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[摘要]目的：介绍高密度多孔聚乙烯（Medpor）在颧骨颧弓低平畸形矫正中的临床应用。方法：对49例先天性或外伤所致颧骨颧弓低平畸形以Medpor作为移植材料，在颧骨颧弓表面贴附充填。结果：随访6月～7年，49例颧部低平畸形均获得矫正，外形效果满意，无感染、假体外露等并发症。结论：Medpor置入矫正颧骨颧弓低平畸形，是一种安全有效的方法。
[关键词]颧骨；高密度多孔聚乙烯；整形
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0043-02
Application of Medpor in correction of malar-zygomatic deficiency
YIN Lin ,LIU Jian-feng，YU Bing，TANG Xiao-jun，NIU Feng，ZANG Meng-qing，LEI Hua，WANG Tai-ling，GUI Lai
(Department of Craniomaxillofacial，Plastic Surgery Hostpital of Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing，100144，China)
Abstract:ObjectiveTo introduce the clinical application of the high-density porous polyethylene (Medpor) in correction of malar-zygomatic deficiency. Methods49 cases with congenital or traumatic malar-zygomatic deficiency were received onlay malar augmentation using Medpor. ResultsDuring 6 months to 7 years of follow-up，deformities of malar-zygomatic deficiency were corrected in all the 49 cases,with satisfying results and no infection or implant being extruded. ConclusionOnlay malar-zygomatic augmentation using Medpor is a safe and effective procedure for correction of malar-zygomatic deficiency.
Key words：malar；high-density porous polyethylene；plastic surgery
颧骨位于面中部两侧的外上部，左右各一，对称协调，是面部轮廓的重要组成部分，对面貌美学影响很大。低颧骨要求增高者，多数为外伤后造成的颧骨颧弓凹陷畸形，以及先天性单侧颧骨发育不良。我科自1998年 12月 ～2006年 12月以来，对不同原因引起的颧骨颧弓低平畸形的49例患者，采用高密度多孔聚乙烯(商品名Medpor, 原产地：美国）作为移植材料，经口内入路进行充填来矫正颧骨颧弓低平畸形，术后效果良好，现报道如下。
1临床资料
本组共49例病例，男性22例，女性27例，年龄最大47岁，最小14岁，平均25岁。其中外伤后颧骨颧弓区低平凹陷18例，颧骨发育不良9例，半侧颜面短小16例，半侧颜面萎缩2例，高颧骨截骨降低术后顴骨低平3例，Treacher Collis综合征1例。
2手术方法
2.1术前准备：患者术前均常规拍摄头颅正位、侧位、颧弓位、仰头15°位X线片，拍摄头面部正位、侧位、45°斜位、仰头位照片。必要时行头颅三维CT检查。
2.2 麻醉：采取静脉快速诱导，经鼻腔插管吸人，术中控制性低血压技术的全麻方法 。
2.3 稀释碘伏消毒口鼻腔，0.5％利多卡因加1︰200 000肾上腺素局部浸润麻醉。从一侧上颌侧切牙牙至第二前磨牙取粘膜切口，沿患侧上牙龈沟唇颊侧5mm切开粘骨膜至上颌骨骨面，沿骨膜下向外上剥离，剥离范围稍大于术前所设计的Medpor假体置入范围。注意保护眶下神经，避免损伤或过度牵拉眶下神经。根据术前照片、X线片和三维CT的结果，设计并雕刻Medpor假体成需要的形状，置人整复部位的骨膜和骨面之间，应使假体和下方的骨接触面紧密贴附，必要时可将假体放入82℃～100℃的热盐水中几分钟，以更好塑形假体。注意假体置入时避开眶下神经血管束。观察外形对称后，以2枚钛钉固定假体。9例颧骨复合体骨折的患者，先行颧骨截骨复位后，再以Medpor充填。以庆大盐水冲洗术区，检查无活动出血后，缝合骨膜，关闭伤口。术区加压包扎，使用抗生素预防感染5天，术后10天拆线。
