论文部分内容阅读
【摘要】 目的：通过临床治疗效果来分析髌上入路与髌下入路髓内针治疗胫骨骨折的差异，为选择合适方式髓内针治疗胫骨骨折提供依据。方法：回顾性分析2012年1月-2016年12月于本院因胫骨骨折行髓内针手术治疗的患者60例，按进针入路的不同分为髌上入路组（n=32）和髌下入路组（n=28）。對比两种不同入路方式术中辐射量、术中失血量、手术时间，术后骨折愈合时间、骨折愈合率、膝关节疼痛率、术后10个月膝关节HSS评分方面的差异。结果：60例患者术后均获得10～18个月（平均14个月）随访。两组术中辐射量、术中失血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;髌上入路组手术时间短于髌下入路组（P<0.05）。两组术后骨折愈合时间、骨折愈合率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;髌上入路组膝关节疼痛率低于髌下入路组，术后10个月膝关节HSS评分高于髌下入路组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：髌上入路髓内针治疗胫骨骨折较髌下入路，具有手术时间短、术后膝关节疼痛发生率低、术后膝关节HSS评分高的优点，值得在临床中推广。
【关键词】 髌上入路 髌下入路 胫骨骨折 髓内针 膝关节
[Abstract] Objective： To analyze the difference between suprapatellar and infrapatellar intramedullary nails in the treatment of tibial fractures， and to provide the basis for selecting appropriate intramedullary nails for the treatment of tibial fractures. Method： A retrospective analysis was made on 60 patients with tibial fracture treated by intramedullary nailing from January 2012 to December 2016. They were divided into suprapatellar approach group （32 cases） and infrapatellar approach group （28 cases） according to the different approaches. Two different approaches were compared in terms of intraoperative radiation， intraoperative blood loss， operation time， fracture healing time， knee pain rate and HSS score of knee joint 10 months after operation. Result： 60 patients were followed up for 10 to 18 months （average 14 months）. There were no significant differences in intraoperative radiation dose and intraoperative blood loss of two groups （P>0.05）. The operation time of the suprapatellar approach group was shorter that of the infrapatellar approach group （P<0.05）. There were no significant differences in fracture healing time and fracture healing rate between two groups （P>0.05）. The pain rate of knee joint in the suprapatellar approach group was lower than that in the infrapatellar approach group， the HSS score of knee joint in 10 months after operation was higher than that in the infrapatellar approach group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the infrapatellar approach， the suprapatellar approach has the advantages of shorter operation time， lower incidence of knee pain and higher HSS score of knee joint， it is worth of popularizing in clinic.
