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【摘要】 目的：探讨食管鳞状细胞癌的放疗方法和临床效果。方法：将本院放射科62例病理学检查确认为食管鳞状细胞癌的患者分为超分割放疗组26例，常规放疗组36例，分析其生存率和不良反应。结果：超分割放疗组的1年生存率的总计和3年生存率的总计明显高于常规放疗组，其差异有统计学意义（P<0.05）。两组全身不良反应、放射性食管炎比较差异无统计学意义（P>0.05），放射性气管炎方面超分割放疗组发生率明显高于常规放疗组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于食管癌的患者，选择合适的放疗方法和放疗剂量、间隔时间，是食管癌提高生存率，降低不良反应的发生率的关键。
【关键词】 食管癌； 鳞癌； 超分割放疗； 放疗
食管癌按组织学分型主要是鳞状细胞癌和腺癌，一些欧洲国家和美国近十年来食管癌发病率呈显著增加趋势[1]，中国也是食管癌的高发国家。食管癌以手术和放射治疗为主，但是在诊断食管癌时大部分患者因肿瘤病变较长或已有外侵，失去手术治疗的机会[2]，仅1/4的患者在确诊时可以行根治性切除，因此，对食管癌无法手术者放疗是其另一重要治疗手段[3]。放疗能控制癌细胞生长和扩散，同时也会破坏人体的正常细胞，给患者带来一些难以忍受的副作用，严重影响患者的生活质量[4]，因此基于上述情况，提高患者的生存质量显得尤为重要，可以作为与生存同等重要的研究终点来判断临床试验的效果[5]。本组研究回顾性分析本院放射科62例食管鳞状细胞癌患者放射治疗后的生存率和不良反应，以比较超分割放疗和常规化疗临床治疗效果的优劣，从而指导不同类型和大小食管癌患者的临床放疗方法、放射剂量和间隔时间，提高患者生存率，降低不良反应的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月-2012年10月本院放射科收治的食管鳞状细胞癌，根据患者食管的影像学检查对食管癌做出分期和分型诊断，病变部位分类：病变部位局限于颈部的有5例，占全部病例的8.1%（5/62），病变部位位于胸上部分的有15例，占24.2%（15/62），病变部位位于胸部中间段有27例，占43.5%（27/62），病变部位位于胸下部分的有15例，占24.2%（15/62）；肿瘤长度：3～5 cm的为17例，占全部病例的27.4%（17/62），5～7 cm的为33例，占53.2%（33/62），大于7 cm的为12例，占19.4%（12/62）；X线分型：髓质型为37例，占59.7%（37/62），缩窄型为15例，占24.2（15/62）%，蕈伞型10例，占16.1%（10/62）。62例患者均符合以下条件：（1）活检标本病理学检查确诊为食管鳞状细胞癌；（2）年龄不大于70岁；（3）没有手术指征或Ⅱ、Ⅲ期不愿意或恐惧手术治疗者；（4）影像学检查发现肿瘤病灶，影像学未见食管穿孔或出血者；（5）在住院前1个月未经任何方式的抗肿瘤治疗；（6）Karnofsky评分≥60，预计生存期>6个月；（7）在放疗前检查血常规和肝肾功能未发现异常，未发现严重心肺功能不全者[6]。
1.2 方法 把所有病例随机分为超分割放疗组和常规放疗组，超分割放疗组26例，常规放疗组36例。两组病例的放射治疗均采用GWGP型钴-60远距离治疗机作为照射器材，采用三野照射的方式，前野宽度为6 cm，两斜野尽量避免直接照射脊髓和肺组织，后野双侧机架角 120°～135°，后野宽5.0～5.5 cm，照射野要保证上界和下界均要比食管癌肿范围长3～4 cm。常规放疗组每周给予5次放疗，每天1次，每次2 Gy，总照射剂量为70 Gy，完成周期为7周，超分割放疗组每天2次，每次1.3 Gy，两次治疗间隔6 h，总照射剂量为65 Gy，完成周期为5周。常规放疗组DT每20次40 Gy，总计28 d，超分割放疗组DT每20次39 Gy，总计21 d，进行缩野照射。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，生存率应用Kaplan-Meier法，差异检验应用Log-rank法，构成比采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生存率 两组病例的生存率比较，超分割放疗组不同分型和不同长度的食管癌肿的生存率均高于常规放疗组，超分割放疗组的1年生存率的总计和3年生存率的总计明显高于常规放疗组，其差异有统计学意义（P<0.05）；分型中的蕈伞型和长度中的3～5 cm生存率较高，预后较好，见表1，表2。
