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资料与方法
2007年5月～2007年12月收治心脏外科术后病人34例，其中男19例，女15例，年龄2～70岁。法洛氏四联征行根治术7例，室间隔缺损行修补术6例，房间隔缺损行修补术5例，缩窄性心包炎行心包松解术2例，二尖瓣狭窄并关闭不全行二尖瓣置换术8例，主动脉瓣狭窄并关闭不全行瓣膜置换术3例，冠状动脉硬化性心脏病行冠脉搭桥术3例。
方法：均行气管插管或气管切开，行呼吸机辅助通气治疗。治疗过程中出现躁动、呼吸频率突然增快、大汗淋漓、紫绀等临床症状，SaO2下降、PaO2降低或PaCO2升高，作为人机对抗的判断指标。
结 果
人机对抗临床特点：4例对呼吸机的吸气、呼气过程不适应，常产生窒息感，总觉得呼吸机不能按自己的需要随时供气，加上精神紧张，自主呼吸较强，呼吸频率较快，发生人机对抗。11例不能耐受气管插管，突出表现为躁动不安、要求拔管或自行拔管，导致人机对抗。1例气管插管过深，插管进入一侧总支气管，造成单侧通气，通气/血流比率失调，致患者代偿性呼吸增快，发生人机对抗。2例患者频繁咳嗽，造成呼吸节律或吸/呼时间的改变等，与机械通气发生对抗。3例因合并感染或并发呼吸机相关性肺炎，导致发热、肌肉痉挛，致使氧耗量增加，CO2产量增加，原设定的通气量、氧浓度不能满足当前需求，患者自主呼吸频率加快，产生呼吸对抗。 5例呼吸道分泌物增多，痰痂脱落堵塞，致突发呼吸困难，产生对抗。 1例心脏循环功能不全，组织器官缺血缺氧，使呼吸频率变化而产生人机对抗。1例并发气胸、肺栓塞、肺不张，支气管痉挛等疾患，肺容量降低，通气/血流比率失调，气道阻力增加等，使肺通气量下降，产生人机对抗。1例呼吸机有轻微漏气或压力调得过高，以致吸气与呼气费劲，导致人机对抗。2例设定潮气量过低，无法满足患者需求，造成人机对抗。3例因疼痛或频繁翻身，致气道内压上升或下降，诱发呼吸机产生吸气动作或提前供气，造成人机对抗。
处理结果：对于不适应呼吸机者，经耐心做好其思想工作，讲明应用呼吸机目的和方法，消除其焦虑和不安，一般情况下，机械通气0.5～2小时即可适应机械通气；不能耐受气管插管者，采用镇静加肌松药物治疗或行气管切开后症状缓解；气管插管过深者，经重新调整导管插入深度，人机对抗症状消失；对于感染或并发症者，致使氧耗量增多者，重新调整呼吸机参数，并处理感染及并发症后，临床症状缓解；呼吸道分泌物增多者，采用纤支镜吸痰及冲洗后症状缓解；疼痛及烦躁者，给予镇痛、镇静处理；因呼吸对抗不能坚持或耐受机械通气的患者，采用简易呼吸气囊过渡方法解决，即患者吸气，医护人员挤压呼吸气囊，并使气囊输出的潮气量接近患者潮气量，患者呼气，立即放松气囊，适应数分钟后逐渐增加挤压气囊力量，使潮气量增大，造成通气过度，使呼吸中枢受抑制，达到一定通气量后，患者自主呼吸逐渐减慢或消失，此时，再接上呼吸机进行机械通气；尚采用药物抑制方法，常用：地西泮10～20mg静脉推注，吗啡5～10mg静脉推注；对于自主呼吸不易被镇静剂抑制的病人，选用骨骼肌松弛剂治疗；机械原因者，更换呼吸机。经以上处理，34例人机对抗均得到顺利解决。
讨 论
人机对抗的原因及对策：①过度紧张：对住院患者在使用呼吸机之前，医护人员应向他们讲解使用呼吸机的必要性，告诉患者医护人员将随时守护在床旁，当呼吸改善后即可拔管，鼓励患者与医护人员配合，战胜疾病。对于躁动不安、不能充分合作的患者，可利用手动简易呼吸器辅助，待PaCO2降到一定程度，使呼吸中枢受到抑制，自主呼吸减弱或消失，然后接用呼吸机。必要时，可使用中枢神经抑制药物：吗啡5～10mg或咪唑安定2～4mg静注，每6～8小时1次或持续微泵输入。②通气不足：应暂停呼吸机，使用手动简易呼吸器。积极争取患者的配合，同时检查呼吸机管道连接是否紧密，气囊是否破裂或充气不足，并将呼吸机的设置条件调整到合理的水平。