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摘要：中枢神经系统表面铁沉积症（superficial siderosis of central nervous system，SSCNS）是一种罕见的综合征，主要由于过多的铁沉积在脑干、小脑、脊髓及部分脑神经等表面所致，引起慢性不可逆的神经功能损伤，主要表现为进行性小脑性共济失调、感音神经性耳聋和锥体束征等，同时根据沉积的部位不同，常合并不同系统相应症状。MRI是目前唯一除尸检以外的最佳诊断技术手段。该病的诊断主要依靠磁共振T2WI及SWI神经系统表面线性低信号。本文报道1例中枢神经系统表面铁沉积症，以期加深广大神经科医师对本病的认识和重视。
关键词： 含铁血黄素沉积症;中枢神经系统疾病;小脑性共济失调;感音神经性耳聋
【中图分类号】R322.81 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-198-02
Abstract：superficial siderosis of central nervous system （CNS） System （sscns） is a rare syndrome.It is mainly caused by excessive iron deposition on the surface of brainstem，cerebellum，spinal cord and part of brain nerves，resulting in chronic and irreversible neurological impairment.The main manifestations are progressive cerebellar ataxia，sensorineural hearing loss and pyramidal tract syndrome.According to the location of deposition，the symptoms of different systems are often associated.MRI is the only best diagnostic technique except autopsy.The diagnosis of the disease mainly depends on MRI T2WI and SWI，and the surface linear low signal of nervous system.This paper reports a case of superficial iron deposition in the central nervous system in order to deepen the understanding and attention of neurologists.
Key words：hemosiderosis;central nervous system diseases; cerebellar ataxia; sensorineural hearing loss
1、病例
1.1 临床资料
患者，女，64岁，主因“反复头痛5年，行走不稳1年，加重伴右耳听力下降4个月”于2020年10月20日入我院。5年前在无明显诱因下出现头痛，头痛位于双侧颞部，呈胀痛，可忍受，伴有恶心、呕吐，呕吐胃内容物，非喷射性，伴有流泪，伴有头皮麻木，伴有四肢肢体麻木，伴有胸闷、心悸、气促等不适。1年前开始出现走路不稳，主要表现为于平路行走时左右摇摆，路不平时易绊倒，曾跌倒2次，无明显外伤。4月前出现头顶部胀痛，每次持续1小时左右，无明显诱发及加重因素，自行擦拭风油精后可缓解，伴有行走不稳，表现为平路行走时向前倾倒，自觉站不稳，伴有言语顿挫，伴有双上肢足趾、双上肢手指麻木，嗅觉减退，右耳听力下降。既往无高血压、糖尿病等病史，无手术史、外伤史。
1.2 体格检查：心肺腹未见异常。专科查体：神志清醒，言语顿挫，定向力正常，理解力正常，计算力正常，记忆力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可，双眼垂直运动受限，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，嗅覺减退，右耳听力丧失，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，左下肢足部触觉减退，双下肢膝反射活跃，双侧指鼻试验阳性，双侧跟膝胫反射阳性，闭目难立征阳性，醉汉步态，双侧巴宾斯基症阳性，脑膜刺激征阴性。
1.3 辅助检查：血常规、出凝血全套、糖及其代谢物测定、心衰标志物三项、大便常规、尿常规、乳酸、免疫检验未见明显异常。简易精神状态评价量表29分，蒙特利尔认知评估量表16分。耳鼻喉科检查提示右耳感音性耳聋，以高频听力损失较重。头颅SWI可见双侧小脑半球萎缩，脑表面见线状短T2信号，以小脑及桥脑为明显，颞叶、侧裂池及枕叶内侧脑表明亦可见线状短T2信号。
1.4 诊疗经过：患者诊断为SSCNS，治疗上予营养神经、改善循环等对症治疗，头痛症状有所改善，共济失调未见明显变化。
A、B：2015年颅脑磁共振成像示双侧小脑半球萎缩，脑表面见线状短T2信号，以小脑、桥脑明显（箭头），SWI呈明显低信号。
