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【摘要】 对40例静脉留置导管患者，建立长期血液透析通路，结果术后发生感染3例。对其发生原因进行分析，主要原因为护理人员操作不规范，置管时反复多次穿刺，导管使用时间过长。提出熟练掌握穿刺技术，严格无菌操作及精心观察护理，可以有效预防感染的发生，维护和确保留置导管的通畅用安全使用。
【关键词】 颈内静脉；导管；留置；感染；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.362 文章编号：1004-7484（2013）-08-4411-01
我科于2011年6月至2012年6月对40例患者经皮下隧道颈内静脉留置带涤纶套导管建立长期血液透析通路，结果术后发生感染并發症3例，现将发生原因及防治措施报告如下。
1 留置针感染概念及原因分析
1.1 留置针感染概念
1.1.1 导管病原菌定植 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长（>15CFU）。
1.1.2 导管相关感染 ①出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。②隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
1.2 留置针感染概念及原因分析 本组3例，其中1例因管尖位置不佳，使导管发生锐角弯曲和折痕，在透析过程中反复转动刺激导管引起菌血症；2例因护理人员操作不规范致导管开口污染。造成导管感染的细菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，其鼻腔、咽部或皮肤携带金黄色葡萄球菌的透析患者或工作人员为传染源[5]。导管口暴露次数多也将大大增加致病菌粘附于导管口的概率。
2 留置针置管后感染的防治
2.1 导管固定牢固 穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管。术后穿刺处每天用安尔碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁、导管通畅。局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成，局部适度按压，24h内局部用冰敷，减少出血；24h后局部用湿热敷，以利血肿消散。颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。换药时要认真细心、操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再擦掉血痂。
2.2 穿刺处皮肤的护理 消毒液：碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。Maik认为洗必泰优于碘伏及酒精。不主张用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。敷料：一般认为每周换敷料3次，而透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。也可采用3M一次性粘胶，每周换药1次。
2.3 封管技术 正确封管是留置成功的关键。方法得当，可延长置管时间，防止并发症的发生。通常采用正压封管，将封管液3-5ml从肝素帽处的输液针头内先缓慢推注2-3ml，再边推余液边拔出输液针头，使封管液充满整个官腔。但另据临床研究认为，边推边退的封管方法仍存在弊病。由于肝素帽致密度极强，退针时容易将针头一下子退出留置针外，退针的均匀速度很难掌握，容易造成负压封管，导致凝血堵管。而只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液，则不会引起负压封管，可使留置时间延长。将刺入肝素帽的针头向外拔出2/3，然后右手拇指和中指固定针头尾部，食指固定肝素帽准备拔针，左手拇指和食指将输液器滴管上端官腔反折，同时左手中指与大鱼际肌捏住茂非氏滴管用力挤压3-5ml，将茂非氏滴管极其下端部分腔内的液体持续压至血管内。与此同时，右手拇指和中指将针头逐渐拔出肝素帽，封管结束。
2.4 其它护理 观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培用棉签去除局部分泌物或血痂。
2.5 做好卫生宣教 对患者及家属强调保护导管的重要性，耐心指导患者注意卫生，保持敷料清洁干燥，防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、红肿，敷贴污染、脱落，应及时处理。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。
3 护理小结
因尿毒症患者免疫功能低下，易发生感染，尤其是置管患者。当操作时管帽启封后，管腔就直接与外界相通，如操作不当，细菌直接进入血液，极易引起菌血症，败血症等。因此，必须严格执行无菌操作技术，每次血透前后，在动、静脉管端用0.5%碘伏以管端为中心螺旋形消毒后，用无菌纱布包扎固定。皮肤消毒以双腔管壁为中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直径>5cm，然后用红霉素软膏或百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。另外，帽盖拧下后浸于盛有75%乙醇50ml的无菌容器内备用。
4 护理体会
随着护理改革的不断深入，以人为本，实现个性化服务，满足不同层次人群的各种需求的服务理念，不仅要深入我们的思想中，更要落实到我们的一言一行、一举一动当中。护理人员在执行操作时应熟练掌握应用沟通技巧，正确评估患者和家属的生理、心理状态和社会、文化背景，理解和协调好各种人际关系，善于营造和谐、轻松的工作氛围，以平和、稳定的情绪投入工作，使患者倍感受尊重、受重视，从而提高满意度。在排班上采取人员及班种相对固定，这样使护理人员能熟练掌握每位患者的情况，提高穿刺成功率，便于护患沟通和情感增进，从而提高输液质量。由于直刺法直接刺入静脉，对于老年或血管弹性较差的患者，易出现血液溢出表皮外。因此，在拔除穿刺针时应特别注意及时、准确的压迫止血。
参考文献
[1] 刘文虎.应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理[J].中国血液净化杂志，2004，3（7）：353-354.
[2] 王玉柱.血液净化血管通路发展史与展望[J].中国血液净化杂志，2004，3（7）：349-352.
[3] 王质刚.维持性血液透析患者感染并发症[J].中国血液净化杂志，2003，2（10）：524-526.
[4] 刘琳，李秀英，张科菊，等.维持性血液透析病人营养不良的原因分析及其护理对策[J].护理学杂志，2004，19（23）：39-40.
