和体征：术后3天内患者主诉有不同程度术眼疼痛、肿胀感及异物感等刺激症状，3～5天后逐步缓解，眼睑肿胀和结膜水肿5天后逐渐减轻，术后7天羊膜表面基本上皮化，刺激症状消失，3周左右羊膜贴附好，羊膜开始溶解，邻近球结膜充血水肿。术后1～2个月，羊膜溶解吸收，术眼术区结膜充血消失，外观恢复正常。
结膜愈合情况：随访6～12个月，21例结膜愈合良好，结膜囊形成良好，无眼球运动受限，上睑穹隆部无狭窄。
并发症：21例随访无1例出现义眼台暴露或感染，无眼窝凹陷，无明显突眼，无上睑下垂，义眼与健眼基本同步运动。
讨 论
HA是一种不吸收的生物活性陶瓷，其表面结构、摩擦系数、比重、导热性与绝对强度诸方面也与人的骨质十分接近。国产HA目前多为化学原料合成或经生物提纯制成、可制成内联多孔结构，板块状、颗粒状及球状，该材料具有：①高度的生物相容性，无毒性、无抗原性；②可作为血管、骨生长支架促进新骨沉积，有一定骨引导力；③其多孔性使其植入组织后，纤维结缔组织可充满这种多孔材料的间隙而将其固定，能与宿主形成稳定、坚固的直接骨性结合；④植入组织后无炎症及异物反应；⑤常规消毒不改变其理化特性。基于以上特性，自1989年HA作为眶内植入物进入临床，因其较高的成功率和较少的并发症而被广泛应用。HA作为填充物有很好的组织相容性，它的多孔结构为纤维血管等软组织的生长提供了支架，在植入眼眶2周后就有纤维血管长入，6～8周可以完全血管化，一般6个月左右就可与眶内软组织形成一个有纤维血管组织内联的整体，从而大大减少了义眼台的排斥及感染的危险，提高了的成功率。传统HA义眼台植入术常见的并发症包括结膜创口菲薄、糜烂、结膜及眼球筋膜囊裂开致义眼台暴露、移位、上睑下垂、结膜囊狭窄及炎症反应等，其中义眼座暴露最为常见［3～5］，义眼台暴露出结膜外，甚至脱出眶外，导致手术失败。虽以往用自体或异体巩膜、真皮皮瓣包盖义眼台，能提高手术成功率，但外伤、疾病、肿瘤等诸多因素可导致自体巩膜破坏，术中无法采用，而异体巩膜来源困难对巩膜处理要求高，从而限制了巩膜在临床中的应用，自体真皮皮瓣需在患者腹部或臀部做真皮下血管网皮瓣给患者带来新的创伤及疼痛遭到患者的拒绝。人羊膜作为一种生物学材料，具有以下特性：①羊膜易于取材制备，可在低温下长期保存；②羊膜具有轻度非特异性抗病毒及抗细菌作用，通过羊膜移植，可有效抑制局部炎症反应，避免义眼台脱出发生；③人羊膜不含有HLA-A，B，或DR抗原，因此移植后几乎不发生免疫排斥反应；④人羊膜具有较强的抗粘连性可减轻睑球黏连与结膜囊缩窄；⑤羊膜移植手术对眼部创伤小，可重复进行［6］。故在HA义眼台Ⅰ期眶内植入术同时，利用新鲜羊膜移植行结膜加固术，移植片术后1～2个月自行溶解，吸收，为新生结膜组织覆盖，可促进结膜上皮增生，抑制血管形成和纤维组织增生，有效减少瘢痕的形成、结膜囊狭窄，避免结膜及眼球筋膜囊裂开致义眼台暴露、排出等并发症的发生。
手术中的细节处理将直接影响手术效果：羊膜覆盖处均以眼片支撑，保持结膜囊皱折处植片的紧密贴附，防止植片的皱缩、脱落、植片下积液。而且植片要足够大，以防新生的增生组织从植片的周围长入，植片一定要紧密缝合；术后应给予足够的抗炎治疗；移植成功的前提是有一定正常的结膜存在（羊膜作为一种生物膜，仅提供上皮细胞微环境，并不提供上皮细胞，故单纯羊膜移植必须有残存的正常上皮与植入的羊膜相连，且移植区不能缺血）；选择合适大小的义眼台植入，确保义眼台植入肌锥腔隙内，若植入不够深没到肌圆锥内，使义眼台浮在前面；术后加压包扎时间足够；不能过早配戴义眼；眼科医师不仅注重手术技术提高，确保手术操作轻柔，减少组织损伤，还应重视术后处理，以保证手术质量。常见辅助治疗措施有抗炎、胶原酶抑制剂、促进眼表上皮修复、抗排斥药物的应用。
本文结果提示在羟基磷灰石义眼台Ⅰ期眶内植入术同时，利用新鲜羊膜移植行结膜加固术，是防止义眼台暴露的良好方法、是结膜囊重建安全有效的治疗手段［7］，术后外观令人满意，而且羊膜来源方便、快捷、使用安全，无不良反应，疗效确切，尤其适应于无眼库的基层医院眼球摘除后Ⅰ期HA义眼座植入术，值得推广。
参考文献
1 徐乃江.在推广羟基磷灰石活动眼座植入数的同时要严格掌握手术的适应症［J］.中华眼科杂志,2004,40（12）:793-794.