C、D：2020年颅脑磁共振成像示双侧小脑半球萎缩明显，脑表面线状短T2信号较前增加，小脑及桥脑处（箭头），SWI呈明显低信号。
2、讨论
多数学者认为，中枢神经系统表面铁沉积症（superficial siderosis of central nervous system，SSCNS）的发病主要由于各种原因导致慢性、长期、少量、重复的蛛网膜下腔出血后含铁血黄素沉积于脑及脊髓表面进而引起各种临床症状。出血原因主要是头部外伤、动静脉血管畸形、动脉瘤、颅内肿瘤、肿瘤切除术后和其它原因，也有一部分病例不能找到明确原因为特发性SSCNS[1]。该病的临床特点主要为进行性小脑共济失调、感音行听力下降及锥体束征阳性三联征，可伴随有认知功能障碍、痴呆、嗅觉减退、膀胱功能障碍及躯体感觉障碍等，甚至有眼外肌麻痹、下运动神经元损害等表现[2]。早期只能在尸检中能找到病灶，随着MRI普及和广泛应用，特别是梯度回波T2*加权（GRE-T2*WI）和磁敏感加权成像（ SWI） 近年逐渐在临床的应用，近期国内外对于SSCNS病例报道逐渐增多[3]。 本例患者为慢性起病，主要表现为典型的小脑性共济失调、感音性耳聋及锥体束征。起病初有反复双颞侧头部疼痛，无明确颅内出血，头颅MR已可见双侧小脑半球萎缩明显，脑表面见线状短T2信号，以小脑、桥脑SWI呈明显低信号。对比2015年及2020年的两次头颅磁共振T2WI及SWI，铁沉积病灶范围有增大，SSCNS典型的三联征也逐渐出现，由最初的仅有轻微的头痛，发展至出现共济失调，再至出现感音性耳聋及锥体束征。对于病因明确、临床表现及影像学表现典型患者作出SSCNS的诊断并不困难，但SSCNS是一种进展性疾病，即从含铁血黄素开始沉积到出现该病典型特征性临床表现之前，存在相当长时间的无症状或不典型症状的中间期。而该患者反复头痛，可能是含铁血黄素在脑内沉积引起脑血管痉挛所致[4]。总结本例患者的病史资料，认为如遇到中年具有小脑性共济失调表现的患者，除考虑脊髓小脑变性、线粒体病、多系统萎缩等可能外，还需与脑组织铁沉积神经变性病、肌阵挛性小脑协调障碍，并应尽可能完善头颅及脊髓MRI、头颅DSA等检查明确慢性出血灶[5]。
SSCNS的病程呈慢性不可逆发展，治疗的关键在于是否能发现并去除慢性出血的病因。对于自发性的SSCN目前并没有有效的治疗手段。目前尚缺乏公认且切确有效的SSCNS治疗方法，主要通过手术切除原发出血灶、铁螯合剂、抗氧化剂等[6-7]。过去曾有多种铁螯合剂被用于治疗，但由于多数不能透??过血脑屏障而收效甚微[8]。使用人工耳蜗植入物一定程度上能改善听力障碍，但大多数患者听力改善并不明显[9]。但对于铁螯合劑及耳蜗植入治疗的有效性、安全性仍尚待研究。
参考文献：
[1]高瑜，矫黎东，王玉平，王向波.中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症临床研究进展[J].疑难病杂志，2016，15（09）：979-981+985.
[2]Brooks JBB，Prosdócimi FC，Oliveira CLS，Harding J，Araújo MG，Dal Maso GG，Santos JC，Vancini ESB，Belini AM，Almeida PN.Superficial Siderosis of the Central Nervous System： A Case Report[J].The Neurologist： Clinical & Therapeutics Journal，2018，2（1）.
[3]宋卫国，徐辉.中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症MRI表现分析（附3例报告）[J].青海医药杂志，2019，49（04）：57-60.
[4]王林.蛛网膜下腔出血后血液相关性脑损伤的初步研究[D].南京大学，2005：1-92.
[5]高晗，孙洪赞，李维帅，张晓天，丛琳，郑东明.经病理证实的CNS表面含铁血黄素沉积症1例报告[J].临床神经病学杂志，2020，33（02）：110-111.
[6]孟全华，黄攀，李洁，何妮.中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症1例报道[J].卒中与神经疾病，2019，26（4）：476-476，484.
[7]左瑶，贾国勇，孟桂月，刘颖，王翠兰.中枢神经系统表面铁沉积症四例临床及影像学特征分析[J].中华神经科杂志，2020，53（4）：291- 297.
[8]Jirapas Sripetchwandee，Noppamas Pipatpiboon，Nipon Chattipak orn，Siriporn Chattipakorn.Combined therapy of iron chelator and antioxidant completely restores brain dysfunction induced by iron toxicity.[J].PLoS ONE，2017，9（1）.
[9]Yoo Aran，Jou Jonathan，Klopfenstein Jeffrey D，Kattah Jorge C.Focused Neuro-Otological Review of Superficial Siderosis of the Central Nervous System.[J].Frontiers in neurology，2018，9.