2.2 不良反应 两组病例放疗后均出现全身不良反应、放射性气管炎和放射性食管炎等不良反应，但两组全身不良反应、放射性食管炎比较差异无统计学意义（P>0.05），放射性气管炎方面超分割放疗组发生率明显高于常规放疗组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
大部分食管癌患者临床确诊时，已是中晚期，失去了手术的机会，这部分患者通常进行放疗或者放化疗结合的综合性治疗[7]，同期放化疗可在提高不能手术食管癌的局部控制率同时，提高患者总生存率，降低局部复发率和远处转移率[8]，放射治疗是一种有效的食管癌治疗手段，对于中上段食管癌和无法手术的下段食管癌，放疗或放化疗联合治疗已成为标准治疗方案[9]。目前放射生物学界有一种倾向，增加每分次剂量以减少照射次数，可使肿瘤的杀灭效应增加，但这种大分割剂量究竟是多少还缺乏可靠依据[10]，因为食管癌的生理解剖部位结构比较复杂，容易对邻近组织造成侵犯，在治疗时的照射视野非常复杂、所需的照射面积很大、治疗所需时间很长，所以会造成患者出现很多的不良反应[11]。因此临床上对于已确诊是食管癌的患者，需要进行放射治疗时，要选择合适的放疗方式，严格掌握具体的放疗操作、照射剂量和每次放疗的间隔时间。
超分割治疗的原理是通过增加分割的次数从而减少治疗过程的总时间，强化肿瘤细胞增殖的抑制力，虽然治疗过程的总时间少于常规放射治疗，但治疗次数的增加可以拉大早反应组织和晚反应组织损伤的差距。一般的超分割放疗是每天照射2次，每次1.2～1.5 Gy，总剂量为55～66 Gy，每两次照射间隔68 h。在本次研究中，超分割放疗2次/d， 1.3 Gy/次，两次治疗间隔6 h，总照射剂量为65 Gy，完成周期为5周，既增强了对食管肿瘤细胞的抑制力，又减轻了放疗产生的不良反应。而本研究结果中，超分割放疗组的1年生存率的总计和3年生存率的总计明显高于常规放疗组，其差异有统计学意义（P<0.05），也提示超分割放疗较于常规放疗3年生存率更高，对癌肿的抑制力和有效性更强，因此超分割放疗临床应用效果较好。而在不良反应方面，虽然本次研究结果中放射性气管炎方面超分割放疗组发生率明显高于常规放疗组，超分割放疗的不良反应较常规放疗严重，但这些不良反应经临床及时处理后已有缓解，并不影响放射治疗进行，同时本次研究病例较少，其结果有待进一步扩大分组后予以证实。
参考文献
[1]张富利，王雅棣.食管癌放射治疗技术的进展[J].中国医学物理学杂志，2012，29（2）：3234-3242.
[2]郭海，解春生，刘立华，等.食管癌超分割放疗与常规放疗生存率及影响[J].中国医药导报，2011，8（23）：26-27.
[3]任金山.三种超分割放疗技术治疗食管癌效果比较[J].山东医药，2011，51（26）：76-77.
[4]苏勤.人性化护理对食管癌放疗患者生活质量的影响[J].中国医药导报，2012，9（2）：136-137.
[5]蔺强，陈坤，张明，等.同期放化疗对食管癌患者近期生存质量的影响[J].中国癌症杂志，2009，19（8）：625-630.
[6]杨孟祥，盛延兴.热放疗、放化疗和单纯放疗治疗食管癌的临床对比观察[J].肿瘤，2011，31（1）：74-77.
[7]卢绪菁，江振龙，张进，等.食管癌放疗体积变化的临床研究[J].中国医学物理学杂志，2012，29（4）：3500-3504.
[8]陈尔成，刘孟忠，胡永红，等.同期放化疗与单纯放疗不能手术食管癌的病例对照研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（6）：416-419.
[9]王常禄，吕长兴，王家明，等.食管癌放疗后食管狭窄的相关因素分析[J].中国肿瘤临床，2010，37（10）：579-586.