[Key words] Suprapatellar approach Infrapatellar approach Tibial fracture Intramedullary nail Knee joint
First-author’s address： Shenyang Orthopaedic Hospital， Shenyang 110044， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.035 胫骨骨折是一种常见的长骨干骨折，多是由中高能暴力外伤所致，严重危害患者的身体健康[1]，其中多数不稳定性胫骨骨折需要通过手术的方式来治疗恢复骨的完整及功能性。手术的方式包括钢板、髓内针、外固定架等，有研究显示，对于复杂的胫骨骨折可以采用双侧钢板治疗[2]，效果显著，如果骨折情况允许，接近80%的骨科医生更倾向选择髓内针治疗胫骨骨折，使用交锁髓内针治疗胫骨骨折，可取得比传统外固定疗法更加安全有效的疗效[3]。正如上面研究所说，髓内针治疗具有中心固定避免应力遮挡、对骨膜血运无损伤、手术创口小、术中出血少等优点，是治疗多数不稳定性骨折的金标准[4-5]。传统髓内针治疗胫骨骨折选择髌下入路，因其手术操作简便、骨折愈合后易取出内固定等优点，得到骨科医师的认同，但同时也存在骨折复位困难、术后膝前疼痛等明显缺点。伴随着医疗器械辅助技术的发展，髓内针治疗胫骨骨折髌上入路应运而生，明显改善了髌下入路的缺点，但髌上入路经过膝关节腔，增加损伤关节软骨和韧带的风险。所以，本文回顾性分析2012年1月-2016年12月于本院因胫骨骨折行髓内针手术治疗的患者60例，根据临床各方面的表现来探讨髌上入路和髌下入路治疗胫骨骨折的优劣，为骨科医师治疗胫骨骨折提供理论依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2016年12月于本院因胫骨骨折行髓内针手术治疗的患者60例。纳入标准：18岁≤年龄≤70岁;明确外伤史;闭合性骨折;影像学确诊为胫骨骨折;随访期间未行取出内固定手术治疗。排除标准：膝关节新鲜或者陈旧损伤;胫腓骨陈旧性、病理性骨折;伴血管、神经损伤;骨性关节炎;合并股骨、踝关节、足部骨折;存在精神疾病或者严重内科疾病，难以依从。按手术入路方式分为髌上入路组（n=32）和髌下入路组（n=28）。该研究已经通过伦理学委员会批准。
1.2 方法 两组患者均采用全麻或者联合阻滞麻醉下手术治疗。髌上入路组：患者取仰卧位，膝下固定略屈曲，15°～20°，常规消毒铺巾后贴膜，沿髌骨上缘2 cm处行前正中切口，纵行劈开股四头肌肌腱进入，将导针套筒沿股骨髁间窝及髌骨后间隙插入，“C”形臂透视寻找进针点，正位为胫骨髁间外侧棘的内侧缘，侧位为膝关节面前缘，进入导针，轴向牵引复位骨折使导针通过骨折端，“C”形臂透视确认骨折位置及进针深度满意后扩髓，置入髓内针，辅助瞄准器支架引导下置入远端、近端螺钉以及尾帽。髌下入路组：患者取仰卧位，患肢膝关节极度屈曲至小腿垂直于手术台，常规消毒铺巾后贴膜，沿髌韧带中央切口，切开后从髌韧带内侧、胫骨结节上斜坡處进针，开口器与胫骨髓腔轴线保持一致，开口后插入导针，牵引骨折复位，助手维持骨折位置复位，“C”形臂透视确认，扩髓后置入髓内针，辅助瞄准器支架引导下置入远端、近端螺钉以及尾帽。在置入髓内针过程中通过透视调整骨折端位置，必要时使用阻挡钉技术纠正骨折错位。
1.3 观察指标与评定标准 术中观察指标：术中辐射量、术中失血量、手术时间;术后观察指标：骨折愈合时间、骨折愈合率、膝关节疼痛率、术后10个月膝关节HSS评分。采用美国特种外科医院膝关节HSS评分，从术后膝关节疼痛、活动度、功能、肌力、屈曲畸形、稳定性来评分膝关节，分值越高代表膝关节恢复越好。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 髌上入路组男19例，女13例;年龄25～70岁，平均（41.57±3.43）岁;受伤原因：车祸伤21例，坠落伤2例，扭伤9例;均为单侧骨折;左侧18例，右侧14例。髌下入路组男17例，女11例;年龄22～66岁，平均（40.01±2.53）岁;受伤原因：车祸伤19例，坠落伤1例，扭伤8例;均为单侧骨折;左侧12例，右侧16例。两组患者一般资料进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术中各指标比较 两组术中辐射量、术中失血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组手术时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组术后各指标比较 两组骨折愈合时间、骨折愈合率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后膝关节疼痛率、术后10个月膝关节HSS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
