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【摘要】目的:探讨胆心综合征的发病机理与预防方法。方法:对1994/4～2010/4我院收治的854例胆道疾病患者的临床资料进行回顾性总结。结果:胆心综合征容易误诊,尤其是老年患者,手术治疗显著有效。结论:积极提高胆心综合征诊断率;争取早期手术治疗。
【关键词】胆心综合征;发病机理;预防
【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-155-1
胆心综合征是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足,心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。现将我院1994年4月-2010年4月共收治胆道疾患的854例中伴有胆道综合征的45例分析如下。
1一般资料
1994年4月～2010年4月我院共行胆道手术854例,急诊手术173例(20.3%)。择期手术671例79.7%)。年龄29～82岁,平均(47.6±6.2)岁。男384例(45%),女500例(55%)。行单纯性胆囊切除625例,胆囊切除并胆总管切开取石,T管引流228例,1例行胆囊切除,胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。开腹手术552例,腹腔镜下手术302例(本院2002年开始使用腹腔镜)。回顾性分析,854例中术前伴有胆心综合征45例(5.3%)。年龄56～79岁,平均(60±5.4)岁。男21例(46.7%),女24例(53.3%)。术前均有不同程度的心前区疼痛和胸闷,同时伴有心电图异常(包括ST段下降,T波倒置或低平及束支传导阻滞),很容易被误诊为冠心病。45例中有12例由内科转入外科,长期给予扩冠治疗,最长者误诊了4年。手术治疗后45例患者心前区疼痛和胸闷消失,心电图正常。
2讨论
临床上部分胆心综合征的病人,特别是年长者,常被误认为冠心病,笔者统计误诊率高达26.6%,给予扩冠治疗效果不好,主要原因是未能根除原发病。急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石是引起胆心综合征的主要原因。急慢性胆囊炎、胆囊结石,经手术切除胆囊后,或胆总管结石取除后,心前区疼痛及心电图异常获得改善。现就胆心综合征发病机理和预防加以讨论。由于胆道手术时牵扯作用,容易引起胆心反射一并加以讨论。
2.1胆心综合征的发病机制心脏受T2～8脊神经支配,而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配,二者在T4～5脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩,血流减少,诱发心脏活动失调[1]。另外,胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质,血液中二者浓度增高时易引起迷走反射,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。
2.2胆心反射的发病机制胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊,或探查胆道时所引起的心率减慢,血压下降甚至心跳骤停等现象。它的发生是建立在完整的反射弧基础上的,即在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧,其具体途径是:胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激,经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核),释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏.其结果是:冠状血管痉挛,窦房结兴奋性降低,特异性传导系统的传导速度减慢,心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降,甚至是心跳骤停[2]。
2.3胆心综合征与胆心反射的内在联系二者虽有本质性区别,但又有内在联系,胆心反射是建立在完整反射弧基础上,经内在或外源性刺激引起的一次完整的反射过程;而胆心综合征则有更为复杂的病理生理过程[3]。首先胆道是经炎症、结石、胆盐刺激使左侧迷走神经张力增高,冠状血管常处于相对紧张状态,其次,血胆固醇增高是胆囊结石与冠状血管硬化的共同致病因素,但二者发病后均以胆心反射弧为共同基础,同时胆心反射在胆心综合征患者中发生机率显著增加[4]。
2.4胆心反射及胆心综合征的预防和治疗严重胆心反射可导致心律失常,甚至心跳驟停,因此有效的预防和治疗胆心反射及胆心综合征意义重大。胆心综合征只有手术治疗才能使继发的心脏损害得以改善。但以注意下问题:①由于严重感染病人可能存在中毒性新陈代谢失调,必须先控制炎症,改善新陈代谢,提高机体免疫力;②术前要常规使用胆碱能M受体阻滞剂如阿托品、654-2;③对年龄较大患者,伴有心前区疼痛及心电图异常者,术前应请内科医生会诊,术中严格心电监护;④胆心反射发生的主要原因之一是由于手术操作对胆道系统的机械刺激,术中常规1%普鲁卡因封闭胆囊三角,以减少胆心反射发生;⑤由于硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制,迷走神经则处于相对兴奋状态。因此对于急诊、有EKG异常、胆总管探查的患者,可直接考虑选择全麻[5],只有做到以上各项才能降低手术危险性。
参考文献
[1] 谢仕刚,钱敏,田清明,易丙奎.胆心综合征与胆心反射[J].中国实用外科杂志,2000,20:96.
[2] 牛力春,马庆久,吴金生,何泽生.胆道高压对犬植物神经的影响及其意义[J].肝胆外科杂志,2007,5:185-187.
[3] 马守菁,阎怀士,秦红,陈昆洲.耳针、体针、耳针加体针并用对预防胆心反射的效果观察[J].安徽中医临床杂志,2000,12:27-28.
[4] 王瑞婷,殷惠新,陈昆洲.硬膜外阻滞下再次胆道手术中胆-心反射的观察[J].安徽医学,2009,20:19-20.
