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2003～2009年应用改良式张力带钢丝内固定、镍钛记忆合金聚髌器内固定两种手术方式治疗髌骨粉碎性骨折47例，其疗效观察如下。
资料与方法
本组47例患者中，男26例，女21例，左侧29例，右侧18例。年龄19～73岁，平均41岁。合并其他部位骨折者2例，受伤原因：摔跌伤、车祸伤等，均为直接暴力伤所致，无开放性骨折，无陈旧性骨折。手术治疗标准：髌骨粉碎性骨折，骨折块超过3块，关节面不平整，>2mm，断端分离>3～4mm，伸肌支持带损伤者。
治疗方法：行连硬膜外麻醉，平臥位，取髌前弧形切口，切开皮肤及皮下组织，向两侧适当游离，清除血凝块及关节内积血，生理盐水冲洗。①改良式张力带钢丝：将粉碎骨块复位后用克氏针临时固定，可用多枚克氏针使粉碎性骨块变成上下两大块，在远折端骨折面，逆行穿入两根直径1.5cm克氏针，正位上2针各在髌骨中外1/3与中内1/3交界处，侧位针穿过髌骨前后面中点，针尾与髌骨面相平时将髌骨骨折复位，用大巾钳在髌骨两侧上下夹持，暂时固定。手指通过扩张部间隙深入关节腔内，触摸关节面平整后把克氏针穿入近折端，剪断针尾，使针在髌骨上下极各露处约0.5cm，于上极将针折弯90°，然后将针转动180°，靠近髌骨上极以防针向下滑出，每根针各缠绕18号钢丝1根，并于针尾处拧紧打结折弯后，置于髌腱下，此时拔出临时固定的克氏针，如碎骨块不稳定，可保留克氏针，加荷包钢丝固定。屈膝90°检查固定牢固后，缝合髌前组织及扩张部，逐层缝合，行长腿石膏外固定。术后第2天练习股四头肌收缩，两周后去除石膏，行膝关节功能锻炼，3周后扶拐下床锻炼。②镍钛记忆合金聚髌器，以克氏针将骨块暂固定，或用10号丝线沿髌骨周缘环形固定，使髌骨基本复位。手指在两侧扩张间隙触摸髌骨关节面平整后，缝合髌前组织，髌前的筋膜组织修复一定要牢固，它直接影响碎骨块的稳定性。然后取选好的聚髌器置-4℃冰盐水浸泡，使其五个爪充分展开，后安置于髌骨前，以“上三爪下两爪”方式为原则，注意固定爪钩的位置一定要深入髌底功能腰部紧贴髌骨前缘，这样才能使骨折块得到可靠固定，使之成为一整合体。可根据骨块情况适当调整爪钩位置，但偏斜角度不宜过大，尽量放置在髌骨上下级连线上，这样才能有效地对抗股四头肌对髌骨体的纵向牵拉分离作用，防止碎骨块的移位。若聚髌器位置过于偏斜，虽然术中的骨块得到较好的固定，但在以后的功能锻炼中，有可能发生骨块移位现象。然后以40℃盐水纱布均匀敷于聚髌器前，并用手按压，聚髌器恢复形态后，再次检查关节面光滑度及固定牢靠度，若髌骨关节面欠光滑，约＞2mm，或骨块不稳定，可先用冷盐水纱布冷敷取出，重新复位后再放置，满意后缝合扩张部，逐层缝合，石膏外固定。术后处理同前组。
结 果
治疗病例均进行随访，随访时间6～24个月，平均10个月。骨折愈合时间6～15周，平均10周，关节功能根据胥少汀综合评分法进行疗效评价，可以看出，改良式张力带钢丝组与镍钛合金聚髌器组的疗效无明显差异。见表1。
讨 论
髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当会引起关节僵硬或创伤性关节炎，严重影响关节功能。骨折为直接暴力和间接暴力所致，直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
