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目的：分析护理缺陷发生的系统原因,以探讨有效的防范对策。方法：组织护理安全管理委员会的专家对2009年1~12月的112例护理缺陷进行逐一的回顾性分析和讨论,找出系统原因。结果：护理管理系统因素是护理缺陷最多见的原因,其次是医技系统的因素。结论：系统原因是护理缺陷的根本原因。为预防和减少护理缺陷发生,应着眼改进系统而非惩罚个人。