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［摘 要］ 目的 评价经导管射频消融治疗心房颤动（ 房颤）的临床疗效及对心功能的影响。方法 25例有明显症状、药物治疗无效的阵发性房颤患者。在三维电解剖 标测系统(CARTO)指导下重建左房和肺静脉前庭，行环肺静脉线性消融术(CPVA)，消融终 点为同侧肺静脉电隔离。结果 中肺静脉隔离率为100%，术后未出现严重并发症，有23例患者保持 窦性心律。在消融后3个月行心超检查，成功维持窦律者左房从38.6mm降至34.5mm；未成 功维持窦律者左房从38.4mm升至42.8mm，有统计学意义：射频消融前后各组病人的LVEF值 差异无统计学意义。结论 导管射频消融治疗房颤有良好的疗效和可靠的安全性，成功维持窦 性心律患者扩大的左心房回缩，而不能维持窦性心律者左房进一步扩大，房颤的导管消融对 心脏的收缩功能影响不大。
［关键词］ 阵发性心房颤动；导管消融；临床疗效；心功能
中图分类号：R541.7＋5 文 献标识码：A 文章编号：1009_816X(2010)02_010 5_02
房颤是临床上最常见的心血管疾病之一，应用药物治疗往往效果欠佳。利用三维标测系统指 导下的房颤导管消融术近年逐渐成为房颤治疗的主要手段，据报道，目前这项技术治疗房颤 后不 服用抗心律失常药物能维持窦性心律的总体成功率约在90％以上［1］。本文探讨房 颤消融成功后对心脏收缩功能是否有影响，扩大的左心房是否能缩小，同时评价房颤导管消 融术的临床疗效及安全性。
1 资料和方法
1.1 临床资料：2008年9月至2009年5月本院收治的阵发性房颤患者25例行三维电解剖标测 系统(CARTO)指导下的环肺静脉线性消融术。男14例，女11例，年龄45～80（62±10.3岁） 岁，合并高血压的15例。
1.2 电生理检查和导管消融：术前停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。使用三维电 解剖标测系统（CARTO)进行左心房的三维解剖重建、标测及消融。消融时使用冷盐水灌注导 管在同侧肺静脉口外行环状消融。环状消融的终点是两侧肺静脉均实现电学隔离且环形消融 线内电位小于0.1mv。
1.3 术前、术后处理和疗效判断：消融后继续口服抗心律失常药物1个月。术后前5日给 予低分子肝素抗凝，同时口服华法林抗凝。3个月后如无房颤发作，停用华法林，如仍有房 颤发作则继续抗凝。术前1周内、术后1周、2周及1、3个月时分别进行电话及心电图和动 态心电图随访，随访内容为症状性房颤及其他房性心律失常的发作频率、持续时间。同时术 前及术后24小时、72小时监测心肌酶谱及肌钙蛋白。
1.4 心超检查：所有患者术前由经胸二维彩色多普勒超声心动图(TTE）胸骨旁短轴切面测 定左房大小和射血分数(EF），并在术后六个月随访时再次心超检查，均由本院心超室固定 的医师采用固定彩色超声诊断仪检查，探头频率为2.0～4.0MHz，术后维持窦性心律者定 义为在未服用抗心律失常药物的情况下无任何房颤发作至少已2个月，否则则归为未成功维 持窦律组。
1.5 统计学处理：所有数据均采用SPSS 11.5软件包进行统计分析，计量资料以x－±s表示，两组均数的比较采用t检验，多 样本组间比较采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术安全性：所有患者术中肺静脉隔离率均实现100%，术中、术后未出 现心包填塞、肺静脉狭窄等并发症。术后至出院前患者无呼吸困难、咯血等不适，查体未见 颈静脉怒张，未扪及奇脉，心脏听诊未闻及心包摩擦音。术后观察5～9d出院。平均手术时 间是180±31min,X线透视时间31±9.6min。
2.2 临床疗效：电话及心电图和动态心电图随访显示术后3月25例患者中有23例患者维持 窦性心律，2例患者仍有阵发性房颤发作，其中1例合并有房扑发作，但总体发作频率及发作 时间均明显减少，同时术后3月时动态心电图提示房性早搏发作次数亦明显，P＜0.01 ，无患者发展到持续性房颤。
2.3 心肌损伤指标变化：患者术后24小时肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶（CK_MB）与 术前比较均增高（P＜0.01），但术后72小时即有明显下降。和术前无明显差异，见 表1。