③痰潴留：加强护理，协助患者更换体位，及时翻身、拍背、湿化气道，及时吸痰。湿化量成人以5～10ml/小时为宜，痰液黏稠者酌加，湿化后应及时吸痰。吸痰前讲解吸痰会有不适及如何配合，让患者有心理准备；吸痰前后给予高浓度的氧气和过度充气，鼓励患者咳嗽，以利深部分泌物祛除。④浅促呼吸：自主呼吸频率快，有效潮气量很少，气道峰值压力过高，无法达到氧疗的目的，可使用肌松剂。⑤气管导管位置不当：必须妥善固定，测量并记录门齿距气管插管末端的距离，对于躁动患者应适当约束其肢体，必要时用镇痛、镇静药。⑥机械通气模式不适当：根据患者目前自主呼吸的情况，选用适当的通气方式。
心脏手术中，呼吸机可以偿还氧债，减少呼吸时的氧消耗和能量消耗，减轻心脏负担，利于改善术后循环功能，促进患者恢复。人机对抗是机械通气常见的并发症，可加重缺氧并造成恶性循环，增加循环负荷，必须及时处理。发生对抗时不能简单将病人镇静，首先要仔细观察，分析原因，针对原因及时处理。归纳起来，人机对抗不外乎以下几种类型：一是气道相关性原因，二是呼吸机相关性原因，三是与疾病本身相关联病因，四是与病人情绪、疼痛刺激等有关。针对病因处理后，可以进一步缩短呼吸机治疗时间，促进术后患者的顺利恢复；对于原因确实不明确而人机对抗明显者，可予呼吸抑制剂治疗。但使用呼吸抑制剂的目的在于消除呼吸对抗，达到同步呼吸，因此，药物剂量要适中，使用时间不可过长，以免过度抑制呼吸及咳嗽反射，造成排痰受阻，导致痰液堵塞或继发感染。简易呼吸气囊过渡方法可以暂时解决人机对抗，但必须积极寻找原因，以免治疗失误。因此，在处理人机对抗时，弄清了问题的来源，针对病因及时准确地处理，可以对心脏外科术后病人起到立竿见影的效果。
参考文献
1 中国急救医学，2005,5(25):372-373.
2 宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社,1999,11.
3 徐宏耀,吴信.心脏外科监护.北京:人民军医出版社,2001,1:156.
2007年5月～2007年12月收治心脏外科术后病人34例，其中男19例，女15例，年龄2～70岁。法洛氏四联征行根治术7例，室间隔缺损行修补术6例，房间隔缺损行修补术5例，缩窄性心包炎行心包松解术2例，二尖瓣狭窄并关闭不全行二尖瓣置换术8例，主动脉瓣狭窄并关闭不全行瓣膜置换术3例，冠状动脉硬化性心脏病行冠脉搭桥术3例。
方法：均行气管插管或气管切开，行呼吸机辅助通气治疗。治疗过程中出现躁动、呼吸频率突然增快、大汗淋漓、紫绀等临床症状，SaO2下降、PaO2降低或PaCO2升高，作为人机对抗的判断指标。
结 果
人机对抗临床特点：4例对呼吸机的吸气、呼气过程不适应，常产生窒息感，总觉得呼吸机不能按自己的需要随时供气，加上精神紧张，自主呼吸较强，呼吸频率较快，发生人机对抗。11例不能耐受气管插管，突出表现为躁动不安、要求拔管或自行拔管，导致人机对抗。1例气管插管过深，插管进入一侧总支气管，造成单侧通气，通气/血流比率失调，致患者代偿性呼吸增快，发生人机对抗。2例患者频繁咳嗽，造成呼吸节律或吸/呼时间的改变等，与机械通气发生对抗。3例因合并感染或并发呼吸机相关性肺炎，导致发热、肌肉痉挛，致使氧耗量增加，CO2产量增加，原设定的通气量、氧浓度不能满足当前需求，患者自主呼吸频率加快，产生呼吸对抗。 5例呼吸道分泌物增多，痰痂脱落堵塞，致突发呼吸困难，产生对抗。 1例心脏循环功能不全，组织器官缺血缺氧，使呼吸频率变化而产生人机对抗。1例并发气胸、肺栓塞、肺不张，支气管痉挛等疾患，肺容量降低，通气/血流比率失调，气道阻力增加等，使肺通气量下降，产生人机对抗。1例呼吸机有轻微漏气或压力调得过高，以致吸气与呼气费劲，导致人机对抗。2例设定潮气量过低，无法满足患者需求，造成人机对抗。3例因疼痛或频繁翻身，致气道内压上升或下降，诱发呼吸机产生吸气动作或提前供气，造成人机对抗。