[5] 谢新平，严云丽，张红霞，等.三向瓣膜式PICC置管后静脉炎原因分析及其对策[J].护理学杂志，2005，20（15）：35-36.
【关键词】 颈内静脉；导管；留置；感染；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.362 文章编号：1004-7484（2013）-08-4411-01
我科于2011年6月至2012年6月对40例患者经皮下隧道颈内静脉留置带涤纶套导管建立长期血液透析通路，结果术后发生感染并發症3例，现将发生原因及防治措施报告如下。
1 留置针感染概念及原因分析
1.1 留置针感染概念
1.1.1 导管病原菌定植 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长（>15CFU）。
1.1.2 导管相关感染 ①出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。②隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
1.2 留置针感染概念及原因分析 本组3例，其中1例因管尖位置不佳，使导管发生锐角弯曲和折痕，在透析过程中反复转动刺激导管引起菌血症；2例因护理人员操作不规范致导管开口污染。造成导管感染的细菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，其鼻腔、咽部或皮肤携带金黄色葡萄球菌的透析患者或工作人员为传染源[5]。导管口暴露次数多也将大大增加致病菌粘附于导管口的概率。
2 留置针置管后感染的防治
2.1 导管固定牢固 穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管。术后穿刺处每天用安尔碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁、导管通畅。局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成，局部适度按压，24h内局部用冰敷，减少出血；24h后局部用湿热敷，以利血肿消散。颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。换药时要认真细心、操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再擦掉血痂。
2.2 穿刺处皮肤的护理 消毒液：碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。Maik认为洗必泰优于碘伏及酒精。不主张用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。敷料：一般认为每周换敷料3次，而透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。也可采用3M一次性粘胶，每周换药1次。
2.3 封管技术 正确封管是留置成功的关键。方法得当，可延长置管时间，防止并发症的发生。通常采用正压封管，将封管液3-5ml从肝素帽处的输液针头内先缓慢推注2-3ml，再边推余液边拔出输液针头，使封管液充满整个官腔。但另据临床研究认为，边推边退的封管方法仍存在弊病。由于肝素帽致密度极强，退针时容易将针头一下子退出留置针外，退针的均匀速度很难掌握，容易造成负压封管，导致凝血堵管。而只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液，则不会引起负压封管，可使留置时间延长。将刺入肝素帽的针头向外拔出2/3，然后右手拇指和中指固定针头尾部，食指固定肝素帽准备拔针，左手拇指和食指将输液器滴管上端官腔反折，同时左手中指与大鱼际肌捏住茂非氏滴管用力挤压3-5ml，将茂非氏滴管极其下端部分腔内的液体持续压至血管内。与此同时，右手拇指和中指将针头逐渐拔出肝素帽，封管结束。
2.4 其它护理 观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培用棉签去除局部分泌物或血痂。
2.5 做好卫生宣教 对患者及家属强调保护导管的重要性，耐心指导患者注意卫生，保持敷料清洁干燥，防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、红肿，敷贴污染、脱落，应及时处理。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。
3 护理小结
因尿毒症患者免疫功能低下，易发生感染，尤其是置管患者。当操作时管帽启封后，管腔就直接与外界相通，如操作不当，细菌直接进入血液，极易引起菌血症，败血症等。因此，必须严格执行无菌操作技术，每次血透前后，在动、静脉管端用0.5%碘伏以管端为中心螺旋形消毒后，用无菌纱布包扎固定。皮肤消毒以双腔管壁为中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直径>5cm，然后用红霉素软膏或百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。另外，帽盖拧下后浸于盛有75%乙醇50ml的无菌容器内备用。
4 护理体会
随着护理改革的不断深入，以人为本，实现个性化服务，满足不同层次人群的各种需求的服务理念，不仅要深入我们的思想中，更要落实到我们的一言一行、一举一动当中。护理人员在执行操作时应熟练掌握应用沟通技巧，正确评估患者和家属的生理、心理状态和社会、文化背景，理解和协调好各种人际关系，善于营造和谐、轻松的工作氛围，以平和、稳定的情绪投入工作，使患者倍感受尊重、受重视，从而提高满意度。在排班上采取人员及班种相对固定，这样使护理人员能熟练掌握每位患者的情况，提高穿刺成功率，便于护患沟通和情感增进，从而提高输液质量。由于直刺法直接刺入静脉，对于老年或血管弹性较差的患者，易出现血液溢出表皮外。因此，在拔除穿刺针时应特别注意及时、准确的压迫止血。
参考文献
[1] 刘文虎.应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理[J].中国血液净化杂志，2004，3（7）：353-354.
[2] 王玉柱.血液净化血管通路发展史与展望[J].中国血液净化杂志，2004，3（7）：349-352.
[3] 王质刚.维持性血液透析患者感染并发症[J].中国血液净化杂志，2003，2（10）：524-526.
[4] 刘琳，李秀英，张科菊，等.维持性血液透析病人营养不良的原因分析及其护理对策[J].护理学杂志，2004，19（23）：39-40.
[5] 谢新平，严云丽，张红霞，等.三向瓣膜式PICC置管后静脉炎原因分析及其对策[J].护理学杂志，2005，20（15）：35-36.