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[摘 要] 目的：探讨具有自适应统计迭代重建平台的动态500排扫描技术对颞下颌关节紊乱病诊断价值。方法：随机选择临床拟诊的颞下颌关节紊乱病患者23例，采用GE Healthcare Optima CT660 扫描仪，VHS 扫描模式，扫描结束后对7～10个穿梭序列图像进行薄层0.625mm，90%～100%ASiR重建，随后将其图像传至GE AW4.6工作站，进行薄层冠状位、矢状位及横轴位连续动态观察，并行多平面重组、最大密度投影、容积再现重组及4D动态显示。结果：23例患者均成功建立了颞下颌关节的静态三维影像及动态4D运动影像。其3D静态影像学表现有髁突表面骨皮质模糊15例；髁突表面局限性硬化8例；关节面下小囊性密度影5例；骨皮质局部缺损4例；前斜面磨损1例。一般是几种征象常同时伴发，骨质未见异常2例。其4D运动影像征象有：3例患者张口不同程度受限，运动轨迹未见异常改变，运动幅度减小；6例患者张口时髁突短暂性向一侧异常滑行、偏斜；14例患者张口时髁突明显移向关节结节前方，关节间隙不对等，其中4例闭口时髁突不能完全回位，位于关节结节后下方。结论：基于ASIR平台的动态500排技术不仅能够再现颞下颌关节各骨性结构形态，而且可以建立颞下颌关节运动轨迹，对于TMD 诊断提供了更为有效方法。
[关键词] 容积螺旋穿梭技术； 自适应统计迭代重建技术； 颞下颌关节紊乱病
中图分类号：R782.6 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-001-03
DOI：10.11876/mimt201506001
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder TMD）是多种因素引起的以张口运动功能障碍并伴有弹响、胀痛为主要表现的一类综合征，为口颌系统常见疾病[1]。异常的下颌关节运动改变是诊断TMD可靠指标，因此笔者利用具有自适应统计迭代重建（ adaptive statistical iterative reonstruction，ASiR） 平台的动态500排（ volume helical shuttle，VHS） CT 扫描技术，对临床拟诊的TMD患者进行多次穿梭扫描后行二维、三维重建，并建立颞下颌关节运动影像，以探讨其对TMD 的临床诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择临床拟诊的TMD患者23例，其中男10例，女13例；年龄最小16岁，最大42岁，平均28.2岁。以关节弹响为主要表现15例，以张口受限为主要表现8例，12例患者伴有不同程度关节酸痛、肿胀。发病周期2～8个月。
1.2 检查仪器与方法
使用GE公司 Healthcare Optima CT660 64排螺旋CT扫描仪，容积螺旋穿梭扫描模式，穿梭次数（Pass）7～10次，每次穿梭时间为2S，80kV、自动毫安（范围40～450 mA） ，噪声指数（NI）：16，层厚5.0 mm，螺距0.984：1，球管旋转1周0.6s。
患者仰卧位，用束缚带固定头颅，保持正中矢状位与地平面垂直，眶耳平面与地平面平行。反复多次训练患者做匀速张口动作。启动扫描后先让患者嘴巴呈闭合位，约6s左右通知其匀速、缓慢张口并至最大位置，随后缓慢闭合嘴巴，用时8～15s。
1.3 数据处理与分析
对7～10个Pass序列的扫描图像进行薄层0.625 mm，90%～100% ASiR重建，数据传至GE AW4.6工作站。薄层图像冠状位、矢状位及横轴位连续动态观察，并行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）重组及4D动态显示，保存有意义的重建图像，对图像进行分析。
2 结果
23例患者均成功建立了颞下颌关节的静态三维影像及动态4D运动影像。22例呈单侧发病，1例为双侧发病；右侧约14例，左侧8例。其静态影像学表现有髁突表面皮质骨模糊15例；髁突表面局限性硬化8例；关节面下小囊性密度影5例（图1）；骨皮质局部缺损4例（图2）；前斜面磨损1例。一般是几种征象常同时伴发，骨质未见异常2例。其4D运动影像征象有：3例患者张口不同程度受限，运动轨迹未见异常改变，运动幅度减小；6例患者张口时髁突短暂性向一侧异常滑行、偏斜（图3）；14例患者张口时髁突明显移向关节结节前方，关节间隙不对等（图4、5），其中4例闭口时髁突不能完全回位，位于关节结节后下方（图6）。
3 讨论
颞下颌关节为具有转动、滑动运动功能的联动关节，无论从解剖结构还是运动功能上讲，都是人体最复杂、最精细关节之一。而颞下颌关节紊乱病病因及其发病机制较为复杂，是包括颞下颌关节本身及相关咀嚼肌的一组疾病[2]。在其早期往往属于运动异常的功能性病变，后期才导致关节面器质性改变——骨性关节炎发生[1-2]。传统的影像学检查方法仅能发现后期关节面继发性改变，如骨质硬化、囊性变、髁突变形，对早期运动异常不能及时发现，而延误了最佳治疗时机。因此，为临床提供异常的颞下颌关节运动影像证据成了早期诊断TMD必不可少的客观指标[3-4]。