胫骨骨折是常见的下肢骨折之一，由于胫骨前方肌肉等软组织覆盖量较少，所以下肢软组织的损伤程度及是否保护良好，对胫骨骨折手术治疗的术式选择、预后至关重要，最佳的手术时机选择影响了骨折预后效果[6]。胫骨髓内针相比钢板治疗对软组织条件要求低，并且对软组织的二次伤害明显减少，可归纳为微创手术;另外，髓内针对骨折周围软组织血运破坏小以及扩髓产生的自体植骨效应均会增加骨折愈合率;尤其是胫骨中段骨折，髓内针能够均匀分散应力，良好的抗旋，增加工作长度，起到有效维持骨折复位;髓内针的早期动力化治疗也有显著的疗效，能够减少患者的骨折愈合时间，恢复患肢功能，减少并发症[7]。所以说，胫骨骨折髓内针治疗已成为主要的手术治疗方式，临床疗效已经被广泛认可[8-9]。
胫骨骨折髓内针治疗目前存在髌上入路与髌下入路两种置入方式。髌上入路的手术患者膝关节需要处于半伸直体位，髓内针在套筒保护下经髌上正中置入，能够避免损伤髌韧带及胫骨近端骨折周围的软组织，但是此入路经过膝关节腔，存在损伤关节软骨、韧带、扰乱膝关节稳定状态等风险，另外在取出内固定物时需行髌下入路切口，增加了患者的创伤。髌下入路的手术患者膝关节需要处于极度屈曲体位（120°～130°），对于不稳定性胫骨骨折患者来说，复位及维持、透视、置入髓内针等过程困难，能够加重骨折周围软组织的损伤，破坏血运，增加术后患者疼痛、骨不愈合、功能障碍等风险，对于胫骨近端1/4骨折，常见导致向前成角畸形，慢性膝关节前方疼痛，髌下脂肪垫损伤，隐神经下支损伤等风险。因此，两种不同入路治疗胫骨骨折的临床疗效尚存争议。 文献Meta分析显示与髌下入路相比，髌上入路髓内针治疗胫骨骨折的患者膝关节疼痛减少，改善了Harris髋关节评分、Lysholm膝关节评分，而两组手术时间、失血量、住院时间、骨折愈合时间无差异[10]。本研究结果显示：髌上入路组髓内针治疗胫骨骨折比较髌下入路组，具有手术时间短、术后膝关节疼痛发生率低、术后膝关节HSS评分高的优点，与此文献分析有部分区别，但与另一篇文献[11]Meta分析结果一致。虽然文献[12]报道髌上入路趋向于降低术中透视的使用，以时间和剂量来衡量，从而降低对手术外科医生、助手和患者的辐射暴露，但随着手术技术的成熟以及髓内针设计的愈加完善，两种手术入路术中辐射量、术中失血量的区别明显缩小，本研究结果无差异。在本研究中显示髌上入路组手术时间少于髌下入路组（P<0.05），考虑与两种术式的骨折复位方式不同有关，髌下入路的极度屈曲体位增加了骨折复位及维持骨折稳定的难度，从而增加了手术时间。髌下入路组的治疗存在加重骨折端的软组织损伤及血运的破坏，进而可能影响骨折愈合，但本研究结果显示两组骨折愈合时间无差异，可能与胫骨髓内针的使用有关。文献[13]研究显示影响骨折愈合可能与髓内针与导管直径比值有关，<0.80或>0.99的患者比0.80～0.99的患者不愈合的可能性高4.4倍，即理想的胫骨髓内针与胫骨管直径之比（0.80～0.99）可使胫骨骨折愈合良好，进而减少了骨折端的软组织损伤及血运的破坏影响骨折愈合。本研究结果显示髌上入路组膝关节疼痛率明显低于髌下入路组（P<0.05），髌上入路组术后10个月膝关节HSS评分高于髌下入路组（P<0.05）。文献[14]详细地说明了髌上入路胫骨髓内针治疗对膝关节疼痛和功能的影响，他们主要通过近端针位置、胫骨轴对中和结合的放射学评价、使用视觉模拟量表（VAS）的前膝疼痛以及使用Lysholm和SF-36评分的膝关节功能评价、使用术中髌股关节镜在针入前后检查关节内损伤来检测，结果显示髌骨上入路用于胫骨骨折的髓内针治疗与膝关节前疼痛和功能受限无关，这与本研究一致。为了降低髌上入路经过膝关节腔损伤关节软骨、韧带、扰乱膝关节稳定状态等风险，有学者提出使用中国飞机形套筒（CASS）系统治疗成年中国成人胫骨骨折，与传统套筒比较，CASS组手术至入路扩孔开始的时间和灌洗时间明显低于对照组，MRI观察结果也显示CASS组能够降低关节软骨损伤率[15]。髌下入路组的膝关节疼痛率较高，主要跟髌韧带、脂肪垫、隐神经损伤有关，文献[16]报道髌下脂肪垫具有润滑、衬垫作用，进而调节炎症、保护膝关节活动，在膝关节周围手术中，保护髌下脂肪垫能够降低炎症、减少髌韧带短缩、减轻膝前疼痛。文献[17]报道无论是手术后瘢痕形成还是错误的运动模式，髌下脂肪垫活动性的改变均会导致各患者群体的疼痛和残疾。文献[18]报道大隐神经（ipbsn）的髌下支是一个纯粹的感觉神经，支配着膝关节前内侧面和前倾膝关节囊，膝关节手术损伤后会导致前内侧膝关节周围麻木，这可能是髌下入路组患者术后膝关节疼痛、功能障碍的原因之一。
髌上入路适应证：胫骨近端1/4骨折，胫骨干节段性骨折，胫骨远端干骺端骨折，原来已经存在屈曲受限的髋关节膝关节发生骨折，合并髌下肌腱处皮肤损伤，胫骨过长的患者发生胫骨骨折。文献[19]显示髌上入路髓内针治疗胫骨骨折适用于各部位的胫骨关节外骨折，由于此入路能够提供简单的半伸肌解剖复位、方便的透视成像、良好的髌股关节安全性、可接受的膝前疼痛以及令人满意的功能结果，使髌上入路更加可行。另外，髌上入路髓内针治疗胫骨骨折也是治疗胫骨多段骨折的一种有效的治疗方法[20]。
综上所述，髌上入路髓内针治疗胫骨骨折较髌下入路，具有手术时间短、术后膝关节疼痛发生率低、术后膝关节HSS评分高的优点，值得在临床中推广。
参考文献
[1]葛野.交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定治疗胫骨中下段骨折临床效果及生物力学性能分析[J].中国疗养医学，2018，27（8）：840-841.
