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摘要： 目的：探讨急性心肌梗死（AMI）溶栓治疗的疗效与安全性。方法：采用静脉溶栓治疗AMI患者50例临床资料进行研究。结果：50例急性心肌梗死患者经溶栓治疗，显效42例，无效8例，有效率为84%。结论：溶栓治疗是AMI的根本治疗措施之一，对具有适应证的患者应当积极实施，静脉溶栓治疗有效、安全。
关键词：急性心肌梗死； 溶栓治疗【中图分类号】R541【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0059-01
急性心肌梗死（AMI）发病8小时以内，90%以上者均可见到血栓，其中几乎全部是红血栓或混合血栓，偶有白色血栓的报道，有半数以上观察到内膜损伤。溶栓疗法是以纤溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓[1]。所有溶栓药物均为纤溶酶激活剂，常用溶栓药物有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂。急性心肌梗死的发生原因主要是内膜损伤的同时伴有血栓形成。溶栓疗法已作为AMI的常规治疗在临床上广泛应用。对临床2011年12月～2013年3月收治的急性心肌梗死患者50例溶栓治疗疗效满意，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组收治的溶栓治疗AMI患者50例溶栓治疗，男性36例，女性14例；年龄47～76岁，平均年龄59岁。梗死部位：前壁26例，下壁14例，广泛前壁10例。
1.2治疗
1.2.1链激酶为避免过敏反应，常于用药前半小时肌内注射苯海拉明20mg或异丙嗪25mg，或在用SK同时，静脉注射地塞米松5mg。100万～150万U溶于100mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中1小时内静脉滴注完。亦有在30分钟静脉滴注完者，称为加速性用药法。先用硝酸甘油0.2～0.4mg注入冠状动脉内，以解除冠状动脉痉挛。首次注入2万U，然后1500～6 000U/min速度静脉滴注，直到冠状动脉再通或总剂量达25万～40万U。
1.2.2尿激酶静脉用药，在30～60分钟内静脉滴注完毕。国内资料表明，150万U为安全有效的最适剂量。静脉滴注完毕，配合肝素皮下注射7500～10 000U，每12小时1次，或低相对分子质量肝素皮下注射，每日2次。血管再通率高，而病死率、中重度出血发生率无明显增多。冠脉用药30万U于15分钟内静脉注射。
1.2.3组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）静脉用药：①标准剂量为在3小时内静脉注射80～100mg；②90分钟方案：首剂静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg或0.75mg/kg，以后1小时静脉滴注35mg或0.5mg/kg，总量≤100mg，该法称为加速给药法，认为本法冠脉再通率更高；③小剂量法：先静脉注射8mg，然后于1小时内静脉滴注42mg，总量为50mg。使用t-PA之前，宜用肝素5000U静脉滴注。
1.2.4乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）用药前需做过敏试验，皮试阴性者方可使用。静脉用药，APSAC 30mg于4～5分钟注射完。冠状动脉内用药，APSAC 30mg于4～5分钟注射完。仅需单次注射是其优点，适于入院前使用。
2结果
50例急性心肌梗死患者经溶栓治疗，显效42例，无效8例，有效率为84%。目前普遍UK、SK和rtPA的剂量是150万μ、150万μ和50～100mg，其再通率分为60%～75%，60%～75%及75%～85%左右，再增加剂量并不能明显提高疗效；而出血的并发症反而增加。如据报告，UK的轻度出血发生率为10.2%，脑出血为0.5%，SK出血发生率为10%～20%，rt-PA50mg组的再通率及出血发生率制为77.8%与11.1%，而100mg组则分别为87.8%及18.7%。
3讨论
溶栓治疗实际上是使用外源性纤溶系统激活剂，如t-PA、尿激酶、链激酶等药物，激活纤溶系统，产生纤溶酶，后者再作用于血栓中的纤维蛋白，使血栓的支架崩解，血栓溶化。此外，纤溶酶还可降解纤维蛋白原。纤维蛋白原及纤维蛋白的降解产物还能抑制纤维蛋白单体聚合，从而阻止血栓的形成。溶栓治疗是通过纤溶酶溶解纤维蛋白血栓以达到血栓堵塞相关冠脉再通的目的。因此，溶栓疗法只适用于治疗以纤维蛋白为主要成分的红色血栓（如伴有ST段抬高的急性心肌梗死时相关冠状动脉内所形成的完全堵塞性血栓），而不适用于以血小板为主要成分的白色血栓（如不伴有ST段抬高的不稳定型心绞痛或心内膜下心肌梗死时相关冠状动脉内所形成的不完全性堵塞性血栓） [2]。目前已普遍认为，溶栓疗法只适用于伴有ST段抬高和出现新左束支传导阻滞的 AMI，而不适用于不伴ST段抬高的AMI和不稳定型心绞痛。
