资料与方法
　　
　　自1998年1月～2005年8月我科共收治颅骨缺失合并脑积水病人18例，其中男12例，女6例，年龄20～69岁，平均40.2岁，因脑外伤致颅内血肿行开颅血肿清除加去骨瓣减压术14例，脑出血行开颅血肿清除加去骨瓣减压术3例，其中高血压脑出血2例，脑AVM合并出血1例，大面积脑梗塞行开颅去骨瓣减压术1例。所有病人皆行腰穿检查椎管是否通畅结合脑室额角穿剌直接测量脑脑内压力分为交通性积水及非交通性脑积水。其中非交通性脑积水13例，交通性脑积水5例。
　　
　　结 果
　　
　　本组病人有12例先行脑室腹腔分流术，分流管为美国产中压分流管，术后10例病人脑积水症状好转，但未得到彻底缓解，表现为周期性发作的嗑睡，进行性加重的智能障碍，大小便失禁及骨窗膨隆等，脑室额角穿剌脑压正常。再次行颅骨修补术后脑积水症状彻底缓解。5例脑积水病人（交通性脑积水3例，非交通性脑积水2例）同时行颅骨修补术加脑室腹腔分流术，分流管仍为美国产中压分流管，术后病人脑积水症状彻底缓解。有1例病人因经济原因放弃继续治疗。
　　例：患者，男，43岁，车祸伤及头部昏迷1小时入院。查体：病人中年男性，中度昏迷，鼾声呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约约0.5cm，对光反应消失，右侧瞳孔直径约0.3cm，对光反应迟钝，右侧外耳道有血性液体流出，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征（+），头颅CT示：左侧颞顶部硬膜下血肿，量约30ml，中线对侧移位，入院后诊断为左侧小脑幕切迹疝，左侧颞顶部硬膜下血肿，脑挫伤，急症行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术后给予脱水止血抗感染及促醒等综合治疗，住院28天，出院时病人神志清醒，骨窗塌陷，有轻度智能障碍。出院后13天以进行性加重的智能障碍，大小便失禁入院复诊，查体见骨窗高度膨隆，压力高，头颅CT示双侧侧脑室增大，脑组织向骨窗外膨出，腰穿压力正常，奎氏试验示椎管通畅，诊断为非交通性脑积水，行脑室腹腔分流术，术后病人骨窗塌陷，顺利出院。出院后20天再次以骨窗膨隆就诊，查体见骨窗高度膨隆，头颅CT示双侧侧脑室增大，以左侧侧脑室为重，考滤分流管阻塞，多次按压贮液阀时脑膨出有所缓解，腰穿压力正常，再次住院行颅骨缺失修补术，术后病人顺利出院，现病人伤后已有2年，诉记忆力较伤前差，查体无明显阳性体征。
　　
　　讨 论
　　
　　脊髓的脑脊液直接由蛛网膜下腔进入血液而吸收。由于各种原因使脑室系统内脑脊液不断增加，同时脑实质相应减少，脑室扩大，称为脑积水。脑脊液产生过多，循环受阻及吸收障碍，皆可造成脑积水。本组病人发病前均无脑积水的症状入体征，因出血（外伤出血、高血压及AVM出血）及坏死脑组织的吸收，引起脑底炎症性反应及血液机化形成的粘连妨碍脑脊液的循环、流通及蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收，从而形成脑积水^［１］。
　　脑积水分为正常压力性脑积水和高压性脑积水，亦即平常说的非交通性脑积水与交通性脑积水，前者主要为脑积液的吸收障碍，后者主要为脑脊液的循环障碍造成。正常脑室结构的维持，有赖于脑室内脑脊液对脑室壁的压力及脑室壁对该压力的反作用力共同维持，两者达到动态平衡，脑室维持正常大小。而反作用力是由脑室壁、正常脑组织、硬脑膜及颅骨共同参与形成的。本组颅骨缺失病人因外伤、出血及梗塞后发生脑积水（包括非交通性脑积水及交通性脑积水），行脑室腹腔分流术，术后病人由于仍存在颅骨缺失，颅内压下降，脑积水症状较前好转，但未得到彻底缓解，表现为周期性发作的骨窗膨隆、嗜睡等，再次行颅骨修补术，脑积水症状彻底缓解。我们积累了经验，对后期收治的5例颅骨缺失合并脑积水病人，在情况允许的情况下，同时行脑室腹腔分流术（分流管仍为美国产中压分流管）及颅骨修补术，术后病人脑积水症状皆得到彻底缓解^［2］。
　　结论：对颅骨缺失合并脑积水病人，单纯行脑室腹腔分流术不能彻底解决脑积水问题，只有脑室腹腔分流术加颅骨修补术才能彻底解决脑积水问题。当然，对去骨瓣减压术后时间短，骨窗高度膨隆的病人，此时还是先行脑室腹腔分流术，以缓解脑积水症状，降低颅内压，后期行颅骨缺失颅骨修补术，但对脑积水症状的彻底缓解，还是在施行颅骨修补术以后。
　　
　　 参考文献
　　1 张天锡.脑外伤后脑积水.中国神经精神疾病杂志，1986，12：64-66
　　2 李龄，张光霁，主编.脑积水的现代神经外科处理.广州：华南理工大学出版社，1999：83-84，99-102