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关键词 腰椎间盘突出症 推拿治疗 机理 多源性卡压学说
腰椎间盘突出症是临床上常见的脊柱疾病，是腰腿痛常见的重要原因。临床实践表明，非手术疗法能使90％以上的腰椎间盘突出症患得到缓解，以至痊愈。推拿疗法是非手术治疗的主要治疗手段，目前对推拿治疗机理众说纷纭。传统的说法是椎间盘复位说和改变神经根与椎间盘的位置关系，但大量病例影像学显示患者症状体征消失后椎间盘的位置基本没改变，因此，推拿对突出的椎间盘很难直接地有所作为。那么推拿是通过哪些作用途径，使腰椎间盘突出症的症状体征消失呢?笔者复习有关文献，对其治疗机理提出新的观点。
1 腰椎间盘突出症的发病机理
1．1传统认识对于腰椎间盘突出症产生腰腿疼痛的机理，主要有三种学说：机械性压迫学说、化学性神经根炎症学说、自身免疫学说。
1．2神经的多源性卡压学说外周神经的每一单处压迫都可引起轴浆流的减少，但可能尚不足以单独引起临床症状，而多处压迫作用的综合叠加，将导致出现功能障碍的临床症状。1973年upton和McCo-mas首次提出了双卡综合征(Doubleerushsyndrome，DCS)的概念，认为由于神经近端受压，可导致轴浆运输变慢或减少，从而使该神经其他部位对卡压的易感性增高。而且一个轻微卡压引起的轴浆运输减少不至于引起神经退行性变，即不出现临床症状，但当第二个卡压慢慢出现时可加重轴浆流的减少，使之低于远端神经退变的安全阈值，从而出现临床症状。Baba和shimD0的实验给这个假说提供了理论依据。Dahin等经实验研究，远端神经卡压可引起轴流逆向运输障碍而引起神经胞体变化，从而可导致近端神经的再次卡压，由此提出逆向双卡fReverse doublecrush syndrome，RDCSI的理论。Maehnnon定义多卡综合征(multiple erushsyndrome，MCS)为：一根神经可以在多处卡压，也可以在单一解剖部位的多点受压，其中任何一点均不引起症状，然而它们结合在一起就足以引起明显的神经压迫症状。这是腰椎间盘突出症的重要发病机制。
可以这样理解，突出椎间盘对神经根的压迫是原发性卡压，而当有扭伤或肌肉痉挛、劳损时，下位神经出现继发性卡压，当原发性卡压与继发性卡压对神经轴流的影响达到一定程度即出现临床表现。这就可以解释为什么一些陈旧性腰椎间盘突出的患者平时没有症状，而在轻微扭伤后出现典型腰椎间盘突出症表现，去复查CT或MRI突出并没有比以前加重。同样，也可以解释一部分病人行髓核摘除术后，残留下肢部分症状，即手术后综合征。
2 推拿治疗腰突症的机理认识及存在问题
2．1推拿治疗腰突症机理的传统认识综合文献研究，推拿治疗腰突症主要通过以下途径：使突出物回纳；减轻椎管内压力的作用；解除椎间盘对神经根的压迫；改变神经根与椎间盘的位置关系；松解神经根粘连作用、缓解炎性刺激；调节中枢神经递质和体液、提高痛阈的作用；调节血液动力平衡的作用；恢复脊柱力学平衡的作用。
2．2推拿治疗腰突症机理传统认识存在的问题自从1934年Mixter和Bart首次作腰突症手术以来，很多学者认为机械性压迫神经根是引起腰腿痛、坐骨神经痛的主要原因。众多学者对腰椎间盘突出症的治疗集中在如何解除突出物对神经根的压迫上，并由此推测减压也是推拿治疗的机理之一。有文献报道，推拿手法可通过对突出髓核的还纳、变位破裂、萎缩变性来解除神经根的机械压迫。然而，有研究表明，事实并非如此。胡有谷通过手法治疗前后的CT和MRI对比研究发现，椎间盘突出的形态、大小和部位仍同推拿前，从而说明症状缓解的原因并非椎间盘复位。张显崧等通过用腰椎旋转复位手法治疗腰椎间盘突出症患者前后MRI结果进行对比测量，结果显示治疗前后突出椎间盘突出的程度无明显差异。表明手法并不能使突出的髓核还纳也不能改变神经根与椎间盘的位置关系。
3 推拿治疗腰突症的机理新认识