2.4 心超检查结果：房颤患者导管消融前后的LVEF值对比，从数值上看来成功维持窦性心 律组的患者LVEF较术前略好，但是差别无统计学意义。而术后仍有房颤发作者，LVEF则低于 术前，但是差别亦无统计学意义。成功维持窦律者左房均缩小，未成功维持窦律者左房均扩 大，差别有统计学意义，见表2。
3 讨论
导管消融治疗房颤，可改善患者的症状、预后及心功能，已为临床共识。 本文25例阵发性房颤患者术中肺静脉隔离率均实现100% ,术后有23例患者维持窦性心律，1次消融成功率达92％，并且复发的2位患者总体发作频率 及发作时间均较术前明显减少，同时24小时动态心电图提示房 性早搏的发生亦显著减少。未出现心包填塞、肺静脉狭窄等并发症，术后至出院前患者无呼 吸困难、咯血等不适，虽出现了肌钙蛋白及心肌酶谱的一过性升高，但心肌损伤的量并不大 ，证实了导管消融治疗房颤安全性。
左房增大是脑卒中和死亡的重要的预测因子［2］，亦是房颤的易发因素。房颤可以 引起左房扩大，即使在孤立性房颤或阵发性房颤也是一样［3］。Allessie等［ 4］发现心房越大，可容纳的折返波越多，越容易房颤持续。而房颤的存在，又可以使心 房肌细胞内钙超载，动作电位2相平台期钙内流减少，心房肌收缩减弱，进而使左心房扩大 。有研究发现房颤发作越频繁，阵发性房颤患者的左房功能受损越明显［5，6］。但 在行心脏电转复的患者中，将房颤患者积极地电复律使窦性心律得以维持，可以逆转左右心房的扩大［7］。一项外科心内膜线性消融术后的随访研究也发现，虽然患者术后左 房大小无差别，但在窦性心律得以维持的患者中，左房减小，而在仍有房颤持续的患者中， 左房增大［8］。本文也发现，房颤患者经导管射频消融术治疗后如果术后能维持窦 性心律，那左心房内径将较术前明显减少，对左心室的收缩功能也没有不良影响，相反有提 高LVEF的趋势；而术后仍有房颤发作者，其左房容量较术前有扩大趋势。所以，及早有效的 治疗房颤，阻断其和左房重构间的恶性循坏，对于房颤患者的治疗具有重要意义。
参考文献
［1］Jais P, Hocini M, Sanders P, et al. Long_term evaluation of atrialfibrillation ablation guided by noninducibility［J］. Heart rhythm，2006，3(2 ）：140-145．
［2］Benjamin EJ, Dagostino RB, Belanger AJ, et al. Left artial size and the ris k of stroke and death： the Framingham heart study［J］． Circulation，1995， 92（4）：835-841．
［3］Phang RS, Isserman SM, Karia D, et al. Echocardiographic evidence of left a trial abnormality in young patients with lone paroxysmal atrial fibrillation［J ］. Am J Cardiol，2004,94(4)：511-513．
［4］Allessie MA, Lammers WEJEP, Bonke FIM. Experimental evaluation of Moe’s mu ltiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. In：Zipes DP, Jal i fe J, eds . Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias［M］． Orlando，Fla：Grune and Stra tton，1985，265-275.
［5］Matsuo S, Lellouche N, Wright M, et al. Clinical predictors of terminationand clinical outcome of catheter ablation for persistent atrial fibrillation［J ］. J Am Coll Cardiol，2009，54（9)：788-795.