2 翟文娟,陈凤菊.结膜囊狭窄98例治疗体会.中国实用眼科杂志,2008,6:602.
3 周和政,王柏川,梅军,徐东强.羟基磷灰石义眼座植入术后球结膜裂开的因素.国际眼科杂志,2002,2（1）:31-33.
4 徐乃江.在推广羟基磷灰石活动义眼座植入术的同时要严格掌握手术适应症.中华眼科杂志,2004,40（12）:793-794.
5 何旭英,曾庆广,黄发明,赵俊峰.羟基磷灰石义眼座植入术后暴露的临床分析.国际眼科杂志,2002,2（1）:84-85.
6 徐锦堂,孙秉基,方海洲,主编.眼表疾病的基础理论与临床.天津科学技术出版社,2002:538.
7 生物羊膜移植对结膜肿瘤切除后结膜囊重建的疗效评估.中国实用眼科杂志,2008,26（11）:1222-1223.
关键词 羟基磷灰石 义眼台植入术 羊膜移植
因严重眼外伤、恶性肿瘤、先天性发育异常等导致眼球萎缩或角巩膜葡萄肿、绝对期青光眼、眼内炎需行眼球摘除或眼内容物剜除以解除痛苦。手术后，如果肌锥内未植入眶内植入物，佩带义眼台后就会出现畸形，形成“无眼球眼眶综合征”［1］。羟基磷灰石（HA）是目前眶内植入的理想材料。2006年10月～2010年11月收治20例（21眼）患者在羟基磷灰石人工义眼台Ⅰ期植入术中利用新鲜羊膜移植行结膜加固术手术，手术后观察，双眼对称，义眼台活动好，无1例发生义眼台暴露和结膜囊狭窄，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者20例（21眼），男15例，女5例，年龄13～64岁。眼内容剜除11例，眼球摘除10例。病因：眼球破裂1例，绝对期青光眼1例，角膜葡萄肿（角膜溃疡穿孔）5例，眼球萎缩10例、眼内炎2例。21例均为Ⅰ期植入，其中自体巩膜包裹义眼台植入术13例，异体巩膜包裹义眼台植入术8例，均行新鲜羊膜移植行结膜加固，直径18、20、22mm，孔径为300μm、500μm。
羊膜制备：羊膜来自剖腹产新鲜胎盘，产前母体进行血清学检查，排除含有人免疫缺陷性病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及梅毒，取材在无菌操作下进行，用生理盐水冲洗胎盘表面，在 4000U/ml庆大霉素BSS液中浸泡5～10分钟，分离羊膜，将其上皮面朝上铺在滤纸上，将黏有羊膜的滤纸修剪成4cm×4cm大小备用。
手术方法：①眼球摘除联合HA眶内植入术：2%利多卡因4.5ml球后麻醉和结膜下麻醉。沿角膜缘360°剪开球结膜和筋膜囊，分离4条直肌，预置缝线后断4条直肌肌腱，剪断视神经及上、下斜肌、球周组织，取出眼球，压迫止血，取甘油保存的异体巩膜复水15分钟，再用妥布霉素生理盐水溶液浸泡10分钟，然后从异体巩膜角膜端向赤道部剪开，取适宜大小的HA球，将其置入巩膜壳内，在巩膜壳相应四直肌止端处做4个长方形小窗，将异体巩膜包裹的植入物放入肌锥腔内，再将4条直肌缝合于异体巩膜窗的前缘。6-0可吸收线内翻褥式缝合筋膜层，剪取大于球结膜面的羊膜，将上皮面朝上覆盖于筋膜层，四周用6-0微乔线缝合固定，间断缝合球结膜。结膜囊填塞凡士林油纱条加压包扎术眼。②眼内容剜出联合HA眶内植入术：2%利多卡因4.5ml球后麻醉和结膜下麻醉。沿角膜缘360°剪开球结膜，自结膜下分离暴露前部巩膜，剪除角膜，祛除眼内容，清除色素膜；自颞上象限至鼻下象限斜形剪开全层巩膜，使之成为两个游离巩膜瓣（各有两个直肌附着）；断视神经，压迫止血；5%碘酊烧灼巩膜内壁，生理盐水冲洗；肌锥内植入适宜大小的HA球，异体巩膜覆盖于义眼台前表面，6-0聚乙烯缝线将两半巩膜对合间断缝合，使其成为一个闭和的巩膜壳；同（一）缝合筋膜层、羊膜、球结膜。