处理结果：对于不适应呼吸机者，经耐心做好其思想工作，讲明应用呼吸机目的和方法，消除其焦虑和不安，一般情况下，机械通气0.5～2小时即可适应机械通气；不能耐受气管插管者，采用镇静加肌松药物治疗或行气管切开后症状缓解；气管插管过深者，经重新调整导管插入深度，人机对抗症状消失；对于感染或并发症者，致使氧耗量增多者，重新调整呼吸机参数，并处理感染及并发症后，临床症状缓解；呼吸道分泌物增多者，采用纤支镜吸痰及冲洗后症状缓解；疼痛及烦躁者，给予镇痛、镇静处理；因呼吸对抗不能坚持或耐受机械通气的患者，采用简易呼吸气囊过渡方法解决，即患者吸气，医护人员挤压呼吸气囊，并使气囊输出的潮气量接近患者潮气量，患者呼气，立即放松气囊，适应数分钟后逐渐增加挤压气囊力量，使潮气量增大，造成通气过度，使呼吸中枢受抑制，达到一定通气量后，患者自主呼吸逐渐减慢或消失，此时，再接上呼吸机进行机械通气；尚采用药物抑制方法，常用：地西泮10～20mg静脉推注，吗啡5～10mg静脉推注；对于自主呼吸不易被镇静剂抑制的病人，选用骨骼肌松弛剂治疗；机械原因者，更换呼吸机。经以上处理，34例人机对抗均得到顺利解决。
讨 论
人机对抗的原因及对策：①过度紧张：对住院患者在使用呼吸机之前，医护人员应向他们讲解使用呼吸机的必要性，告诉患者医护人员将随时守护在床旁，当呼吸改善后即可拔管，鼓励患者与医护人员配合，战胜疾病。对于躁动不安、不能充分合作的患者，可利用手动简易呼吸器辅助，待PaCO2降到一定程度，使呼吸中枢受到抑制，自主呼吸减弱或消失，然后接用呼吸机。必要时，可使用中枢神经抑制药物：吗啡5～10mg或咪唑安定2～4mg静注，每6～8小时1次或持续微泵输入。②通气不足：应暂停呼吸机，使用手动简易呼吸器。积极争取患者的配合，同时检查呼吸机管道连接是否紧密，气囊是否破裂或充气不足，并将呼吸机的设置条件调整到合理的水平。③痰潴留：加强护理，协助患者更换体位，及时翻身、拍背、湿化气道，及时吸痰。湿化量成人以5～10ml/小时为宜，痰液黏稠者酌加，湿化后应及时吸痰。吸痰前讲解吸痰会有不适及如何配合，让患者有心理准备；吸痰前后给予高浓度的氧气和过度充气，鼓励患者咳嗽，以利深部分泌物祛除。④浅促呼吸：自主呼吸频率快，有效潮气量很少，气道峰值压力过高，无法达到氧疗的目的，可使用肌松剂。⑤气管导管位置不当：必须妥善固定，测量并记录门齿距气管插管末端的距离，对于躁动患者应适当约束其肢体，必要时用镇痛、镇静药。⑥机械通气模式不适当：根据患者目前自主呼吸的情况，选用适当的通气方式。
心脏手术中，呼吸机可以偿还氧债，减少呼吸时的氧消耗和能量消耗，减轻心脏负担，利于改善术后循环功能，促进患者恢复。人机对抗是机械通气常见的并发症，可加重缺氧并造成恶性循环，增加循环负荷，必须及时处理。发生对抗时不能简单将病人镇静，首先要仔细观察，分析原因，针对原因及时处理。归纳起来，人机对抗不外乎以下几种类型：一是气道相关性原因，二是呼吸机相关性原因，三是与疾病本身相关联病因，四是与病人情绪、疼痛刺激等有关。针对病因处理后，可以进一步缩短呼吸机治疗时间，促进术后患者的顺利恢复；对于原因确实不明确而人机对抗明显者，可予呼吸抑制剂治疗。但使用呼吸抑制剂的目的在于消除呼吸对抗，达到同步呼吸，因此，药物剂量要适中，使用时间不可过长，以免过度抑制呼吸及咳嗽反射，造成排痰受阻，导致痰液堵塞或继发感染。简易呼吸气囊过渡方法可以暂时解决人机对抗，但必须积极寻找原因，以免治疗失误。因此，在处理人机对抗时，弄清了问题的来源，针对病因及时准确地处理，可以对心脏外科术后病人起到立竿见影的效果。
参考文献
1 中国急救医学，2005,5(25):372-373.
2 宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社,1999,11.
3 徐宏耀,吴信.心脏外科监护.北京:人民军医出版社,2001,1:156.