3结果
采用Medpor整复49例颧骨颧弓低平患者，术后低平畸形明显改善，形态自然丰满，患者无不适、无异物感，与健侧对称。术后局部组织均无异常或排异反应，伤口均I期愈合。术后6个月～7年随访。1例患者诉术后面部可扪及假体边缘，后行二次手术将假体取出修整后，重新置入，钛钉固定。术后效果满意。2例出现术后上唇麻木，3～6个月后逐渐恢复。其他患者无感染、假体移位、外露等并发症发生。
4典型病例
某女，21岁，先天性半侧颜面短小。在我科行右侧颧骨体、颧弓区Medpor置入颧骨低平矫正术。术后患侧颧骨前方和颧弓突度得到明显改善，双侧颧骨区基本对称，患者对术后效果满意，见图1～4。
5讨论
5.1 Medpor为一种高密度多孔聚乙烯聚合物，生物相容性好。孔径100～300μm, 利于纤维血管组织长入，所以不形成明显的纤维包囊。有一定硬度，易于雕刻，不易变形，置于颧骨区能很好的起到支撑作用，其预制件形态仿真程度高, 解剖形态好[1]。Yaremchuk（2003）[2]对面部移植的370块Medpor进行了长达11年的观察，未见假体外露和移位，无明显的外纤维包囊形成，亦没有任何生物相容性方面的问题出现。仅有3%因感染取出假体，8%因外形不满意取出假体或再次修整。自体骨及软骨移植，如髂骨、颅骨外板、下颌外板及肋软骨等，有易吸收、供区产生继发畸形、不易塑形等缺点[3]；硅胶假体有容易形成包膜，假体下方骨质吸收的弊病；膨体材料质软，支撑力较差。因此Medpor是一种安全有效的较理想的整形移植材料。手术中将Medpor置于骨膜下方，并用钛钉固定能有效的降低假体外露、移位、感染等并发症的发生[4]。由于Medpor为多孔结构的生物人工材料，孔隙容易贮藏异物，口内入路的手术中应严格遵守无菌操作原则，术后常规预防性使用抗生素5天。
5.2 颧骨骨膜除周围四个突的部位及与肌肉附着点外都与骨粘连不紧密，较易分离。因此手术分离时出血不多。而紧贴骨面，在骨膜下方钝性分离颧骨区域时并不容易损伤到面神经。上唇皮肤感觉主要由上颌神经的终支――眶下神经的上唇支支配。骨膜下的剥离范围包括了眶下孔，术中若过度牵拉眶下血管神经束，可能造成术后出现上唇麻木的问题，所以术中要注意保护眶下血管神经束，避免牵拉刺激。
5.3 颧骨体和颧弓为面部较为突出的部位，因而对面部轮廓容貌特征有重要影响。在其表面贴附移植Medpor，不仅能增加颧骨体的突度，还能适度增加颧弓的宽度。手术操作简单，对患者创伤小，并发症少，易于被患者接受。本组49例患者中无感染、假体移位、外露等并发症发生。仅1例术后在面部可扪及假体，二次手術探查发现为假体未紧贴骨面，边缘上翘所致。因此要避免出现术后在面部扪及假体的边缘或触及台阶感，在术中雕刻假体时要注意两个问题：首先要使假体弧度和下方骨面的弧度一致，紧贴骨面，防止假体边缘上翘；其次假体边缘要修薄，使其和骨接触面过渡平滑。
5.4 在评定颧骨颧弓增高术后的效果时，目前还没有客观的头影测量的指标，主要是主观评定双侧颧骨颧弓的对称性，对假体的形状、大小、置入的位置的选择，主要跟术者的经验和判断有关[5]。因此计算机辅助的三维重建技术，对手术效果的精确模拟，可能成为未来手术的发展方向。
[参考文献]
[1]Zim S. Skeletal volume enhancement: implants and osteotomies[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2004,12(4):349-356.
[2]Yaremchuk MJ. Facial skeletal reconstruction using porous polyethylene implants[J].Plast Reconstr Surg，2003, 111(6): 1818-1827．
[3]何黎升,张 圃,赵晋龙,等．MEDPOR生物材料在颅颌面畸形整复中的应用[J].中国美容医学，2002，11(6)：575-577.
[4]Eski M,Sengezer M,Turegun M. Contour restoration of the secondary deformities of zygomaticoorbital fractures with porous polyethylene implant[J]. J Craniofac Surg, 2007,18(3):520-525.