[2]崔晓春.双侧钢板置入内固定对复杂胫骨平台骨折患者的临床效果观察[J].中国医学创新，2019，16（8）：118-121.
[3]谢明辉.交锁髓内钉治疗胫骨骨折患者的临床效果[J].医疗装备，2019，32（4）：98-99.
[4]牛庆飞，卢建新，金家峰，等.髌上入路交锁髓内钉治疗Gustilo-Ⅰ、Ⅱ型胫骨近端开放性骨折临床疗效观察[J].生物医学工程与临床，2017，21（4）：413-415.
[5]王森.胫骨骨折髓内针固定与钢板内固定疗效对比[J].中国伤残医学，2019，27（1）：37-38.
[6]刘志修.闭合性复杂胫骨平台骨折最佳手術时机及其影响因素[J].中国医学创新，2018，15（2）：57-60.
[7]寇荣善.胫骨骨折病人交锁髓内钉早期动力化治疗的应用探讨[J/OL].临床医药文献杂志（电子版），2019，6（8）：17.
[8] Cosculluela Pedro E，McCulloch Patrick C.Anterior Tibial Stress Fractures：Intramedullary Nail vs Anterior Tension and Plating [J].Operative Techniques in Sports Medicine，2017，25（2）：67-74.
[9]马腾，王谦，路遥，等.闭合复位髓内钉固定胫骨骨折术中远端是否存在内外翻的判断[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（7）：553-557.
[10] Chen Xiao，Xu Hai-Tao，Zhang Hong-Jun，et al.Suprapatellar versus infrapatellar intramedullary nailing for treatment of tibial shaft fractures in adults[J].Medicine，2018，97（32）：e11799. [11]邵树宏，江起庭，冯明生.髌上入路与髌下入路胫骨髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折临床疗效Meta分析[J].中国烧伤创疡杂志，2018，30（2）：129-135.
[12] Williamson M，Iliopoulos E，Williams R，et al.Intra-operative fluoroscopy time and radiation dose during suprapatellar tibial nailing versus infrapatellar tibial nailing[J].Injury，2018，49（10）：1891-1894.
[13] Donegan D J，Akinleye S，Taylor R M，et al.Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fractures： Size Matters[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2016，30（7）：377-380.
[14] Serbest S，Tiftik?i U，?oban M，et al.Knee pain and functional scores after intramedullary nailing of tibial shaft fractures using a suprapatellar approach[J].J Orthop Trauma，2019，33（1）：37-41.
[15] Lu K，Zhou T T，Gao Y J，et al.Application of the Chinese Aircraft-shaped Sleeve system in the treatment of tibial shaft fractures using a suprapatellar approach for tibial intramedullary nailing： a randomised controlled trial[J].J Orthop Surg Res，2018，13（1）：286.
[16]廖永平，彭琴香，徐保生，等.保留髌下脂肪垫的膝关节镜高位前侧入路在膝关节镜手术中的效果[J].中国医学创新，2017，14（23）：138-141.
[17] Hannon J，Bardenett S，Singleton S，et al.Evaluation， Treatment， and Rehabilitation Implications of the Infrapatellar Fat Pad[J].Sports Health，2016，8（2）：167-171.
[18] Lee S R，Dahlgren N J P，Staggers J R，et al.Cadaveric study of the infrapatellar branch of the saphenous nerve：Can damage be prevented in total knee arthroplasty？[J].J Clin Orthop Trauma，2019，10（2）：274-277.