[10]王红旗，刘永志.食管癌三维适形大分割放疗的可行性分析[J].中国综合临床，2011，27（9）：950-952.
[11]刘红菊.食管癌放疗后局部复发再放疗的护理干预分析[J].实用临床医药杂志，2012，16（14）：7-9.
（收稿日期：2013-03-28） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 食管癌； 鳞癌； 超分割放疗； 放疗
食管癌按组织学分型主要是鳞状细胞癌和腺癌，一些欧洲国家和美国近十年来食管癌发病率呈显著增加趋势[1]，中国也是食管癌的高发国家。食管癌以手术和放射治疗为主，但是在诊断食管癌时大部分患者因肿瘤病变较长或已有外侵，失去手术治疗的机会[2]，仅1/4的患者在确诊时可以行根治性切除，因此，对食管癌无法手术者放疗是其另一重要治疗手段[3]。放疗能控制癌细胞生长和扩散，同时也会破坏人体的正常细胞，给患者带来一些难以忍受的副作用，严重影响患者的生活质量[4]，因此基于上述情况，提高患者的生存质量显得尤为重要，可以作为与生存同等重要的研究终点来判断临床试验的效果[5]。本组研究回顾性分析本院放射科62例食管鳞状细胞癌患者放射治疗后的生存率和不良反应，以比较超分割放疗和常规化疗临床治疗效果的优劣，从而指导不同类型和大小食管癌患者的临床放疗方法、放射剂量和间隔时间，提高患者生存率，降低不良反应的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月-2012年10月本院放射科收治的食管鳞状细胞癌，根据患者食管的影像学检查对食管癌做出分期和分型诊断，病变部位分类：病变部位局限于颈部的有5例，占全部病例的8.1%（5/62），病变部位位于胸上部分的有15例，占24.2%（15/62），病变部位位于胸部中间段有27例，占43.5%（27/62），病变部位位于胸下部分的有15例，占24.2%（15/62）；肿瘤长度：3～5 cm的为17例，占全部病例的27.4%（17/62），5～7 cm的为33例，占53.2%（33/62），大于7 cm的为12例，占19.4%（12/62）；X线分型：髓质型为37例，占59.7%（37/62），缩窄型为15例，占24.2（15/62）%，蕈伞型10例，占16.1%（10/62）。62例患者均符合以下条件：（1）活检标本病理学检查确诊为食管鳞状细胞癌；（2）年龄不大于70岁；（3）没有手术指征或Ⅱ、Ⅲ期不愿意或恐惧手术治疗者；（4）影像学检查发现肿瘤病灶，影像学未见食管穿孔或出血者；（5）在住院前1个月未经任何方式的抗肿瘤治疗；（6）Karnofsky评分≥60，预计生存期>6个月；（7）在放疗前检查血常规和肝肾功能未发现异常，未发现严重心肺功能不全者[6]。
1.2 方法 把所有病例随机分为超分割放疗组和常规放疗组，超分割放疗组26例，常规放疗组36例。两组病例的放射治疗均采用GWGP型钴-60远距离治疗机作为照射器材，采用三野照射的方式，前野宽度为6 cm，两斜野尽量避免直接照射脊髓和肺组织，后野双侧机架角 120°～135°，后野宽5.0～5.5 cm，照射野要保证上界和下界均要比食管癌肿范围长3～4 cm。常规放疗组每周给予5次放疗，每天1次，每次2 Gy，总照射剂量为70 Gy，完成周期为7周，超分割放疗组每天2次，每次1.3 Gy，两次治疗间隔6 h，总照射剂量为65 Gy，完成周期为5周。常规放疗组DT每20次40 Gy，总计28 d，超分割放疗组DT每20次39 Gy，总计21 d，进行缩野照射。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，生存率应用Kaplan-Meier法，差异检验应用Log-rank法，构成比采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生存率 两组病例的生存率比较，超分割放疗组不同分型和不同长度的食管癌肿的生存率均高于常规放疗组，超分割放疗组的1年生存率的总计和3年生存率的总计明显高于常规放疗组，其差异有统计学意义（P<0.05）；分型中的蕈伞型和长度中的3～5 cm生存率较高，预后较好，见表1，表2。