术后处理：全身用抗生素和糖皮质激素，术后3天换药取出凡士林纱条，复方硫酸新霉素地塞米松滴眼液与重组牛碱性成纤维生长因子滴眼液点眼，2周后拆除结膜缝线，4周后安装义眼。
术后观察项目：观察术后患者眼部不适症状，结膜创口愈合，羊膜有无脱落，溶解等情况。术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月，随诊观察记录义眼台有无暴露及有无感染。
结 果
本组20例患者21眼中，疗效较好者19例，疗效一般2例。球结膜愈合良好18例（90%），义眼台无明显暴露19例（95%），结膜囊形成良好19例（95%）。
疗效判定标准：术后将随访6～12个月，术后疗效分3级：疗效较好是指义眼台水平活动度>8mm，结膜囊深浅正常，义眼配戴顺利、稳定不随意滑脱，眼窝凹陷得到矫正。疗效较差是指义眼台水平活动度<4mm，残留上眶缘凹陷，结膜囊较小，不能配戴义眼［2］。
术后眼部症状和体征：术后3天内患者主诉有不同程度术眼疼痛、肿胀感及异物感等刺激症状，3～5天后逐步缓解，眼睑肿胀和结膜水肿5天后逐渐减轻，术后7天羊膜表面基本上皮化，刺激症状消失，3周左右羊膜贴附好，羊膜开始溶解，邻近球结膜充血水肿。术后1～2个月，羊膜溶解吸收，术眼术区结膜充血消失，外观恢复正常。
结膜愈合情况：随访6～12个月，21例结膜愈合良好，结膜囊形成良好，无眼球运动受限，上睑穹隆部无狭窄。
并发症：21例随访无1例出现义眼台暴露或感染，无眼窝凹陷，无明显突眼，无上睑下垂，义眼与健眼基本同步运动。
讨 论
HA是一种不吸收的生物活性陶瓷，其表面结构、摩擦系数、比重、导热性与绝对强度诸方面也与人的骨质十分接近。国产HA目前多为化学原料合成或经生物提纯制成、可制成内联多孔结构，板块状、颗粒状及球状，该材料具有：①高度的生物相容性，无毒性、无抗原性；②可作为血管、骨生长支架促进新骨沉积，有一定骨引导力；③其多孔性使其植入组织后，纤维结缔组织可充满这种多孔材料的间隙而将其固定，能与宿主形成稳定、坚固的直接骨性结合；④植入组织后无炎症及异物反应；⑤常规消毒不改变其理化特性。基于以上特性，自1989年HA作为眶内植入物进入临床，因其较高的成功率和较少的并发症而被广泛应用。HA作为填充物有很好的组织相容性，它的多孔结构为纤维血管等软组织的生长提供了支架，在植入眼眶2周后就有纤维血管长入，6～8周可以完全血管化，一般6个月左右就可与眶内软组织形成一个有纤维血管组织内联的整体，从而大大减少了义眼台的排斥及感染的危险，提高了的成功率。传统HA义眼台植入术常见的并发症包括结膜创口菲薄、糜烂、结膜及眼球筋膜囊裂开致义眼台暴露、移位、上睑下垂、结膜囊狭窄及炎症反应等，其中义眼座暴露最为常见［3～5］，义眼台暴露出结膜外，甚至脱出眶外，导致手术失败。