最早的颞下颌关节功能性检查是关节内镜检查，但由于创伤大，操作复杂，逐渐被临床淘汰。近年兴起的MRI动态检查对关节盘显示及移位、关节腔形态评价较好，但成像时间长、空间分辨率较低、信噪比差等限制了其进一步应用。CBCT空间分辨率高，能实时记录关节运动，图像清晰，但提供的软组织信息不如螺旋CT，且设备配置较少，影响其广泛使用[5-6]。随着多排螺旋CT技术发展，尤其是容积螺旋穿梭技术（VHS）使用，为TMD提供了更为有效的检查方法。VHS是在数据采集期间使扫描床持续、精准地穿梭往复运动，在满足时间分辨率前提下，其成像的Z轴覆盖范围增大，由于GE探测器宽度为0.625mm，所以，容积螺旋穿梭技术动态覆盖范围相当于500排CT，从而真正实现了动态成像。但多次扫描，使辐射量明显增加，而ASiR技术是一种利用噪声模型迭代算法，可以显著降低CT 扫描剂量，减少锥形束伪影，保证图像信噪比。因此基于ASiR的VHS技术，既可以建立颞下颌关节4D运动及3D静态影像，又可以减少多次穿梭扫描带来的辐射危害，可广泛应用到临床[7-11]。 本组VHS+ASiR图像清晰显示了颞下颌关节面异常改变及异常运动，完全能满足诊断要求。在静态三维影像上表现为关节面骨质模糊、局部硬化、小囊性变、骨质缺损，前斜面磨损等，考虑是长期异常运动导致关节面受力不均匀而引起骨性关节炎。在动态4D中，不仅可以直观其运动过程，而且对两侧髁突开闭口运动状态能一并掌握并对比之间差异，从而找出异常运动方式。本组TMD运动异常分为三种类型：一是运动轨迹未见异常改变，运动幅度减小，这类病人常没有骨质的器质性病变；二是髁突短暂性向一侧异常滑行、偏斜，类似局部弹出样改变，4D图像对其运动轨迹可以清晰显示，但具体各组成骨移动方式不能清楚分辨，可能与张口时多个方位的运动异常有关；三是髁突移向关节结节前方，关节间隙不对等，部分病例伴有髁突不能完全及时回位，其往往伴有骨性关节炎、关节盘损伤等病变[12-13]。
综上所述，基于ASiR平台的动态500排技术扫描，不仅能够再现颞下颌关节各骨性结构形态，而且可以建立颞下颌关节运动轨迹，对于TMD 诊断提供了更为有效方法。
参 考 文 献
[1] Pampel M，Jakstat HA，Ahlers OM. Impact of sound production by wind instruments on the temporomandibular system of male instrumentalists [J]. Work：A Journal of Prevention，Assessment and Rehabilitation，2014，48（1）：27-35.
[2] 马绪臣. 口腔颌面锥形束CT 的临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2011： 69-70.
[3] Gallo LM，G?ss DB， Colombo V， et al. Relationship between kinematic center and TMJ anatomy and function [J]. J Dent Res， 2008，87（8）：726-730.
[4] Ruge S， Quooss A， Kordass B. Variability of closing movements， dynamic occlusion，and occlusal contact patterns during mastication [J]. Int J Comput Dent， 2011，14（2）：119-127.
[5] 王留兰，孙琦，董敏俊. 螺旋CT、锥形束CT与MRI在颞下颌关节紊乱病成像中的应用比较[J]. 中国口腔颌面外科杂志，2015，13（1）：73-77.
[6] Barghan S，Merrill R，Tetradis S. Cone beam computed teoography imaging in the evaluation of the temporomandibular joint [J]. J Calif Dent Assoc，2010，38（1）： 33-39.
[7] Prakash P，Kalra MK，Kambadakone AK， et al. Reducing abdominal CT radiation dose with adaptive statistical iterative reconstruction technique[J]. Invest Radiol，2010，45（4）： 202-210.
[8] 齐丽萍，陈颖，高顺禹，等. CT 肺动脉造影检测肺栓塞： 采用容积螺旋穿梭技术捕捉最佳成像时相[J]. 中国医学影像技术，2012，28 （3）：507-511.
[9] 王芳，邵剑波，郑楠楠，等.基于ASiR平台的动态500排技术在婴幼儿先天性心脏病诊断中的应用价值[J]. 临床放射学杂志，2014，33（2）：263-267.