腰椎间盘突出症是多源性卡压的结果，神经轴流是双向性的，上位卡压可影响下位轴流，下位的卡压亦可影响上位的轴流。上位卡压的纠正可改善下位的轴流，而下位卡压的纠正亦可改善上位之轴流。笔者认为，推拿治疗腰椎间盘突出症的机理，主要是松解周围性卡压点，改善神经上位之轴流，从而使腰椎间盘突出症的症状体征逐渐缓解、乃至消失。这就可以理解为什么推拿治疗后，复查CT突出大小无改变，而临床症状体征均消失。根据这一理论，推拿从解除继发性卡压人手治疗腰突症，在治疗腰椎间盘突症时就可以做到有的放矢，对神经根及坐骨神经易出现卡压的点进行重点松解，既可以节省时间，又能提高疗效。以下对其易卡点作简要论述。
3．1关节突关节一后支腰脊神经出椎间孔后分为三支，即脊膜支、前支和后支。后支分出后向后行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为后内侧支和后外侧支。后内侧支较细，自后支分出后，绕上关节突的外侧缘，进入乳突和副突之间的骨纤维管，至椎板后面，分布于椎后关节连线内侧方的结构，如棘间肌、多裂肌、黄韧带、椎后关节囊、棘上韧带、棘间韧带等。腰间盘突出后，上下关节突错移可使腰神经后内侧支扭曲、牵拉，椎后关节周围急性炎性刺激及慢性炎症所致的粘连、挛缩可使腰神经后内侧支卡压刺激而产生腰痛。如果累及腰神经后外侧支则可引起腰臀痛。
3．2椎间孔卡压腰脊神经根离开硬膜到椎间孔外口要经过一骨纤维管道，其包括两个部分，即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经管。椎间孔神经管内不仅有神经根、椎间动静脉通过，还存在着由结缔组织构成的一些纤维隔。纤维隔在椎间孔管外口附着于横突根部及横突间韧带，将外口分为上、下二孔，腰神经根由下孔通过。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大，特别是纵向较横向尤为明显，似有较大的活动空问，但实际上椎间孔外口为钥匙眼形，有效空间很小，加之椎间孔内存在有纤维隔，神经根被固定在一个比较窄小的孔道内，尤其在下位腰椎，纤维隔位置低而坚厚，妨碍了在椎间盘突出时神经根的避让。腰神经根由硬膜囊发出后有硬膜鞘袖包绕，在内侧，鞘袖腹侧有Hofmann韧带附着于后纵韧带和椎体后骨膜，在外侧，神经根有纤维束带附着在椎间孔的外口。由于椎间盘突出、椎间关节错位等均可引起椎间孔狭窄致神经根卡压而出现相应的临床症状。
3．3坐骨神经出口 梨状肌大部起于第2～4骶椎前孔侧方的骨盆面上，小部分起于骶髂关节囊的前方、骶棘韧带和骶结节韧带骨盆部分的前面，肌束通过坐骨大孔，向外出骨盆移行成肌腱，略呈水平状抵达臀部，止于股骨大转子尖及其后部，形如梨状，梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上下孔。梨状肌上孔有臀上神经及臀上动静脉通过，臀上神经在跨过坐骨大孔之上缘后反折向上支配臀中肌。而梨状肌下孔有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动静脉通过。因此，当梨状肌发生痉挛、变性、增粗时，即可造成梨状肌上下二孔狭窄，进而使上述的神经血管受压并产生反应性神经炎，以致出现相应的临床症状。
3．4腓总神经卡压综合征腓总神经是坐骨神经的一个主要分支，一般在大腿下1/3自坐骨神经分出，而后在胭窝外侧沟内呈小弧线行走，腓总神经外侧为股二头肌腱，前内侧为腓肠肌外侧头，后方为致密的胭筋膜与髂胫束的移行部，腓总神经行走于三者围成的沟内。腓总神经沿股二头肌腱内侧缘行向外下，与股二头肌一起到达腓骨小头处，然后，穿股二头肌与腓肠肌外侧头之间，由腓骨头后面向前下走行，至腓骨颈外侧，紧贴骨膜绕至腓骨颈的前方，经腓肠肌的纤维弓进入腓管，在腓骨颈外侧，有时可以触及腓总神经在骨面上滚动。在入腓管前又分为腓浅神经、腓深神经和膝返神经。此处神经比较固定，少有活动退让余地，在外力作用下，如体外压迫、强迫姿势、劳损等可致腓总神经损伤。
3．5踝管综合征在踝部内侧有屈肌支持带，屈肌支持带在内踝后下方增厚部分称分裂韧带，它位于内踝与跟骨内侧面之间浅膜之下，起于内踝尖及其后下方，止于跟骨内侧面骨膜，其下缘与足内侧深筋膜相连。此韧带为一斜行带状结构，长20～25mm，宽约15～20mm，是小腿后区与足底之间神经、血管、肌腱通道，内充填疏松结缔组织和脂肪组织。各种原因如外伤、炎症畸形等均可导致神经血管受压而出现相应临床表现。