[5]Michael J,Yaremchuk. Secondary malar implant surgery[J]. Plast Reconstr Surg，2008,121(2):620-628.
[收稿日期]2008-09-10 [修回日期]2008-12-01
编辑/张惠娟
[关键词]颧骨；高密度多孔聚乙烯；整形
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0043-02
Application of Medpor in correction of malar-zygomatic deficiency
YIN Lin ,LIU Jian-feng，YU Bing，TANG Xiao-jun，NIU Feng，ZANG Meng-qing，LEI Hua，WANG Tai-ling，GUI Lai
(Department of Craniomaxillofacial，Plastic Surgery Hostpital of Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing，100144，China)
Abstract:ObjectiveTo introduce the clinical application of the high-density porous polyethylene (Medpor) in correction of malar-zygomatic deficiency. Methods49 cases with congenital or traumatic malar-zygomatic deficiency were received onlay malar augmentation using Medpor. ResultsDuring 6 months to 7 years of follow-up，deformities of malar-zygomatic deficiency were corrected in all the 49 cases,with satisfying results and no infection or implant being extruded. ConclusionOnlay malar-zygomatic augmentation using Medpor is a safe and effective procedure for correction of malar-zygomatic deficiency.
Key words：malar；high-density porous polyethylene；plastic surgery
颧骨位于面中部两侧的外上部，左右各一，对称协调，是面部轮廓的重要组成部分，对面貌美学影响很大。低颧骨要求增高者，多数为外伤后造成的颧骨颧弓凹陷畸形，以及先天性单侧颧骨发育不良。我科自1998年 12月 ～2006年 12月以来，对不同原因引起的颧骨颧弓低平畸形的49例患者，采用高密度多孔聚乙烯(商品名Medpor, 原产地：美国）作为移植材料，经口内入路进行充填来矫正颧骨颧弓低平畸形，术后效果良好，现报道如下。
1临床资料
本组共49例病例，男性22例，女性27例，年龄最大47岁，最小14岁，平均25岁。其中外伤后颧骨颧弓区低平凹陷18例，颧骨发育不良9例，半侧颜面短小16例，半侧颜面萎缩2例，高颧骨截骨降低术后顴骨低平3例，Treacher Collis综合征1例。
2手术方法
2.1术前准备：患者术前均常规拍摄头颅正位、侧位、颧弓位、仰头15°位X线片，拍摄头面部正位、侧位、45°斜位、仰头位照片。必要时行头颅三维CT检查。
2.2 麻醉：采取静脉快速诱导，经鼻腔插管吸人，术中控制性低血压技术的全麻方法 。
2.3 稀释碘伏消毒口鼻腔，0.5％利多卡因加1︰200 000肾上腺素局部浸润麻醉。从一侧上颌侧切牙牙至第二前磨牙取粘膜切口，沿患侧上牙龈沟唇颊侧5mm切开粘骨膜至上颌骨骨面，沿骨膜下向外上剥离，剥离范围稍大于术前所设计的Medpor假体置入范围。注意保护眶下神经，避免损伤或过度牵拉眶下神经。根据术前照片、X线片和三维CT的结果，设计并雕刻Medpor假体成需要的形状，置人整复部位的骨膜和骨面之间，应使假体和下方的骨接触面紧密贴附，必要时可将假体放入82℃～100℃的热盐水中几分钟，以更好塑形假体。注意假体置入时避开眶下神经血管束。观察外形对称后，以2枚钛钉固定假体。9例颧骨复合体骨折的患者，先行颧骨截骨复位后，再以Medpor充填。以庆大盐水冲洗术区，检查无活动出血后，缝合骨膜，关闭伤口。术区加压包扎，使用抗生素预防感染5天，术后10天拆线。