对决定实施溶栓的患者，应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间（注：有作者认为不应超过30min），目的是使相关血管得到早期、充分、持续再开通。为了提高溶栓治疗的临床效果，探索溶栓药物联合应用方法。同时开放两条静脉通道，分别使用t-PA（1mg/kg，总剂量<90 mg）与链激酶（100万U）溶栓，但其疗效并不比单用t-PA加速给药法方案更好。亦有t-PA与尿激酶联用的报告，效果亦与单用者相似。联合用药的资料尚少，其价值尚难评定。对血栓纤维蛋白的作用特性，血栓选择性高t-PA、scu-PA及第三代药物溶栓速度快，对形成较久（>3小时）的血栓溶解能力较大，因此若发病时间较长者选用。选择性低的药物如链激酶、尿激酶、APSAC，虽然溶栓速度慢，但对循环中的凝血因子及纤维蛋白原亦有分解作用，因此溶栓后再闭塞的发生率可能更低。由于rt-PA在高龄患者更易出现脑出血并发症，在选用时应该注意[3]。链激酶选用应考虑到体内抗体的水平。溶栓剂在90min时闭塞冠状动脉的再通率约为60%～80%。在无条件做介入治疗时，溶栓疗法是解决再灌注治疗的惟一方法[4]。使用SK溶栓治疗AMI可使AMI病人一个月的病死率减少35%；每日使用阿司匹林160mg，可使病死率减少25%；链激酶与阿司匹林合用，可使病死率减少40%～60%。GISSI的研究表明，接受链激酶治疗组住院21天的AMI病人的病死率较非溶栓组下降12%；而那些在症状发作1小时内开始溶栓治疗的病人，病死率减少47%，而且使用链激酶后存活者的良好益处一直表现在随访的12个月。早期使用链激酶治疗者，住院病死率减低80%；rt-PA的疗效也相似。
参考文献
[1]中华血管病杂志编委会.AMI溶栓疗法参考方案.中华心血管杂志，1996，24（5）：328.
[2]孔宪明，高海清.心脏血栓病学.北京：人民卫生出版社，2001：637.
[3]潘有平.早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死25例临床观察[J].临床和实验医学杂志，2011，10（12）：906.
[4]吴 瑾.尿激酶溶栓治疗心肌梗死临床效果评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（7）：859.
关键词：急性心肌梗死； 溶栓治疗【中图分类号】R541【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0059-01
急性心肌梗死（AMI）发病8小时以内，90%以上者均可见到血栓，其中几乎全部是红血栓或混合血栓，偶有白色血栓的报道，有半数以上观察到内膜损伤。溶栓疗法是以纤溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓[1]。所有溶栓药物均为纤溶酶激活剂，常用溶栓药物有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂。急性心肌梗死的发生原因主要是内膜损伤的同时伴有血栓形成。溶栓疗法已作为AMI的常规治疗在临床上广泛应用。对临床2011年12月～2013年3月收治的急性心肌梗死患者50例溶栓治疗疗效满意，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组收治的溶栓治疗AMI患者50例溶栓治疗，男性36例，女性14例；年龄47～76岁，平均年龄59岁。梗死部位：前壁26例，下壁14例，广泛前壁10例。
1.2治疗
1.2.1链激酶为避免过敏反应，常于用药前半小时肌内注射苯海拉明20mg或异丙嗪25mg，或在用SK同时，静脉注射地塞米松5mg。100万～150万U溶于100mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中1小时内静脉滴注完。亦有在30分钟静脉滴注完者，称为加速性用药法。先用硝酸甘油0.2～0.4mg注入冠状动脉内，以解除冠状动脉痉挛。首次注入2万U，然后1500～6 000U/min速度静脉滴注，直到冠状动脉再通或总剂量达25万～40万U。
1.2.2尿激酶静脉用药，在30～60分钟内静脉滴注完毕。国内资料表明，150万U为安全有效的最适剂量。静脉滴注完毕，配合肝素皮下注射7500～10 000U，每12小时1次，或低相对分子质量肝素皮下注射，每日2次。血管再通率高，而病死率、中重度出血发生率无明显增多。冠脉用药30万U于15分钟内静脉注射。