腰椎间盘突出症是临床上常见的脊柱疾病，是腰腿痛常见的重要原因。临床实践表明，非手术疗法能使90％以上的腰椎间盘突出症患得到缓解，以至痊愈。推拿疗法是非手术治疗的主要治疗手段，目前对推拿治疗机理众说纷纭。传统的说法是椎间盘复位说和改变神经根与椎间盘的位置关系，但大量病例影像学显示患者症状体征消失后椎间盘的位置基本没改变，因此，推拿对突出的椎间盘很难直接地有所作为。那么推拿是通过哪些作用途径，使腰椎间盘突出症的症状体征消失呢?笔者复习有关文献，对其治疗机理提出新的观点。
1 腰椎间盘突出症的发病机理
1．1传统认识对于腰椎间盘突出症产生腰腿疼痛的机理，主要有三种学说：机械性压迫学说、化学性神经根炎症学说、自身免疫学说。
1．2神经的多源性卡压学说外周神经的每一单处压迫都可引起轴浆流的减少，但可能尚不足以单独引起临床症状，而多处压迫作用的综合叠加，将导致出现功能障碍的临床症状。1973年upton和McCo-mas首次提出了双卡综合征(Doubleerushsyndrome，DCS)的概念，认为由于神经近端受压，可导致轴浆运输变慢或减少，从而使该神经其他部位对卡压的易感性增高。而且一个轻微卡压引起的轴浆运输减少不至于引起神经退行性变，即不出现临床症状，但当第二个卡压慢慢出现时可加重轴浆流的减少，使之低于远端神经退变的安全阈值，从而出现临床症状。Baba和shimD0的实验给这个假说提供了理论依据。Dahin等经实验研究，远端神经卡压可引起轴流逆向运输障碍而引起神经胞体变化，从而可导致近端神经的再次卡压，由此提出逆向双卡fReverse doublecrush syndrome，RDCSI的理论。Maehnnon定义多卡综合征(multiple erushsyndrome，MCS)为：一根神经可以在多处卡压，也可以在单一解剖部位的多点受压，其中任何一点均不引起症状，然而它们结合在一起就足以引起明显的神经压迫症状。这是腰椎间盘突出症的重要发病机制。
可以这样理解，突出椎间盘对神经根的压迫是原发性卡压，而当有扭伤或肌肉痉挛、劳损时，下位神经出现继发性卡压，当原发性卡压与继发性卡压对神经轴流的影响达到一定程度即出现临床表现。这就可以解释为什么一些陈旧性腰椎间盘突出的患者平时没有症状，而在轻微扭伤后出现典型腰椎间盘突出症表现，去复查CT或MRI突出并没有比以前加重。同样，也可以解释一部分病人行髓核摘除术后，残留下肢部分症状，即手术后综合征。
2 推拿治疗腰突症的机理认识及存在问题
2．1推拿治疗腰突症机理的传统认识综合文献研究，推拿治疗腰突症主要通过以下途径：使突出物回纳；减轻椎管内压力的作用；解除椎间盘对神经根的压迫；改变神经根与椎间盘的位置关系；松解神经根粘连作用、缓解炎性刺激；调节中枢神经递质和体液、提高痛阈的作用；调节血液动力平衡的作用；恢复脊柱力学平衡的作用。
2．2推拿治疗腰突症机理传统认识存在的问题自从1934年Mixter和Bart首次作腰突症手术以来，很多学者认为机械性压迫神经根是引起腰腿痛、坐骨神经痛的主要原因。众多学者对腰椎间盘突出症的治疗集中在如何解除突出物对神经根的压迫上，并由此推测减压也是推拿治疗的机理之一。有文献报道，推拿手法可通过对突出髓核的还纳、变位破裂、萎缩变性来解除神经根的机械压迫。然而，有研究表明，事实并非如此。胡有谷通过手法治疗前后的CT和MRI对比研究发现，椎间盘突出的形态、大小和部位仍同推拿前，从而说明症状缓解的原因并非椎间盘复位。张显崧等通过用腰椎旋转复位手法治疗腰椎间盘突出症患者前后MRI结果进行对比测量，结果显示治疗前后突出椎间盘突出的程度无明显差异。表明手法并不能使突出的髓核还纳也不能改变神经根与椎间盘的位置关系。
3 推拿治疗腰突症的机理新认识