[10] Masahiro O，Tonslk K，Takamichi M，et al. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis[J]. Abdom maging，2001，36（1）：273-281.
[11] Leipsic J，Nguyen G，Brown J，et al. A prospective evaluation of dose reduction and image quality in chest CT using adaptive statistical iterative reconstruction [J]. AJR，2010 ， 195（5）：1095-1099.
[12] 王志辉，姜岚，赵燕平，等.青少年颞下颌关节骨关节病锥形束CT分析[J].北京大学学报（ 医学版）.2013，45（2）：280-285.
[13] 曹婉婷，孔祥波，王伟财，等.640 层动态容积CT 对颞下颌关节紊乱病诊断的意义[J].中华口腔医学研究杂志（电子版）2014，8（4）：296-300.
[关键词] 容积螺旋穿梭技术； 自适应统计迭代重建技术； 颞下颌关节紊乱病
中图分类号：R782.6 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-001-03
DOI：10.11876/mimt201506001
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder TMD）是多种因素引起的以张口运动功能障碍并伴有弹响、胀痛为主要表现的一类综合征，为口颌系统常见疾病[1]。异常的下颌关节运动改变是诊断TMD可靠指标，因此笔者利用具有自适应统计迭代重建（ adaptive statistical iterative reonstruction，ASiR） 平台的动态500排（ volume helical shuttle，VHS） CT 扫描技术，对临床拟诊的TMD患者进行多次穿梭扫描后行二维、三维重建，并建立颞下颌关节运动影像，以探讨其对TMD 的临床诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择临床拟诊的TMD患者23例，其中男10例，女13例；年龄最小16岁，最大42岁，平均28.2岁。以关节弹响为主要表现15例，以张口受限为主要表现8例，12例患者伴有不同程度关节酸痛、肿胀。发病周期2～8个月。
1.2 检查仪器与方法
使用GE公司 Healthcare Optima CT660 64排螺旋CT扫描仪，容积螺旋穿梭扫描模式，穿梭次数（Pass）7～10次，每次穿梭时间为2S，80kV、自动毫安（范围40～450 mA） ，噪声指数（NI）：16，层厚5.0 mm，螺距0.984：1，球管旋转1周0.6s。
患者仰卧位，用束缚带固定头颅，保持正中矢状位与地平面垂直，眶耳平面与地平面平行。反复多次训练患者做匀速张口动作。启动扫描后先让患者嘴巴呈闭合位，约6s左右通知其匀速、缓慢张口并至最大位置，随后缓慢闭合嘴巴，用时8～15s。
1.3 数据处理与分析
对7～10个Pass序列的扫描图像进行薄层0.625 mm，90%～100% ASiR重建，数据传至GE AW4.6工作站。薄层图像冠状位、矢状位及横轴位连续动态观察，并行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）重组及4D动态显示，保存有意义的重建图像，对图像进行分析。
2 结果
23例患者均成功建立了颞下颌关节的静态三维影像及动态4D运动影像。22例呈单侧发病，1例为双侧发病；右侧约14例，左侧8例。其静态影像学表现有髁突表面皮质骨模糊15例；髁突表面局限性硬化8例；关节面下小囊性密度影5例（图1）；骨皮质局部缺损4例（图2）；前斜面磨损1例。一般是几种征象常同时伴发，骨质未见异常2例。其4D运动影像征象有：3例患者张口不同程度受限，运动轨迹未见异常改变，运动幅度减小；6例患者张口时髁突短暂性向一侧异常滑行、偏斜（图3）；14例患者张口时髁突明显移向关节结节前方，关节间隙不对等（图4、5），其中4例闭口时髁突不能完全回位，位于关节结节后下方（图6）。
3 讨论
颞下颌关节为具有转动、滑动运动功能的联动关节，无论从解剖结构还是运动功能上讲，都是人体最复杂、最精细关节之一。而颞下颌关节紊乱病病因及其发病机制较为复杂，是包括颞下颌关节本身及相关咀嚼肌的一组疾病[2]。在其早期往往属于运动异常的功能性病变，后期才导致关节面器质性改变——骨性关节炎发生[1-2]。传统的影像学检查方法仅能发现后期关节面继发性改变，如骨质硬化、囊性变、髁突变形，对早期运动异常不能及时发现，而延误了最佳治疗时机。因此，为临床提供异常的颞下颌关节运动影像证据成了早期诊断TMD必不可少的客观指标[3-4]。
