摘 要 应充分利用目前的三级医疗保健网络，加强宣传，完善两条报病网络，让康复医师进入脑卒中患者家中进行评估和康复指导，待病情稳定后让其在社区医院的康复科利用器械进行日间训练，并定期打分评估康复效果。形成以上级医院康复医疗为技术纽带，在社区卫生服务中心具体实施的康复医疗网络，努力倡导“大病进医院，康复在社区”的现代康复理念。
　　关键词 社区康复医疗网络 脑卒中
　　
　　脑卒中病后1～3周就可利用理疗器械进行功能训练，而且康复训练越早，机能恢复效果越好，达到生活自理，最终回归家庭和社会^[1]。
　　
　　完善三级医疗卫生网络
　　
　　建立家庭档案：社区卫生服务中心建立后，按照“一户一档”的要求，入户调查摸清居民健康情况，建立居民家庭健康档案。 掌握辖区居民脑卒中发病情况，同时要掌握与脑卒中相关疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等的发病情况，并且进行分类建档和管理。
　　加强社区康复功能。充分利用目前的三级医疗卫生保健网络，在社区中依托具有扎实基础的卫生服务中心，加强对广大居民进行康复医疗重要性的宣传教育^[2，3]，尤其对脑卒中后偏瘫及失语的老人，经过精心医护和及早的康复训练，完全可以恢复其意识、语言和肢体功能，并恢复基本的生活能力，大大降低社会和家庭的负担。
　　
　　医院与社区卫生服务中心形成网络管理系统
　　
　　脑卒中患者由住院转入社区康复全过程都在严密的网络管理中进行，使患者在出院后得到及时便利的与医院治疗具有连续性的康复服务。网络建立有以下3个途径：① 医院病房-医院社区管理科-社区卫生服务中心-患者家庭。② 社区卫生信息联络员(多由居委会人员担任)-社区卫生中心-患者家庭。③社区卫生服务中心所辖居民中新发的脑卒中患者，轻者在社区医院接受治疗。重者及时转入三级医院救治，待病情稳定后再转入社区医院接受治疗康复。
　　可根据患者的实际病情，实施家庭病床科医生在床边为病人进行康复治疗，待病情稳定后让其在社区医院的康复科进行日间器械康复训练。
　　
　　建立区域性报病网络
　　
　　模式一：社区信息员-区残联-医院防保科-医院康复科。由社区内熟悉居民情况的居委干部担任社区信息员，把新发病的居民名单上报到街道的民政科，经登记汇总后报至区残联，然后根据各不同社区分解到所属的社区卫生服务中心的防保科，由社区的防保医师上门调查，落实病情后反馈给医院分管康复的家床科医师，由康复师上门评估并进行康复指导。
　　模式二：各医院联络员-区疾病控制中心-医院防保科-医院康复科。由各医院医务科分管防保工作的联络员收集本院内急诊科和神经内科就诊的初发病人情况，填写登记卡于每月定时上报给区疾控中心慢病科，由其登记汇总，分解反馈给各地段医院的防保科(以下同)。社区的康复医师在接报后2周内上门了解病情，并填报“肢体残疾系统康复训练-个人训练档案”，对病人进行康复评估和指导，争取将发病2个月内的脑卒中病人全部纳入康复网。
　　发挥社医卫生服务优势，推广老年康复新理念。为了尽快恢复脑卒中病损后的意识、语言和肢体功能，应及时给予科学的治疗和康复，使他们恢复基本自理能力，提高老年病人的生活和生命质量，真正体现“老有所养，老有所依，方便就医，服务到家”的社区医疗新理念。同时，赢得市场，寻求发展。
　　
　　参考文献
　　1 田晓燕,吕桦,倪宗瓒,等.老年健康满意度的影响因素研究.中国慢性病预防与控制,2001, 9(1):29-31.
　　2 叶江洪,王静华,杨进军,等.健康教育对高血压患者药物治疗依从性的影响.解放军护理杂志,2003,20(4):18-19.3 陈爱萍,张唯娜,蔡虹,等.高血压病人的治疗依从性与健康教育.护理研究,2002,16(3):145-146.