[19] ?i?ekli ?，Kochai A，?ükür E，et al.Suprapatellar approach for fractures of the tibia： Does the fracture level matter？[J].Eklem Hastalik Cerrahisi，2019，30（1）：10-16.
[20]崔可賾，郭祥，陈元良，等.髌上入路髓内钉治疗老年胫骨多段骨折的临床疗效[J].中国老年学杂志，2019（3）：579-581.
（收稿日期：2019-04-19） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 髌上入路 髌下入路 胫骨骨折 髓内针 膝关节
[Abstract] Objective： To analyze the difference between suprapatellar and infrapatellar intramedullary nails in the treatment of tibial fractures， and to provide the basis for selecting appropriate intramedullary nails for the treatment of tibial fractures. Method： A retrospective analysis was made on 60 patients with tibial fracture treated by intramedullary nailing from January 2012 to December 2016. They were divided into suprapatellar approach group （32 cases） and infrapatellar approach group （28 cases） according to the different approaches. Two different approaches were compared in terms of intraoperative radiation， intraoperative blood loss， operation time， fracture healing time， knee pain rate and HSS score of knee joint 10 months after operation. Result： 60 patients were followed up for 10 to 18 months （average 14 months）. There were no significant differences in intraoperative radiation dose and intraoperative blood loss of two groups （P>0.05）. The operation time of the suprapatellar approach group was shorter that of the infrapatellar approach group （P<0.05）. There were no significant differences in fracture healing time and fracture healing rate between two groups （P>0.05）. The pain rate of knee joint in the suprapatellar approach group was lower than that in the infrapatellar approach group， the HSS score of knee joint in 10 months after operation was higher than that in the infrapatellar approach group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the infrapatellar approach， the suprapatellar approach has the advantages of shorter operation time， lower incidence of knee pain and higher HSS score of knee joint， it is worth of popularizing in clinic.
[Key words] Suprapatellar approach Infrapatellar approach Tibial fracture Intramedullary nail Knee joint