髌骨粉碎性骨折占髌骨骨折的30%，其治疗原则为尽量保留髌骨，恢复其解剖关系，传统的丝线环扎、钢丝环扎等方法，主要存在着固定不坚强，术后石膏固定时间较长，无法尽早的进行膝关节功能锻炼，术后关节功能欠佳等问题。改良式张力带钢丝内固定由于每根钢针各缠绕一根钢丝，均匀地压于髌骨面，避免了钢丝对髌韧带形成压力而造成的髌韧带坏死、吸收等现象。这种固定方法在对抗股四头肌拉应力及膝关节屈曲应力时，表现出较优越的性能，其原理在于能将作用于骨折端的拉应力和屈曲力转化成骨折端的压力，而使内固定更加稳定并刺激骨折愈合。手术方法简单易行，术后个别患者出现针尾刺激皮肤引起疼痛，克氏针松动等现象，尤其是多根克氏针固定后更为明显。原因是针尾保留较长，钢丝不紧等所致。需加强术中操作技巧，它最大的有点是价格低廉，在我们基层医院开展改良式张力带钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折，为广大患者所乐于接受。记忆聚髌器能多方向、向心行、纵向为主和持续自动的向骨断端施加聚合压力，其纵向产生的压力为30～40kg，足以抵消因股四头肌收缩或膝屈曲时所产生的张应力，剩余的部分压力能把粉碎的髌骨容易地固定和维持至愈合，且无明显并发症。
基于上述观察认为，改良张力带钢丝和记忆聚髌器在治疗髌骨粉碎性骨折中均可做为首选方式，它操作简单，固定牢固，有利于早期膝关节功能锻炼，最大限度的恢复了关节功能，避免了髌骨粉碎性骨折术后石膏固定时间长、膝关节粘连、僵直或切髌等造成的并发症。
参考文献
1 胥少汀,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2005.
2 李纯志.髌骨骨折3种内固定法的比较及选择［J］.骨与关节损伤杂志,1998,13（1）:8.
3 张春才,等.骨与关节损伤杂志,1996,11（2）:78.
表1 两种内固定方法治疗髌骨粉碎性骨折疗效比较（例）
注：（P＞0.05）。
资料与方法
本组47例患者中，男26例，女21例，左侧29例，右侧18例。年龄19～73岁，平均41岁。合并其他部位骨折者2例，受伤原因：摔跌伤、车祸伤等，均为直接暴力伤所致，无开放性骨折，无陈旧性骨折。手术治疗标准：髌骨粉碎性骨折，骨折块超过3块，关节面不平整，>2mm，断端分离>3～4mm，伸肌支持带损伤者。
治疗方法：行连硬膜外麻醉，平臥位，取髌前弧形切口，切开皮肤及皮下组织，向两侧适当游离，清除血凝块及关节内积血，生理盐水冲洗。①改良式张力带钢丝：将粉碎骨块复位后用克氏针临时固定，可用多枚克氏针使粉碎性骨块变成上下两大块，在远折端骨折面，逆行穿入两根直径1.5cm克氏针，正位上2针各在髌骨中外1/3与中内1/3交界处，侧位针穿过髌骨前后面中点，针尾与髌骨面相平时将髌骨骨折复位，用大巾钳在髌骨两侧上下夹持，暂时固定。手指通过扩张部间隙深入关节腔内，触摸关节面平整后把克氏针穿入近折端，剪断针尾，使针在髌骨上下极各露处约0.5cm，于上极将针折弯90°，然后将针转动180°，靠近髌骨上极以防针向下滑出，每根针各缠绕18号钢丝1根，并于针尾处拧紧打结折弯后，置于髌腱下，此时拔出临时固定的克氏针，如碎骨块不稳定，可保留克氏针，加荷包钢丝固定。屈膝90°检查固定牢固后，缝合髌前组织及扩张部，逐层缝合，行长腿石膏外固定。术后第2天练习股四头肌收缩，两周后去除石膏，行膝关节功能锻炼，3周后扶拐下床锻炼。②镍钛记忆合金聚髌器，以克氏针将骨块暂固定，或用10号丝线沿髌骨周缘环形固定，使髌骨基本复位。手指在两侧扩张间隙触摸髌骨关节面平整后，缝合髌前组织，髌前的筋膜组织修复一定要牢固，它直接影响碎骨块的稳定性。