3结果
采用Medpor整复49例颧骨颧弓低平患者，术后低平畸形明显改善，形态自然丰满，患者无不适、无异物感，与健侧对称。术后局部组织均无异常或排异反应，伤口均I期愈合。术后6个月～7年随访。1例患者诉术后面部可扪及假体边缘，后行二次手术将假体取出修整后，重新置入，钛钉固定。术后效果满意。2例出现术后上唇麻木，3～6个月后逐渐恢复。其他患者无感染、假体移位、外露等并发症发生。
4典型病例
某女，21岁，先天性半侧颜面短小。在我科行右侧颧骨体、颧弓区Medpor置入颧骨低平矫正术。术后患侧颧骨前方和颧弓突度得到明显改善，双侧颧骨区基本对称，患者对术后效果满意，见图1～4。
5讨论
5.1 Medpor为一种高密度多孔聚乙烯聚合物，生物相容性好。孔径100～300μm, 利于纤维血管组织长入，所以不形成明显的纤维包囊。有一定硬度，易于雕刻，不易变形，置于颧骨区能很好的起到支撑作用，其预制件形态仿真程度高, 解剖形态好[1]。Yaremchuk（2003）[2]对面部移植的370块Medpor进行了长达11年的观察，未见假体外露和移位，无明显的外纤维包囊形成，亦没有任何生物相容性方面的问题出现。仅有3%因感染取出假体，8%因外形不满意取出假体或再次修整。自体骨及软骨移植，如髂骨、颅骨外板、下颌外板及肋软骨等，有易吸收、供区产生继发畸形、不易塑形等缺点[3]；硅胶假体有容易形成包膜，假体下方骨质吸收的弊病；膨体材料质软，支撑力较差。因此Medpor是一种安全有效的较理想的整形移植材料。手术中将Medpor置于骨膜下方，并用钛钉固定能有效的降低假体外露、移位、感染等并发症的发生[4]。由于Medpor为多孔结构的生物人工材料，孔隙容易贮藏异物，口内入路的手术中应严格遵守无菌操作原则，术后常规预防性使用抗生素5天。
5.2 颧骨骨膜除周围四个突的部位及与肌肉附着点外都与骨粘连不紧密，较易分离。因此手术分离时出血不多。而紧贴骨面，在骨膜下方钝性分离颧骨区域时并不容易损伤到面神经。上唇皮肤感觉主要由上颌神经的终支――眶下神经的上唇支支配。骨膜下的剥离范围包括了眶下孔，术中若过度牵拉眶下血管神经束，可能造成术后出现上唇麻木的问题，所以术中要注意保护眶下血管神经束，避免牵拉刺激。
5.3 颧骨体和颧弓为面部较为突出的部位，因而对面部轮廓容貌特征有重要影响。在其表面贴附移植Medpor，不仅能增加颧骨体的突度，还能适度增加颧弓的宽度。手术操作简单，对患者创伤小，并发症少，易于被患者接受。本组49例患者中无感染、假体移位、外露等并发症发生。仅1例术后在面部可扪及假体，二次手術探查发现为假体未紧贴骨面，边缘上翘所致。因此要避免出现术后在面部扪及假体的边缘或触及台阶感，在术中雕刻假体时要注意两个问题：首先要使假体弧度和下方骨面的弧度一致，紧贴骨面，防止假体边缘上翘；其次假体边缘要修薄，使其和骨接触面过渡平滑。
5.4 在评定颧骨颧弓增高术后的效果时，目前还没有客观的头影测量的指标，主要是主观评定双侧颧骨颧弓的对称性，对假体的形状、大小、置入的位置的选择，主要跟术者的经验和判断有关[5]。因此计算机辅助的三维重建技术，对手术效果的精确模拟，可能成为未来手术的发展方向。
[参考文献]
[1]Zim S. Skeletal volume enhancement: implants and osteotomies[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2004,12(4):349-356.
[2]Yaremchuk MJ. Facial skeletal reconstruction using porous polyethylene implants[J].Plast Reconstr Surg，2003, 111(6): 1818-1827．
[3]何黎升,张 圃,赵晋龙,等．MEDPOR生物材料在颅颌面畸形整复中的应用[J].中国美容医学，2002，11(6)：575-577.
[4]Eski M,Sengezer M,Turegun M. Contour restoration of the secondary deformities of zygomaticoorbital fractures with porous polyethylene implant[J]. J Craniofac Surg, 2007,18(3):520-525.
[5]Michael J,Yaremchuk. Secondary malar implant surgery[J]. Plast Reconstr Surg，2008,121(2):620-628.
[收稿日期]2008-09-10 [修回日期]2008-12-01
编辑/张惠娟