1.2.3组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）静脉用药：①标准剂量为在3小时内静脉注射80～100mg；②90分钟方案：首剂静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg或0.75mg/kg，以后1小时静脉滴注35mg或0.5mg/kg，总量≤100mg，该法称为加速给药法，认为本法冠脉再通率更高；③小剂量法：先静脉注射8mg，然后于1小时内静脉滴注42mg，总量为50mg。使用t-PA之前，宜用肝素5000U静脉滴注。
1.2.4乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）用药前需做过敏试验，皮试阴性者方可使用。静脉用药，APSAC 30mg于4～5分钟注射完。冠状动脉内用药，APSAC 30mg于4～5分钟注射完。仅需单次注射是其优点，适于入院前使用。
2结果
50例急性心肌梗死患者经溶栓治疗，显效42例，无效8例，有效率为84%。目前普遍UK、SK和rtPA的剂量是150万μ、150万μ和50～100mg，其再通率分为60%～75%，60%～75%及75%～85%左右，再增加剂量并不能明显提高疗效；而出血的并发症反而增加。如据报告，UK的轻度出血发生率为10.2%，脑出血为0.5%，SK出血发生率为10%～20%，rt-PA50mg组的再通率及出血发生率制为77.8%与11.1%，而100mg组则分别为87.8%及18.7%。
3讨论
溶栓治疗实际上是使用外源性纤溶系统激活剂，如t-PA、尿激酶、链激酶等药物，激活纤溶系统，产生纤溶酶，后者再作用于血栓中的纤维蛋白，使血栓的支架崩解，血栓溶化。此外，纤溶酶还可降解纤维蛋白原。纤维蛋白原及纤维蛋白的降解产物还能抑制纤维蛋白单体聚合，从而阻止血栓的形成。溶栓治疗是通过纤溶酶溶解纤维蛋白血栓以达到血栓堵塞相关冠脉再通的目的。因此，溶栓疗法只适用于治疗以纤维蛋白为主要成分的红色血栓（如伴有ST段抬高的急性心肌梗死时相关冠状动脉内所形成的完全堵塞性血栓），而不适用于以血小板为主要成分的白色血栓（如不伴有ST段抬高的不稳定型心绞痛或心内膜下心肌梗死时相关冠状动脉内所形成的不完全性堵塞性血栓） [2]。目前已普遍认为，溶栓疗法只适用于伴有ST段抬高和出现新左束支传导阻滞的 AMI，而不适用于不伴ST段抬高的AMI和不稳定型心绞痛。
对决定实施溶栓的患者，应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间（注：有作者认为不应超过30min），目的是使相关血管得到早期、充分、持续再开通。为了提高溶栓治疗的临床效果，探索溶栓药物联合应用方法。同时开放两条静脉通道，分别使用t-PA（1mg/kg，总剂量<90 mg）与链激酶（100万U）溶栓，但其疗效并不比单用t-PA加速给药法方案更好。亦有t-PA与尿激酶联用的报告，效果亦与单用者相似。联合用药的资料尚少，其价值尚难评定。对血栓纤维蛋白的作用特性，血栓选择性高t-PA、scu-PA及第三代药物溶栓速度快，对形成较久（>3小时）的血栓溶解能力较大，因此若发病时间较长者选用。选择性低的药物如链激酶、尿激酶、APSAC，虽然溶栓速度慢，但对循环中的凝血因子及纤维蛋白原亦有分解作用，因此溶栓后再闭塞的发生率可能更低。由于rt-PA在高龄患者更易出现脑出血并发症，在选用时应该注意[3]。链激酶选用应考虑到体内抗体的水平。溶栓剂在90min时闭塞冠状动脉的再通率约为60%～80%。在无条件做介入治疗时，溶栓疗法是解决再灌注治疗的惟一方法[4]。使用SK溶栓治疗AMI可使AMI病人一个月的病死率减少35%；每日使用阿司匹林160mg，可使病死率减少25%；链激酶与阿司匹林合用，可使病死率减少40%～60%。GISSI的研究表明，接受链激酶治疗组住院21天的AMI病人的病死率较非溶栓组下降12%；而那些在症状发作1小时内开始溶栓治疗的病人，病死率减少47%，而且使用链激酶后存活者的良好益处一直表现在随访的12个月。早期使用链激酶治疗者，住院病死率减低80%；rt-PA的疗效也相似。
参考文献
[1]中华血管病杂志编委会.AMI溶栓疗法参考方案.中华心血管杂志，1996，24（5）：328.
[2]孔宪明，高海清.心脏血栓病学.北京：人民卫生出版社，2001：637.
[3]潘有平.早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死25例临床观察[J].临床和实验医学杂志，2011，10（12）：906.
[4]吴 瑾.尿激酶溶栓治疗心肌梗死临床效果评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（7）：859.