虽以往用自体或异体巩膜、真皮皮瓣包盖义眼台，能提高手术成功率，但外伤、疾病、肿瘤等诸多因素可导致自体巩膜破坏，术中无法采用，而异体巩膜来源困难对巩膜处理要求高，从而限制了巩膜在临床中的应用，自体真皮皮瓣需在患者腹部或臀部做真皮下血管网皮瓣给患者带来新的创伤及疼痛遭到患者的拒绝。人羊膜作为一种生物学材料，具有以下特性：①羊膜易于取材制备，可在低温下长期保存；②羊膜具有轻度非特异性抗病毒及抗细菌作用，通过羊膜移植，可有效抑制局部炎症反应，避免义眼台脱出发生；③人羊膜不含有HLA-A，B，或DR抗原，因此移植后几乎不发生免疫排斥反应；④人羊膜具有较强的抗粘连性可减轻睑球黏连与结膜囊缩窄；⑤羊膜移植手术对眼部创伤小，可重复进行［6］。故在HA义眼台Ⅰ期眶内植入术同时，利用新鲜羊膜移植行结膜加固术，移植片术后1～2个月自行溶解，吸收，为新生结膜组织覆盖，可促进结膜上皮增生，抑制血管形成和纤维组织增生，有效减少瘢痕的形成、结膜囊狭窄，避免结膜及眼球筋膜囊裂开致义眼台暴露、排出等并发症的发生。
手术中的细节处理将直接影响手术效果：羊膜覆盖处均以眼片支撑，保持结膜囊皱折处植片的紧密贴附，防止植片的皱缩、脱落、植片下积液。而且植片要足够大，以防新生的增生组织从植片的周围长入，植片一定要紧密缝合；术后应给予足够的抗炎治疗；移植成功的前提是有一定正常的结膜存在（羊膜作为一种生物膜，仅提供上皮细胞微环境，并不提供上皮细胞，故单纯羊膜移植必须有残存的正常上皮与植入的羊膜相连，且移植区不能缺血）；选择合适大小的义眼台植入，确保义眼台植入肌锥腔隙内，若植入不够深没到肌圆锥内，使义眼台浮在前面；术后加压包扎时间足够；不能过早配戴义眼；眼科医师不仅注重手术技术提高，确保手术操作轻柔，减少组织损伤，还应重视术后处理，以保证手术质量。常见辅助治疗措施有抗炎、胶原酶抑制剂、促进眼表上皮修复、抗排斥药物的应用。
本文结果提示在羟基磷灰石义眼台Ⅰ期眶内植入术同时，利用新鲜羊膜移植行结膜加固术，是防止义眼台暴露的良好方法、是结膜囊重建安全有效的治疗手段［7］，术后外观令人满意，而且羊膜来源方便、快捷、使用安全，无不良反应，疗效确切，尤其适应于无眼库的基层医院眼球摘除后Ⅰ期HA义眼座植入术，值得推广。
参考文献
1 徐乃江.在推广羟基磷灰石活动眼座植入数的同时要严格掌握手术的适应症［J］.中华眼科杂志,2004,40（12）:793-794.
2 翟文娟,陈凤菊.结膜囊狭窄98例治疗体会.中国实用眼科杂志,2008,6:602.
3 周和政,王柏川,梅军,徐东强.羟基磷灰石义眼座植入术后球结膜裂开的因素.国际眼科杂志,2002,2（1）:31-33.
4 徐乃江.在推广羟基磷灰石活动义眼座植入术的同时要严格掌握手术适应症.中华眼科杂志,2004,40（12）:793-794.
5 何旭英,曾庆广,黄发明,赵俊峰.羟基磷灰石义眼座植入术后暴露的临床分析.国际眼科杂志,2002,2（1）:84-85.
6 徐锦堂,孙秉基,方海洲,主编.眼表疾病的基础理论与临床.天津科学技术出版社,2002:538.
7 生物羊膜移植对结膜肿瘤切除后结膜囊重建的疗效评估.中国实用眼科杂志,2008,26（11）:1222-1223.