First-author’s address： Shenyang Orthopaedic Hospital， Shenyang 110044， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.035 胫骨骨折是一种常见的长骨干骨折，多是由中高能暴力外伤所致，严重危害患者的身体健康[1]，其中多数不稳定性胫骨骨折需要通过手术的方式来治疗恢复骨的完整及功能性。手术的方式包括钢板、髓内针、外固定架等，有研究显示，对于复杂的胫骨骨折可以采用双侧钢板治疗[2]，效果显著，如果骨折情况允许，接近80%的骨科医生更倾向选择髓内针治疗胫骨骨折，使用交锁髓内针治疗胫骨骨折，可取得比传统外固定疗法更加安全有效的疗效[3]。正如上面研究所说，髓内针治疗具有中心固定避免应力遮挡、对骨膜血运无损伤、手术创口小、术中出血少等优点，是治疗多数不稳定性骨折的金标准[4-5]。传统髓内针治疗胫骨骨折选择髌下入路，因其手术操作简便、骨折愈合后易取出内固定等优点，得到骨科医师的认同，但同时也存在骨折复位困难、术后膝前疼痛等明显缺点。伴随着医疗器械辅助技术的发展，髓内针治疗胫骨骨折髌上入路应运而生，明显改善了髌下入路的缺点，但髌上入路经过膝关节腔，增加损伤关节软骨和韧带的风险。所以，本文回顾性分析2012年1月-2016年12月于本院因胫骨骨折行髓内针手术治疗的患者60例，根据临床各方面的表现来探讨髌上入路和髌下入路治疗胫骨骨折的优劣，为骨科医师治疗胫骨骨折提供理论依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2016年12月于本院因胫骨骨折行髓内针手术治疗的患者60例。纳入标准：18岁≤年龄≤70岁;明确外伤史;闭合性骨折;影像学确诊为胫骨骨折;随访期间未行取出内固定手术治疗。排除标准：膝关节新鲜或者陈旧损伤;胫腓骨陈旧性、病理性骨折;伴血管、神经损伤;骨性关节炎;合并股骨、踝关节、足部骨折;存在精神疾病或者严重内科疾病，难以依从。按手术入路方式分为髌上入路组（n=32）和髌下入路组（n=28）。该研究已经通过伦理学委员会批准。
1.2 方法 两组患者均采用全麻或者联合阻滞麻醉下手术治疗。髌上入路组：患者取仰卧位，膝下固定略屈曲，15°～20°，常规消毒铺巾后贴膜，沿髌骨上缘2 cm处行前正中切口，纵行劈开股四头肌肌腱进入，将导针套筒沿股骨髁间窝及髌骨后间隙插入，“C”形臂透视寻找进针点，正位为胫骨髁间外侧棘的内侧缘，侧位为膝关节面前缘，进入导针，轴向牵引复位骨折使导针通过骨折端，“C”形臂透视确认骨折位置及进针深度满意后扩髓，置入髓内针，辅助瞄准器支架引导下置入远端、近端螺钉以及尾帽。髌下入路组：患者取仰卧位，患肢膝关节极度屈曲至小腿垂直于手术台，常规消毒铺巾后贴膜，沿髌韧带中央切口，切开后从髌韧带内侧、胫骨结节上斜坡處进针，开口器与胫骨髓腔轴线保持一致，开口后插入导针，牵引骨折复位，助手维持骨折位置复位，“C”形臂透视确认，扩髓后置入髓内针，辅助瞄准器支架引导下置入远端、近端螺钉以及尾帽。在置入髓内针过程中通过透视调整骨折端位置，必要时使用阻挡钉技术纠正骨折错位。
1.3 观察指标与评定标准 术中观察指标：术中辐射量、术中失血量、手术时间;术后观察指标：骨折愈合时间、骨折愈合率、膝关节疼痛率、术后10个月膝关节HSS评分。采用美国特种外科医院膝关节HSS评分，从术后膝关节疼痛、活动度、功能、肌力、屈曲畸形、稳定性来评分膝关节，分值越高代表膝关节恢复越好。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 髌上入路组男19例，女13例;年龄25～70岁，平均（41.57±3.43）岁;受伤原因：车祸伤21例，坠落伤2例，扭伤9例;均为单侧骨折;左侧18例，右侧14例。髌下入路组男17例，女11例;年龄22～66岁，平均（40.01±2.53）岁;受伤原因：车祸伤19例，坠落伤1例，扭伤8例;均为单侧骨折;左侧12例，右侧16例。两组患者一般资料进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术中各指标比较 两组术中辐射量、术中失血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组手术时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组术后各指标比较 两组骨折愈合时间、骨折愈合率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后膝关节疼痛率、术后10个月膝关节HSS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
胫骨骨折是常见的下肢骨折之一，由于胫骨前方肌肉等软组织覆盖量较少，所以下肢软组织的损伤程度及是否保护良好，对胫骨骨折手术治疗的术式选择、预后至关重要，最佳的手术时机选择影响了骨折预后效果[6]。胫骨髓内针相比钢板治疗对软组织条件要求低，并且对软组织的二次伤害明显减少，可归纳为微创手术;另外，髓内针对骨折周围软组织血运破坏小以及扩髓产生的自体植骨效应均会增加骨折愈合率;尤其是胫骨中段骨折，髓内针能够均匀分散应力，良好的抗旋，增加工作长度，起到有效维持骨折复位;髓内针的早期动力化治疗也有显著的疗效，能够减少患者的骨折愈合时间，恢复患肢功能，减少并发症[7]。所以说，胫骨骨折髓内针治疗已成为主要的手术治疗方式，临床疗效已经被广泛认可[8-9]。