最早的颞下颌关节功能性检查是关节内镜检查，但由于创伤大，操作复杂，逐渐被临床淘汰。近年兴起的MRI动态检查对关节盘显示及移位、关节腔形态评价较好，但成像时间长、空间分辨率较低、信噪比差等限制了其进一步应用。CBCT空间分辨率高，能实时记录关节运动，图像清晰，但提供的软组织信息不如螺旋CT，且设备配置较少，影响其广泛使用[5-6]。随着多排螺旋CT技术发展，尤其是容积螺旋穿梭技术（VHS）使用，为TMD提供了更为有效的检查方法。VHS是在数据采集期间使扫描床持续、精准地穿梭往复运动，在满足时间分辨率前提下，其成像的Z轴覆盖范围增大，由于GE探测器宽度为0.625mm，所以，容积螺旋穿梭技术动态覆盖范围相当于500排CT，从而真正实现了动态成像。但多次扫描，使辐射量明显增加，而ASiR技术是一种利用噪声模型迭代算法，可以显著降低CT 扫描剂量，减少锥形束伪影，保证图像信噪比。因此基于ASiR的VHS技术，既可以建立颞下颌关节4D运动及3D静态影像，又可以减少多次穿梭扫描带来的辐射危害，可广泛应用到临床[7-11]。 本组VHS+ASiR图像清晰显示了颞下颌关节面异常改变及异常运动，完全能满足诊断要求。在静态三维影像上表现为关节面骨质模糊、局部硬化、小囊性变、骨质缺损，前斜面磨损等，考虑是长期异常运动导致关节面受力不均匀而引起骨性关节炎。在动态4D中，不仅可以直观其运动过程，而且对两侧髁突开闭口运动状态能一并掌握并对比之间差异，从而找出异常运动方式。本组TMD运动异常分为三种类型：一是运动轨迹未见异常改变，运动幅度减小，这类病人常没有骨质的器质性病变；二是髁突短暂性向一侧异常滑行、偏斜，类似局部弹出样改变，4D图像对其运动轨迹可以清晰显示，但具体各组成骨移动方式不能清楚分辨，可能与张口时多个方位的运动异常有关；三是髁突移向关节结节前方，关节间隙不对等，部分病例伴有髁突不能完全及时回位，其往往伴有骨性关节炎、关节盘损伤等病变[12-13]。
综上所述，基于ASiR平台的动态500排技术扫描，不仅能够再现颞下颌关节各骨性结构形态，而且可以建立颞下颌关节运动轨迹，对于TMD 诊断提供了更为有效方法。
参 考 文 献
[1] Pampel M，Jakstat HA，Ahlers OM. Impact of sound production by wind instruments on the temporomandibular system of male instrumentalists [J]. Work：A Journal of Prevention，Assessment and Rehabilitation，2014，48（1）：27-35.
[2] 马绪臣. 口腔颌面锥形束CT 的临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2011： 69-70.
[3] Gallo LM，G?ss DB， Colombo V， et al. Relationship between kinematic center and TMJ anatomy and function [J]. J Dent Res， 2008，87（8）：726-730.
[4] Ruge S， Quooss A， Kordass B. Variability of closing movements， dynamic occlusion，and occlusal contact patterns during mastication [J]. Int J Comput Dent， 2011，14（2）：119-127.
[5] 王留兰，孙琦，董敏俊. 螺旋CT、锥形束CT与MRI在颞下颌关节紊乱病成像中的应用比较[J]. 中国口腔颌面外科杂志，2015，13（1）：73-77.
[6] Barghan S，Merrill R，Tetradis S. Cone beam computed teoography imaging in the evaluation of the temporomandibular joint [J]. J Calif Dent Assoc，2010，38（1）： 33-39.
[7] Prakash P，Kalra MK，Kambadakone AK， et al. Reducing abdominal CT radiation dose with adaptive statistical iterative reconstruction technique[J]. Invest Radiol，2010，45（4）： 202-210.
[8] 齐丽萍，陈颖，高顺禹，等. CT 肺动脉造影检测肺栓塞： 采用容积螺旋穿梭技术捕捉最佳成像时相[J]. 中国医学影像技术，2012，28 （3）：507-511.
[9] 王芳，邵剑波，郑楠楠，等.基于ASiR平台的动态500排技术在婴幼儿先天性心脏病诊断中的应用价值[J]. 临床放射学杂志，2014，33（2）：263-267.
[10] Masahiro O，Tonslk K，Takamichi M，et al. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis[J]. Abdom maging，2001，36（1）：273-281.
[11] Leipsic J，Nguyen G，Brown J，et al. A prospective evaluation of dose reduction and image quality in chest CT using adaptive statistical iterative reconstruction [J]. AJR，2010 ， 195（5）：1095-1099.
[12] 王志辉，姜岚，赵燕平，等.青少年颞下颌关节骨关节病锥形束CT分析[J].北京大学学报（ 医学版）.2013，45（2）：280-285.
[13] 曹婉婷，孔祥波，王伟财，等.640 层动态容积CT 对颞下颌关节紊乱病诊断的意义[J].中华口腔医学研究杂志（电子版）2014，8（4）：296-300.