［6］Lin YJ, Tai CT, Chang SL, et al. Efficacy of additional ablation of complexfractionated atrial electrograms for catheter ablation of nonparoxysmal atrialfibrillation［J］. Cardiovasc Electrophysiol，2009，20（6）：607-615．
［7］Gosselink ATM, Cri jns HJ, Hamer HP, et al. Changes in left and right atria l size after cardioversion of atrial fibrillation：role of mitral valve disease ［J］. J Am Coll Cardiol，1993，22：1666-1672.
［8］Thomas L, Boyd A, Thomas SP, et al. Atri al structural remodeling and resto ration of atrial contraction after linear ablation for atria fibrillation［J］.Eur Heart J, 2003,24：1942-1951．
［关键词］ 阵发性心房颤动；导管消融；临床疗效；心功能
中图分类号：R541.7＋5 文 献标识码：A 文章编号：1009_816X(2010)02_010 5_02
房颤是临床上最常见的心血管疾病之一，应用药物治疗往往效果欠佳。利用三维标测系统指 导下的房颤导管消融术近年逐渐成为房颤治疗的主要手段，据报道，目前这项技术治疗房颤 后不 服用抗心律失常药物能维持窦性心律的总体成功率约在90％以上［1］。本文探讨房 颤消融成功后对心脏收缩功能是否有影响，扩大的左心房是否能缩小，同时评价房颤导管消 融术的临床疗效及安全性。
1 资料和方法
1.1 临床资料：2008年9月至2009年5月本院收治的阵发性房颤患者25例行三维电解剖标测 系统(CARTO)指导下的环肺静脉线性消融术。男14例，女11例，年龄45～80（62±10.3岁） 岁，合并高血压的15例。
1.2 电生理检查和导管消融：术前停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。使用三维电 解剖标测系统（CARTO)进行左心房的三维解剖重建、标测及消融。消融时使用冷盐水灌注导 管在同侧肺静脉口外行环状消融。环状消融的终点是两侧肺静脉均实现电学隔离且环形消融 线内电位小于0.1mv。
1.3 术前、术后处理和疗效判断：消融后继续口服抗心律失常药物1个月。术后前5日给 予低分子肝素抗凝，同时口服华法林抗凝。3个月后如无房颤发作，停用华法林，如仍有房 颤发作则继续抗凝。术前1周内、术后1周、2周及1、3个月时分别进行电话及心电图和动 态心电图随访，随访内容为症状性房颤及其他房性心律失常的发作频率、持续时间。同时术 前及术后24小时、72小时监测心肌酶谱及肌钙蛋白。
1.4 心超检查：所有患者术前由经胸二维彩色多普勒超声心动图(TTE）胸骨旁短轴切面测 定左房大小和射血分数(EF），并在术后六个月随访时再次心超检查，均由本院心超室固定 的医师采用固定彩色超声诊断仪检查，探头频率为2.0～4.0MHz，术后维持窦性心律者定 义为在未服用抗心律失常药物的情况下无任何房颤发作至少已2个月，否则则归为未成功维 持窦律组。
1.5 统计学处理：所有数据均采用SPSS 11.5软件包进行统计分析，计量资料以x－±s表示，两组均数的比较采用t检验，多 样本组间比较采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术安全性：所有患者术中肺静脉隔离率均实现100%，术中、术后未出 现心包填塞、肺静脉狭窄等并发症。术后至出院前患者无呼吸困难、咯血等不适，查体未见 颈静脉怒张，未扪及奇脉，心脏听诊未闻及心包摩擦音。术后观察5～9d出院。平均手术时 间是180±31min,X线透视时间31±9.6min。
2.2 临床疗效：电话及心电图和动态心电图随访显示术后3月25例患者中有23例患者维持 窦性心律，2例患者仍有阵发性房颤发作，其中1例合并有房扑发作，但总体发作频率及发作 时间均明显减少，同时术后3月时动态心电图提示房性早搏发作次数亦明显，P＜0.01 ，无患者发展到持续性房颤。
2.3 心肌损伤指标变化：患者术后24小时肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶（CK_MB）与 术前比较均增高（P＜0.01），但术后72小时即有明显下降。和术前无明显差异，见 表1。
2.4 心超检查结果：房颤患者导管消融前后的LVEF值对比，从数值上看来成功维持窦性心 律组的患者LVEF较术前略好，但是差别无统计学意义。而术后仍有房颤发作者，LVEF则低于 术前，但是差别亦无统计学意义。成功维持窦律者左房均缩小，未成功维持窦律者左房均扩 大，差别有统计学意义，见表2。
3 讨论