2.2 不良反应 两组病例放疗后均出现全身不良反应、放射性气管炎和放射性食管炎等不良反应，但两组全身不良反应、放射性食管炎比较差异无统计学意义（P>0.05），放射性气管炎方面超分割放疗组发生率明显高于常规放疗组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
大部分食管癌患者临床确诊时，已是中晚期，失去了手术的机会，这部分患者通常进行放疗或者放化疗结合的综合性治疗[7]，同期放化疗可在提高不能手术食管癌的局部控制率同时，提高患者总生存率，降低局部复发率和远处转移率[8]，放射治疗是一种有效的食管癌治疗手段，对于中上段食管癌和无法手术的下段食管癌，放疗或放化疗联合治疗已成为标准治疗方案[9]。目前放射生物学界有一种倾向，增加每分次剂量以减少照射次数，可使肿瘤的杀灭效应增加，但这种大分割剂量究竟是多少还缺乏可靠依据[10]，因为食管癌的生理解剖部位结构比较复杂，容易对邻近组织造成侵犯，在治疗时的照射视野非常复杂、所需的照射面积很大、治疗所需时间很长，所以会造成患者出现很多的不良反应[11]。因此临床上对于已确诊是食管癌的患者，需要进行放射治疗时，要选择合适的放疗方式，严格掌握具体的放疗操作、照射剂量和每次放疗的间隔时间。
超分割治疗的原理是通过增加分割的次数从而减少治疗过程的总时间，强化肿瘤细胞增殖的抑制力，虽然治疗过程的总时间少于常规放射治疗，但治疗次数的增加可以拉大早反应组织和晚反应组织损伤的差距。一般的超分割放疗是每天照射2次，每次1.2～1.5 Gy，总剂量为55～66 Gy，每两次照射间隔68 h。在本次研究中，超分割放疗2次/d， 1.3 Gy/次，两次治疗间隔6 h，总照射剂量为65 Gy，完成周期为5周，既增强了对食管肿瘤细胞的抑制力，又减轻了放疗产生的不良反应。而本研究结果中，超分割放疗组的1年生存率的总计和3年生存率的总计明显高于常规放疗组，其差异有统计学意义（P<0.05），也提示超分割放疗较于常规放疗3年生存率更高，对癌肿的抑制力和有效性更强，因此超分割放疗临床应用效果较好。而在不良反应方面，虽然本次研究结果中放射性气管炎方面超分割放疗组发生率明显高于常规放疗组，超分割放疗的不良反应较常规放疗严重，但这些不良反应经临床及时处理后已有缓解，并不影响放射治疗进行，同时本次研究病例较少，其结果有待进一步扩大分组后予以证实。
参考文献
[1]张富利，王雅棣.食管癌放射治疗技术的进展[J].中国医学物理学杂志，2012，29（2）：3234-3242.
[2]郭海，解春生，刘立华，等.食管癌超分割放疗与常规放疗生存率及影响[J].中国医药导报，2011，8（23）：26-27.
[3]任金山.三种超分割放疗技术治疗食管癌效果比较[J].山东医药，2011，51（26）：76-77.
[4]苏勤.人性化护理对食管癌放疗患者生活质量的影响[J].中国医药导报，2012，9（2）：136-137.
[5]蔺强，陈坤，张明，等.同期放化疗对食管癌患者近期生存质量的影响[J].中国癌症杂志，2009，19（8）：625-630.
[6]杨孟祥，盛延兴.热放疗、放化疗和单纯放疗治疗食管癌的临床对比观察[J].肿瘤，2011，31（1）：74-77.
[7]卢绪菁，江振龙，张进，等.食管癌放疗体积变化的临床研究[J].中国医学物理学杂志，2012，29（4）：3500-3504.
[8]陈尔成，刘孟忠，胡永红，等.同期放化疗与单纯放疗不能手术食管癌的病例对照研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（6）：416-419.
[9]王常禄，吕长兴，王家明，等.食管癌放疗后食管狭窄的相关因素分析[J].中国肿瘤临床，2010，37（10）：579-586.
[10]王红旗，刘永志.食管癌三维适形大分割放疗的可行性分析[J].中国综合临床，2011，27（9）：950-952.
[11]刘红菊.食管癌放疗后局部复发再放疗的护理干预分析[J].实用临床医药杂志，2012，16（14）：7-9.
（收稿日期：2013-03-28） （本文编辑：连胜利）