腰椎间盘突出症是多源性卡压的结果，神经轴流是双向性的，上位卡压可影响下位轴流，下位的卡压亦可影响上位的轴流。上位卡压的纠正可改善下位的轴流，而下位卡压的纠正亦可改善上位之轴流。笔者认为，推拿治疗腰椎间盘突出症的机理，主要是松解周围性卡压点，改善神经上位之轴流，从而使腰椎间盘突出症的症状体征逐渐缓解、乃至消失。这就可以理解为什么推拿治疗后，复查CT突出大小无改变，而临床症状体征均消失。根据这一理论，推拿从解除继发性卡压人手治疗腰突症，在治疗腰椎间盘突症时就可以做到有的放矢，对神经根及坐骨神经易出现卡压的点进行重点松解，既可以节省时间，又能提高疗效。以下对其易卡点作简要论述。
3．1关节突关节一后支腰脊神经出椎间孔后分为三支，即脊膜支、前支和后支。后支分出后向后行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为后内侧支和后外侧支。后内侧支较细，自后支分出后，绕上关节突的外侧缘，进入乳突和副突之间的骨纤维管，至椎板后面，分布于椎后关节连线内侧方的结构，如棘间肌、多裂肌、黄韧带、椎后关节囊、棘上韧带、棘间韧带等。腰间盘突出后，上下关节突错移可使腰神经后内侧支扭曲、牵拉，椎后关节周围急性炎性刺激及慢性炎症所致的粘连、挛缩可使腰神经后内侧支卡压刺激而产生腰痛。如果累及腰神经后外侧支则可引起腰臀痛。
3．2椎间孔卡压腰脊神经根离开硬膜到椎间孔外口要经过一骨纤维管道，其包括两个部分，即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经管。椎间孔神经管内不仅有神经根、椎间动静脉通过，还存在着由结缔组织构成的一些纤维隔。纤维隔在椎间孔管外口附着于横突根部及横突间韧带，将外口分为上、下二孔，腰神经根由下孔通过。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大，特别是纵向较横向尤为明显，似有较大的活动空问，但实际上椎间孔外口为钥匙眼形，有效空间很小，加之椎间孔内存在有纤维隔，神经根被固定在一个比较窄小的孔道内，尤其在下位腰椎，纤维隔位置低而坚厚，妨碍了在椎间盘突出时神经根的避让。腰神经根由硬膜囊发出后有硬膜鞘袖包绕，在内侧，鞘袖腹侧有Hofmann韧带附着于后纵韧带和椎体后骨膜，在外侧，神经根有纤维束带附着在椎间孔的外口。由于椎间盘突出、椎间关节错位等均可引起椎间孔狭窄致神经根卡压而出现相应的临床症状。
3．3坐骨神经出口 梨状肌大部起于第2～4骶椎前孔侧方的骨盆面上，小部分起于骶髂关节囊的前方、骶棘韧带和骶结节韧带骨盆部分的前面，肌束通过坐骨大孔，向外出骨盆移行成肌腱，略呈水平状抵达臀部，止于股骨大转子尖及其后部，形如梨状，梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上下孔。梨状肌上孔有臀上神经及臀上动静脉通过，臀上神经在跨过坐骨大孔之上缘后反折向上支配臀中肌。而梨状肌下孔有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动静脉通过。因此，当梨状肌发生痉挛、变性、增粗时，即可造成梨状肌上下二孔狭窄，进而使上述的神经血管受压并产生反应性神经炎，以致出现相应的临床症状。
3．4腓总神经卡压综合征腓总神经是坐骨神经的一个主要分支，一般在大腿下1/3自坐骨神经分出，而后在胭窝外侧沟内呈小弧线行走，腓总神经外侧为股二头肌腱，前内侧为腓肠肌外侧头，后方为致密的胭筋膜与髂胫束的移行部，腓总神经行走于三者围成的沟内。腓总神经沿股二头肌腱内侧缘行向外下，与股二头肌一起到达腓骨小头处，然后，穿股二头肌与腓肠肌外侧头之间，由腓骨头后面向前下走行，至腓骨颈外侧，紧贴骨膜绕至腓骨颈的前方，经腓肠肌的纤维弓进入腓管，在腓骨颈外侧，有时可以触及腓总神经在骨面上滚动。在入腓管前又分为腓浅神经、腓深神经和膝返神经。此处神经比较固定，少有活动退让余地，在外力作用下，如体外压迫、强迫姿势、劳损等可致腓总神经损伤。
3．5踝管综合征在踝部内侧有屈肌支持带，屈肌支持带在内踝后下方增厚部分称分裂韧带，它位于内踝与跟骨内侧面之间浅膜之下，起于内踝尖及其后下方，止于跟骨内侧面骨膜，其下缘与足内侧深筋膜相连。此韧带为一斜行带状结构，长20～25mm，宽约15～20mm，是小腿后区与足底之间神经、血管、肌腱通道，内充填疏松结缔组织和脂肪组织。各种原因如外伤、炎症畸形等均可导致神经血管受压而出现相应临床表现。