作者简介：庞晓敏（1994-）、女、硕士研究生、暨南大学附属广州红十字会医院神经内科、广州、510220。E-mail：864795209 @qq.com。
通讯作者：陈江瑛（1977-）、女、主任医师、硕士生导师、广州红十字会医院神经内科、广州、510220。E-mail：carolinecjy @hotmail.com。
基金项目：广东省自然科学基金（2015A030313737）“血管性认知障碍的神经心理和多模态磁共振研究”，广东省科技厅科技计划（2014A020212652）“血管性认知障碍的早期诊断”。
暨南大学附属广州红十字会医院神经内科 广东广州 510220
关键词： 含铁血黄素沉积症;中枢神经系统疾病;小脑性共济失调;感音神经性耳聋
【中图分类号】R322.81 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-198-02
Abstract：superficial siderosis of central nervous system （CNS） System （sscns） is a rare syndrome.It is mainly caused by excessive iron deposition on the surface of brainstem，cerebellum，spinal cord and part of brain nerves，resulting in chronic and irreversible neurological impairment.The main manifestations are progressive cerebellar ataxia，sensorineural hearing loss and pyramidal tract syndrome.According to the location of deposition，the symptoms of different systems are often associated.MRI is the only best diagnostic technique except autopsy.The diagnosis of the disease mainly depends on MRI T2WI and SWI，and the surface linear low signal of nervous system.This paper reports a case of superficial iron deposition in the central nervous system in order to deepen the understanding and attention of neurologists.
Key words：hemosiderosis;central nervous system diseases; cerebellar ataxia; sensorineural hearing loss
1、病例
1.1 临床资料
患者，女，64岁，主因“反复头痛5年，行走不稳1年，加重伴右耳听力下降4个月”于2020年10月20日入我院。5年前在无明显诱因下出现头痛，头痛位于双侧颞部，呈胀痛，可忍受，伴有恶心、呕吐，呕吐胃内容物，非喷射性，伴有流泪，伴有头皮麻木，伴有四肢肢体麻木，伴有胸闷、心悸、气促等不适。1年前开始出现走路不稳，主要表现为于平路行走时左右摇摆，路不平时易绊倒，曾跌倒2次，无明显外伤。4月前出现头顶部胀痛，每次持续1小时左右，无明显诱发及加重因素，自行擦拭风油精后可缓解，伴有行走不稳，表现为平路行走时向前倾倒，自觉站不稳，伴有言语顿挫，伴有双上肢足趾、双上肢手指麻木，嗅觉减退，右耳听力下降。既往无高血压、糖尿病等病史，无手术史、外伤史。
1.2 体格检查：心肺腹未见异常。专科查体：神志清醒，言语顿挫，定向力正常，理解力正常，计算力正常，记忆力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可，双眼垂直运动受限，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，嗅覺减退，右耳听力丧失，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，左下肢足部触觉减退，双下肢膝反射活跃，双侧指鼻试验阳性，双侧跟膝胫反射阳性，闭目难立征阳性，醉汉步态，双侧巴宾斯基症阳性，脑膜刺激征阴性。
1.3 辅助检查：血常规、出凝血全套、糖及其代谢物测定、心衰标志物三项、大便常规、尿常规、乳酸、免疫检验未见明显异常。简易精神状态评价量表29分，蒙特利尔认知评估量表16分。耳鼻喉科检查提示右耳感音性耳聋，以高频听力损失较重。头颅SWI可见双侧小脑半球萎缩，脑表面见线状短T2信号，以小脑及桥脑为明显，颞叶、侧裂池及枕叶内侧脑表明亦可见线状短T2信号。
1.4 诊疗经过：患者诊断为SSCNS，治疗上予营养神经、改善循环等对症治疗，头痛症状有所改善，共济失调未见明显变化。
A、B：2015年颅脑磁共振成像示双侧小脑半球萎缩，脑表面见线状短T2信号，以小脑、桥脑明显（箭头），SWI呈明显低信号。
C、D：2020年颅脑磁共振成像示双侧小脑半球萎缩明显，脑表面线状短T2信号较前增加，小脑及桥脑处（箭头），SWI呈明显低信号。
2、讨论