[5] Wudel LJ,Wright JK,DebelakJP,Allos TM,Shyr Y,Chapman WC.Prevention of gallstone formation inmorbidly obese patients undergoing rapid weight loss:results of a randomized controlled pilot study.J Sueg Res 2002,102:50-56.
【关键词】胆心综合征;发病机理;预防
【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-155-1
胆心综合征是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足,心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。现将我院1994年4月-2010年4月共收治胆道疾患的854例中伴有胆道综合征的45例分析如下。
1一般资料
1994年4月～2010年4月我院共行胆道手术854例,急诊手术173例(20.3%)。择期手术671例79.7%)。年龄29～82岁,平均(47.6±6.2)岁。男384例(45%),女500例(55%)。行单纯性胆囊切除625例,胆囊切除并胆总管切开取石,T管引流228例,1例行胆囊切除,胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。开腹手术552例,腹腔镜下手术302例(本院2002年开始使用腹腔镜)。回顾性分析,854例中术前伴有胆心综合征45例(5.3%)。年龄56～79岁,平均(60±5.4)岁。男21例(46.7%),女24例(53.3%)。术前均有不同程度的心前区疼痛和胸闷,同时伴有心电图异常(包括ST段下降,T波倒置或低平及束支传导阻滞),很容易被误诊为冠心病。45例中有12例由内科转入外科,长期给予扩冠治疗,最长者误诊了4年。手术治疗后45例患者心前区疼痛和胸闷消失,心电图正常。
2讨论
临床上部分胆心综合征的病人,特别是年长者,常被误认为冠心病,笔者统计误诊率高达26.6%,给予扩冠治疗效果不好,主要原因是未能根除原发病。急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石是引起胆心综合征的主要原因。急慢性胆囊炎、胆囊结石,经手术切除胆囊后,或胆总管结石取除后,心前区疼痛及心电图异常获得改善。现就胆心综合征发病机理和预防加以讨论。由于胆道手术时牵扯作用,容易引起胆心反射一并加以讨论。
2.1胆心综合征的发病机制心脏受T2～8脊神经支配,而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配,二者在T4～5脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩,血流减少,诱发心脏活动失调[1]。另外,胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质,血液中二者浓度增高时易引起迷走反射,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。
2.2胆心反射的发病机制胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊,或探查胆道时所引起的心率减慢,血压下降甚至心跳骤停等现象。它的发生是建立在完整的反射弧基础上的,即在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧,其具体途径是:胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激,经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核),释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏.其结果是:冠状血管痉挛,窦房结兴奋性降低,特异性传导系统的传导速度减慢,心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降,甚至是心跳骤停[2]。
2.3胆心综合征与胆心反射的内在联系二者虽有本质性区别,但又有内在联系,胆心反射是建立在完整反射弧基础上,经内在或外源性刺激引起的一次完整的反射过程;而胆心综合征则有更为复杂的病理生理过程[3]。首先胆道是经炎症、结石、胆盐刺激使左侧迷走神经张力增高,冠状血管常处于相对紧张状态,其次,血胆固醇增高是胆囊结石与冠状血管硬化的共同致病因素,但二者发病后均以胆心反射弧为共同基础,同时胆心反射在胆心综合征患者中发生机率显著增加[4]。
2.4胆心反射及胆心综合征的预防和治疗严重胆心反射可导致心律失常,甚至心跳驟停,因此有效的预防和治疗胆心反射及胆心综合征意义重大。胆心综合征只有手术治疗才能使继发的心脏损害得以改善。但以注意下问题:①由于严重感染病人可能存在中毒性新陈代谢失调,必须先控制炎症,改善新陈代谢,提高机体免疫力;②术前要常规使用胆碱能M受体阻滞剂如阿托品、654-2;③对年龄较大患者,伴有心前区疼痛及心电图异常者,术前应请内科医生会诊,术中严格心电监护;④胆心反射发生的主要原因之一是由于手术操作对胆道系统的机械刺激,术中常规1%普鲁卡因封闭胆囊三角,以减少胆心反射发生;⑤由于硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制,迷走神经则处于相对兴奋状态。因此对于急诊、有EKG异常、胆总管探查的患者,可直接考虑选择全麻[5],只有做到以上各项才能降低手术危险性。
参考文献
[1] 谢仕刚,钱敏,田清明,易丙奎.胆心综合征与胆心反射[J].中国实用外科杂志,2000,20:96.
[2] 牛力春,马庆久,吴金生,何泽生.胆道高压对犬植物神经的影响及其意义[J].肝胆外科杂志,2007,5:185-187.
[3] 马守菁,阎怀士,秦红,陈昆洲.耳针、体针、耳针加体针并用对预防胆心反射的效果观察[J].安徽中医临床杂志,2000,12:27-28.
[4] 王瑞婷,殷惠新,陈昆洲.硬膜外阻滞下再次胆道手术中胆-心反射的观察[J].安徽医学,2009,20:19-20.
[5] Wudel LJ,Wright JK,DebelakJP,Allos TM,Shyr Y,Chapman WC.Prevention of gallstone formation inmorbidly obese patients undergoing rapid weight loss:results of a randomized controlled pilot study.J Sueg Res 2002,102:50-56.