目的了解在以家庭医生为核心的医疗卫生服务平台上健康管理对改善城市贫困老人健康状况和就医依从性的影响,为今后开展社区贫困老人健康管理服务提供依据。方法通过基线调查了解研究对象的人口学特征、健康状况、慢性病患病情况、卫生服务需求、卫生服务利用情况等。干预组在常规健康随访的基础上,施加个性化的健康管理措施,对照组仅进行常规健康干预。8个月后通过再次问卷调查,了解干预组和对照组健康相关指标的变化情况,对干预措施进行效果评价。结果调查对象慢性病患病率高。干预后,干预组和对照组对家庭医生组织的"康复训练"活动的利用率(77.2%比53.1%)差异有统计学意义(P<0.05),59.0%的调查对象会定期到"健康小屋"做健康自测,其中干预组为68.0%,对照组为40.8%,差异有统计学意义(P<0.01)。调查对象正常血压值的回答正确率为86.4%,其中干预组为92.4%,对照组为74.5%,差异有统计学意义(P<0.001)。干预组调查对象中33.0%对自己的睡眠状况感到满意,对照组为16.3%,差异有统计学意义(P=0.003);干预组对人际关系满意的比例为65.0%,对照组为49.0%,差异有统计学意义(P=0.008)。结论以社区家庭医生签约服务为基础的健康管理对改善城市贫困老人的健康状况和就医依从性有一定的效果,可以在社区推广。