多数学者认为，中枢神经系统表面铁沉积症（superficial siderosis of central nervous system，SSCNS）的发病主要由于各种原因导致慢性、长期、少量、重复的蛛网膜下腔出血后含铁血黄素沉积于脑及脊髓表面进而引起各种临床症状。出血原因主要是头部外伤、动静脉血管畸形、动脉瘤、颅内肿瘤、肿瘤切除术后和其它原因，也有一部分病例不能找到明确原因为特发性SSCNS[1]。该病的临床特点主要为进行性小脑共济失调、感音行听力下降及锥体束征阳性三联征，可伴随有认知功能障碍、痴呆、嗅觉减退、膀胱功能障碍及躯体感觉障碍等，甚至有眼外肌麻痹、下运动神经元损害等表现[2]。早期只能在尸检中能找到病灶，随着MRI普及和广泛应用，特别是梯度回波T2*加权（GRE-T2*WI）和磁敏感加权成像（ SWI） 近年逐渐在临床的应用，近期国内外对于SSCNS病例报道逐渐增多[3]。 本例患者为慢性起病，主要表现为典型的小脑性共济失调、感音性耳聋及锥体束征。起病初有反复双颞侧头部疼痛，无明确颅内出血，头颅MR已可见双侧小脑半球萎缩明显，脑表面见线状短T2信号，以小脑、桥脑SWI呈明显低信号。对比2015年及2020年的两次头颅磁共振T2WI及SWI，铁沉积病灶范围有增大，SSCNS典型的三联征也逐渐出现，由最初的仅有轻微的头痛，发展至出现共济失调，再至出现感音性耳聋及锥体束征。对于病因明确、临床表现及影像学表现典型患者作出SSCNS的诊断并不困难，但SSCNS是一种进展性疾病，即从含铁血黄素开始沉积到出现该病典型特征性临床表现之前，存在相当长时间的无症状或不典型症状的中间期。而该患者反复头痛，可能是含铁血黄素在脑内沉积引起脑血管痉挛所致[4]。总结本例患者的病史资料，认为如遇到中年具有小脑性共济失调表现的患者，除考虑脊髓小脑变性、线粒体病、多系统萎缩等可能外，还需与脑组织铁沉积神经变性病、肌阵挛性小脑协调障碍，并应尽可能完善头颅及脊髓MRI、头颅DSA等检查明确慢性出血灶[5]。
SSCNS的病程呈慢性不可逆发展，治疗的关键在于是否能发现并去除慢性出血的病因。对于自发性的SSCN目前并没有有效的治疗手段。目前尚缺乏公认且切确有效的SSCNS治疗方法，主要通过手术切除原发出血灶、铁螯合剂、抗氧化剂等[6-7]。过去曾有多种铁螯合剂被用于治疗，但由于多数不能透??过血脑屏障而收效甚微[8]。使用人工耳蜗植入物一定程度上能改善听力障碍，但大多数患者听力改善并不明显[9]。但对于铁螯合劑及耳蜗植入治疗的有效性、安全性仍尚待研究。
参考文献：
[1]高瑜，矫黎东，王玉平，王向波.中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症临床研究进展[J].疑难病杂志，2016，15（09）：979-981+985.
[2]Brooks JBB，Prosdócimi FC，Oliveira CLS，Harding J，Araújo MG，Dal Maso GG，Santos JC，Vancini ESB，Belini AM，Almeida PN.Superficial Siderosis of the Central Nervous System： A Case Report[J].The Neurologist： Clinical & Therapeutics Journal，2018，2（1）.
[3]宋卫国，徐辉.中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症MRI表现分析（附3例报告）[J].青海医药杂志，2019，49（04）：57-60.
[4]王林.蛛网膜下腔出血后血液相关性脑损伤的初步研究[D].南京大学，2005：1-92.
[5]高晗，孙洪赞，李维帅，张晓天，丛琳，郑东明.经病理证实的CNS表面含铁血黄素沉积症1例报告[J].临床神经病学杂志，2020，33（02）：110-111.
[6]孟全华，黄攀，李洁，何妮.中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症1例报道[J].卒中与神经疾病，2019，26（4）：476-476，484.
[7]左瑶，贾国勇，孟桂月，刘颖，王翠兰.中枢神经系统表面铁沉积症四例临床及影像学特征分析[J].中华神经科杂志，2020，53（4）：291- 297.
[8]Jirapas Sripetchwandee，Noppamas Pipatpiboon，Nipon Chattipak orn，Siriporn Chattipakorn.Combined therapy of iron chelator and antioxidant completely restores brain dysfunction induced by iron toxicity.[J].PLoS ONE，2017，9（1）.
[9]Yoo Aran，Jou Jonathan，Klopfenstein Jeffrey D，Kattah Jorge C.Focused Neuro-Otological Review of Superficial Siderosis of the Central Nervous System.[J].Frontiers in neurology，2018，9.
作者简介：庞晓敏（1994-）、女、硕士研究生、暨南大学附属广州红十字会医院神经内科、广州、510220。E-mail：864795209 @qq.com。
通讯作者：陈江瑛（1977-）、女、主任医师、硕士生导师、广州红十字会医院神经内科、广州、510220。E-mail：carolinecjy @hotmail.com。
基金项目：广东省自然科学基金（2015A030313737）“血管性认知障碍的神经心理和多模态磁共振研究”，广东省科技厅科技计划（2014A020212652）“血管性认知障碍的早期诊断”。
暨南大学附属广州红十字会医院神经内科 广东广州 510220