胫骨骨折髓内针治疗目前存在髌上入路与髌下入路两种置入方式。髌上入路的手术患者膝关节需要处于半伸直体位，髓内针在套筒保护下经髌上正中置入，能够避免损伤髌韧带及胫骨近端骨折周围的软组织，但是此入路经过膝关节腔，存在损伤关节软骨、韧带、扰乱膝关节稳定状态等风险，另外在取出内固定物时需行髌下入路切口，增加了患者的创伤。髌下入路的手术患者膝关节需要处于极度屈曲体位（120°～130°），对于不稳定性胫骨骨折患者来说，复位及维持、透视、置入髓内针等过程困难，能够加重骨折周围软组织的损伤，破坏血运，增加术后患者疼痛、骨不愈合、功能障碍等风险，对于胫骨近端1/4骨折，常见导致向前成角畸形，慢性膝关节前方疼痛，髌下脂肪垫损伤，隐神经下支损伤等风险。因此，两种不同入路治疗胫骨骨折的临床疗效尚存争议。 文献Meta分析显示与髌下入路相比，髌上入路髓内针治疗胫骨骨折的患者膝关节疼痛减少，改善了Harris髋关节评分、Lysholm膝关节评分，而两组手术时间、失血量、住院时间、骨折愈合时间无差异[10]。本研究结果显示：髌上入路组髓内针治疗胫骨骨折比较髌下入路组，具有手术时间短、术后膝关节疼痛发生率低、术后膝关节HSS评分高的优点，与此文献分析有部分区别，但与另一篇文献[11]Meta分析结果一致。虽然文献[12]报道髌上入路趋向于降低术中透视的使用，以时间和剂量来衡量，从而降低对手术外科医生、助手和患者的辐射暴露，但随着手术技术的成熟以及髓内针设计的愈加完善，两种手术入路术中辐射量、术中失血量的区别明显缩小，本研究结果无差异。在本研究中显示髌上入路组手术时间少于髌下入路组（P<0.05），考虑与两种术式的骨折复位方式不同有关，髌下入路的极度屈曲体位增加了骨折复位及维持骨折稳定的难度，从而增加了手术时间。髌下入路组的治疗存在加重骨折端的软组织损伤及血运的破坏，进而可能影响骨折愈合，但本研究结果显示两组骨折愈合时间无差异，可能与胫骨髓内针的使用有关。文献[13]研究显示影响骨折愈合可能与髓内针与导管直径比值有关，<0.80或>0.99的患者比0.80～0.99的患者不愈合的可能性高4.4倍，即理想的胫骨髓内针与胫骨管直径之比（0.80～0.99）可使胫骨骨折愈合良好，进而减少了骨折端的软组织损伤及血运的破坏影响骨折愈合。本研究结果显示髌上入路组膝关节疼痛率明显低于髌下入路组（P<0.05），髌上入路组术后10个月膝关节HSS评分高于髌下入路组（P<0.05）。文献[14]详细地说明了髌上入路胫骨髓内针治疗对膝关节疼痛和功能的影响，他们主要通过近端针位置、胫骨轴对中和结合的放射学评价、使用视觉模拟量表（VAS）的前膝疼痛以及使用Lysholm和SF-36评分的膝关节功能评价、使用术中髌股关节镜在针入前后检查关节内损伤来检测，结果显示髌骨上入路用于胫骨骨折的髓内针治疗与膝关节前疼痛和功能受限无关，这与本研究一致。为了降低髌上入路经过膝关节腔损伤关节软骨、韧带、扰乱膝关节稳定状态等风险，有学者提出使用中国飞机形套筒（CASS）系统治疗成年中国成人胫骨骨折，与传统套筒比较，CASS组手术至入路扩孔开始的时间和灌洗时间明显低于对照组，MRI观察结果也显示CASS组能够降低关节软骨损伤率[15]。髌下入路组的膝关节疼痛率较高，主要跟髌韧带、脂肪垫、隐神经损伤有关，文献[16]报道髌下脂肪垫具有润滑、衬垫作用，进而调节炎症、保护膝关节活动，在膝关节周围手术中，保护髌下脂肪垫能够降低炎症、减少髌韧带短缩、减轻膝前疼痛。文献[17]报道无论是手术后瘢痕形成还是错误的运动模式，髌下脂肪垫活动性的改变均会导致各患者群体的疼痛和残疾。文献[18]报道大隐神经（ipbsn）的髌下支是一个纯粹的感觉神经，支配着膝关节前内侧面和前倾膝关节囊，膝关节手术损伤后会导致前内侧膝关节周围麻木，这可能是髌下入路组患者术后膝关节疼痛、功能障碍的原因之一。
髌上入路适应证：胫骨近端1/4骨折，胫骨干节段性骨折，胫骨远端干骺端骨折，原来已经存在屈曲受限的髋关节膝关节发生骨折，合并髌下肌腱处皮肤损伤，胫骨过长的患者发生胫骨骨折。文献[19]显示髌上入路髓内针治疗胫骨骨折适用于各部位的胫骨关节外骨折，由于此入路能够提供简单的半伸肌解剖复位、方便的透视成像、良好的髌股关节安全性、可接受的膝前疼痛以及令人满意的功能结果，使髌上入路更加可行。另外，髌上入路髓内针治疗胫骨骨折也是治疗胫骨多段骨折的一种有效的治疗方法[20]。
综上所述，髌上入路髓内针治疗胫骨骨折较髌下入路，具有手术时间短、术后膝关节疼痛发生率低、术后膝关节HSS评分高的优点，值得在临床中推广。
参考文献
[1]葛野.交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定治疗胫骨中下段骨折临床效果及生物力学性能分析[J].中国疗养医学，2018，27（8）：840-841.