导管消融治疗房颤，可改善患者的症状、预后及心功能，已为临床共识。 本文25例阵发性房颤患者术中肺静脉隔离率均实现100% ,术后有23例患者维持窦性心律，1次消融成功率达92％，并且复发的2位患者总体发作频率 及发作时间均较术前明显减少，同时24小时动态心电图提示房 性早搏的发生亦显著减少。未出现心包填塞、肺静脉狭窄等并发症，术后至出院前患者无呼 吸困难、咯血等不适，虽出现了肌钙蛋白及心肌酶谱的一过性升高，但心肌损伤的量并不大 ，证实了导管消融治疗房颤安全性。
左房增大是脑卒中和死亡的重要的预测因子［2］，亦是房颤的易发因素。房颤可以 引起左房扩大，即使在孤立性房颤或阵发性房颤也是一样［3］。Allessie等［ 4］发现心房越大，可容纳的折返波越多，越容易房颤持续。而房颤的存在，又可以使心 房肌细胞内钙超载，动作电位2相平台期钙内流减少，心房肌收缩减弱，进而使左心房扩大 。有研究发现房颤发作越频繁，阵发性房颤患者的左房功能受损越明显［5，6］。但 在行心脏电转复的患者中，将房颤患者积极地电复律使窦性心律得以维持，可以逆转左右心房的扩大［7］。一项外科心内膜线性消融术后的随访研究也发现，虽然患者术后左 房大小无差别，但在窦性心律得以维持的患者中，左房减小，而在仍有房颤持续的患者中， 左房增大［8］。本文也发现，房颤患者经导管射频消融术治疗后如果术后能维持窦 性心律，那左心房内径将较术前明显减少，对左心室的收缩功能也没有不良影响，相反有提 高LVEF的趋势；而术后仍有房颤发作者，其左房容量较术前有扩大趋势。所以，及早有效的 治疗房颤，阻断其和左房重构间的恶性循坏，对于房颤患者的治疗具有重要意义。
参考文献
［1］Jais P, Hocini M, Sanders P, et al. Long_term evaluation of atrialfibrillation ablation guided by noninducibility［J］. Heart rhythm，2006，3(2 ）：140-145．
［2］Benjamin EJ, Dagostino RB, Belanger AJ, et al. Left artial size and the ris k of stroke and death： the Framingham heart study［J］． Circulation，1995， 92（4）：835-841．
［3］Phang RS, Isserman SM, Karia D, et al. Echocardiographic evidence of left a trial abnormality in young patients with lone paroxysmal atrial fibrillation［J ］. Am J Cardiol，2004,94(4)：511-513．
［4］Allessie MA, Lammers WEJEP, Bonke FIM. Experimental evaluation of Moe’s mu ltiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. In：Zipes DP, Jal i fe J, eds . Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias［M］． Orlando，Fla：Grune and Stra tton，1985，265-275.
［5］Matsuo S, Lellouche N, Wright M, et al. Clinical predictors of terminationand clinical outcome of catheter ablation for persistent atrial fibrillation［J ］. J Am Coll Cardiol，2009，54（9)：788-795.
［6］Lin YJ, Tai CT, Chang SL, et al. Efficacy of additional ablation of complexfractionated atrial electrograms for catheter ablation of nonparoxysmal atrialfibrillation［J］. Cardiovasc Electrophysiol，2009，20（6）：607-615．
［7］Gosselink ATM, Cri jns HJ, Hamer HP, et al. Changes in left and right atria l size after cardioversion of atrial fibrillation：role of mitral valve disease ［J］. J Am Coll Cardiol，1993，22：1666-1672.
［8］Thomas L, Boyd A, Thomas SP, et al. Atri al structural remodeling and resto ration of atrial contraction after linear ablation for atria fibrillation［J］.Eur Heart J, 2003,24：1942-1951．