然后取选好的聚髌器置-4℃冰盐水浸泡，使其五个爪充分展开，后安置于髌骨前，以“上三爪下两爪”方式为原则，注意固定爪钩的位置一定要深入髌底功能腰部紧贴髌骨前缘，这样才能使骨折块得到可靠固定，使之成为一整合体。可根据骨块情况适当调整爪钩位置，但偏斜角度不宜过大，尽量放置在髌骨上下级连线上，这样才能有效地对抗股四头肌对髌骨体的纵向牵拉分离作用，防止碎骨块的移位。若聚髌器位置过于偏斜，虽然术中的骨块得到较好的固定，但在以后的功能锻炼中，有可能发生骨块移位现象。然后以40℃盐水纱布均匀敷于聚髌器前，并用手按压，聚髌器恢复形态后，再次检查关节面光滑度及固定牢靠度，若髌骨关节面欠光滑，约＞2mm，或骨块不稳定，可先用冷盐水纱布冷敷取出，重新复位后再放置，满意后缝合扩张部，逐层缝合，石膏外固定。术后处理同前组。
结 果
治疗病例均进行随访，随访时间6～24个月，平均10个月。骨折愈合时间6～15周，平均10周，关节功能根据胥少汀综合评分法进行疗效评价，可以看出，改良式张力带钢丝组与镍钛合金聚髌器组的疗效无明显差异。见表1。
讨 论
髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当会引起关节僵硬或创伤性关节炎，严重影响关节功能。骨折为直接暴力和间接暴力所致，直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
髌骨粉碎性骨折占髌骨骨折的30%，其治疗原则为尽量保留髌骨，恢复其解剖关系，传统的丝线环扎、钢丝环扎等方法，主要存在着固定不坚强，术后石膏固定时间较长，无法尽早的进行膝关节功能锻炼，术后关节功能欠佳等问题。改良式张力带钢丝内固定由于每根钢针各缠绕一根钢丝，均匀地压于髌骨面，避免了钢丝对髌韧带形成压力而造成的髌韧带坏死、吸收等现象。这种固定方法在对抗股四头肌拉应力及膝关节屈曲应力时，表现出较优越的性能，其原理在于能将作用于骨折端的拉应力和屈曲力转化成骨折端的压力，而使内固定更加稳定并刺激骨折愈合。手术方法简单易行，术后个别患者出现针尾刺激皮肤引起疼痛，克氏针松动等现象，尤其是多根克氏针固定后更为明显。原因是针尾保留较长，钢丝不紧等所致。需加强术中操作技巧，它最大的有点是价格低廉，在我们基层医院开展改良式张力带钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折，为广大患者所乐于接受。记忆聚髌器能多方向、向心行、纵向为主和持续自动的向骨断端施加聚合压力，其纵向产生的压力为30～40kg，足以抵消因股四头肌收缩或膝屈曲时所产生的张应力，剩余的部分压力能把粉碎的髌骨容易地固定和维持至愈合，且无明显并发症。
基于上述观察认为，改良张力带钢丝和记忆聚髌器在治疗髌骨粉碎性骨折中均可做为首选方式，它操作简单，固定牢固，有利于早期膝关节功能锻炼，最大限度的恢复了关节功能，避免了髌骨粉碎性骨折术后石膏固定时间长、膝关节粘连、僵直或切髌等造成的并发症。
参考文献
1 胥少汀,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2005.
2 李纯志.髌骨骨折3种内固定法的比较及选择［J］.骨与关节损伤杂志,1998,13（1）:8.
3 张春才,等.骨与关节损伤杂志,1996,11（2）:78.
表1 两种内固定方法治疗髌骨粉碎性骨折疗效比较（例）
注：（P＞0.05）。