[2]崔晓春.双侧钢板置入内固定对复杂胫骨平台骨折患者的临床效果观察[J].中国医学创新，2019，16（8）：118-121.
[3]谢明辉.交锁髓内钉治疗胫骨骨折患者的临床效果[J].医疗装备，2019，32（4）：98-99.
[4]牛庆飞，卢建新，金家峰，等.髌上入路交锁髓内钉治疗Gustilo-Ⅰ、Ⅱ型胫骨近端开放性骨折临床疗效观察[J].生物医学工程与临床，2017，21（4）：413-415.
[5]王森.胫骨骨折髓内针固定与钢板内固定疗效对比[J].中国伤残医学，2019，27（1）：37-38.
[6]刘志修.闭合性复杂胫骨平台骨折最佳手術时机及其影响因素[J].中国医学创新，2018，15（2）：57-60.
[7]寇荣善.胫骨骨折病人交锁髓内钉早期动力化治疗的应用探讨[J/OL].临床医药文献杂志（电子版），2019，6（8）：17.
[8] Cosculluela Pedro E，McCulloch Patrick C.Anterior Tibial Stress Fractures：Intramedullary Nail vs Anterior Tension and Plating [J].Operative Techniques in Sports Medicine，2017，25（2）：67-74.
[9]马腾，王谦，路遥，等.闭合复位髓内钉固定胫骨骨折术中远端是否存在内外翻的判断[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（7）：553-557.
[10] Chen Xiao，Xu Hai-Tao，Zhang Hong-Jun，et al.Suprapatellar versus infrapatellar intramedullary nailing for treatment of tibial shaft fractures in adults[J].Medicine，2018，97（32）：e11799. [11]邵树宏，江起庭，冯明生.髌上入路与髌下入路胫骨髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折临床疗效Meta分析[J].中国烧伤创疡杂志，2018，30（2）：129-135.
[12] Williamson M，Iliopoulos E，Williams R，et al.Intra-operative fluoroscopy time and radiation dose during suprapatellar tibial nailing versus infrapatellar tibial nailing[J].Injury，2018，49（10）：1891-1894.
[13] Donegan D J，Akinleye S，Taylor R M，et al.Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fractures： Size Matters[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2016，30（7）：377-380.
[14] Serbest S，Tiftik?i U，?oban M，et al.Knee pain and functional scores after intramedullary nailing of tibial shaft fractures using a suprapatellar approach[J].J Orthop Trauma，2019，33（1）：37-41.
[15] Lu K，Zhou T T，Gao Y J，et al.Application of the Chinese Aircraft-shaped Sleeve system in the treatment of tibial shaft fractures using a suprapatellar approach for tibial intramedullary nailing： a randomised controlled trial[J].J Orthop Surg Res，2018，13（1）：286.
[16]廖永平，彭琴香，徐保生，等.保留髌下脂肪垫的膝关节镜高位前侧入路在膝关节镜手术中的效果[J].中国医学创新，2017，14（23）：138-141.
[17] Hannon J，Bardenett S，Singleton S，et al.Evaluation， Treatment， and Rehabilitation Implications of the Infrapatellar Fat Pad[J].Sports Health，2016，8（2）：167-171.
[18] Lee S R，Dahlgren N J P，Staggers J R，et al.Cadaveric study of the infrapatellar branch of the saphenous nerve：Can damage be prevented in total knee arthroplasty？[J].J Clin Orthop Trauma，2019，10（2）：274-277.
[19] ?i?ekli ?，Kochai A，?ükür E，et al.Suprapatellar approach for fractures of the tibia： Does the fracture level matter？[J].Eklem Hastalik Cerrahisi，2019，30（1）：10-16.
[20]崔可賾，郭祥，陈元良，等.髌上入路髓内钉治疗老年胫骨多段骨折的临床疗效[J].中国老年学杂志，2019（3）：579-581.
（收稿日期：2019-04-19） （本文编辑：程旭然）