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摘要：目的：对健侧卧位经尿道输尿管镜钬激光碎石术联合中药治疗输尿管上段结石的临床疗效进行分析和探讨。方法：运用随机抽样的方法选择从2013年8月至2015年1月在本院进行治疗的输尿管上段结石患者113例，随机将其分为A、B、C组，A组38例，B组36例，C组39例，A组行常规截石位，B组健侧卧位，C组健侧卧位+中药，术后均加用解痉、止痛、抗感染的西药。观察并对此各组的手术时间、手术失败数、输尿管穿孔数、术后尿路刺激症状、发热、平均住院天数、术后需要ESWL治疗数、结石清除率。结果：健侧卧位组（B+C组）手术时间比仰卧截石位组（A组）明显减短，而手术成功率明显增高，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。辅助中药治疗组（C组）在术后需要ESWL治疗例数、术后平均住院天数、术后出现尿路刺激症状例数均明显少于非辅助中药组（A+B组）；而术后3d、2w及拔双J管后2w结石清除率方面均高于非辅助中药组（A+B组），各项指标比较均有显著性差异（P<0.05）。结论：健侧卧位输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石时能提高碎石成功率、操作简单、安全有效，配合中药治疗能进一步提高疗效，降低术后尿路刺激症状，缩短住院天数，具有较高的应用价值，值得临床推广应用。
关键词：输尿管上段结石；经尿道输尿管镜钬激光碎石术；健侧卧位；中药
输尿管上段结石是临床上较为常见的泌尿系统结石，治疗方法很多，其治疗方法的选择一起存在争议[1]，本文对我院在2013年8月至2015年1月收治的113例单侧输尿管上结石患者的临床资料进行回顾分析，探讨健侧卧位经尿道输尿管镜钬激光碎石术联合中药治疗输尿管上段结石的临床疗效。现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取本院2013年8月至2015年1月收治的113例输尿管上段结石患者，其中男71例，女42例；年龄26～71岁，平均年龄（48.3±3.2）岁；均为单侧结石患者，合并息肉或肉芽包裹46例，合并肾积水和梗阻近端输尿管扩张 37 例；曾接受过体外震波碎石的患者 38 例，次数为l～5 次，平均（2.3±0.5）次。运用随机抽样的方法为三组，即A组（仰卧截石位组）38例，B组（健侧卧位组）36例，C组（健侧卧位+中药组）39例。三组在性别、年龄、合并症及肾积水程度方面均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本次研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。
1.2治疗方法 （1）钬激光碎石术：所有患者均采用硬膜外麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉，使用德国Wolf输尿管硬镜（8/9.8F，对输尿管明显狭窄者改用6/7.5F）、国产钬激光机、滚轮灌注泵等设备。在输尿管镜直视下找到患侧输尿管开口后在輸尿管导管或斑马导丝引导下进镜，直达结石部位，置入钬激光光纤，采用2.0Hz、20-25J粉碎结石，使结石碎片直径<0.3 cm，自行随尿排出，多发结石从远到近一一击碎，碎石完毕再检查输尿管全程确保无大结石碎片遗留，放置5F双J管，退镜，放置尿管。（2）术前术后一般处理：所有患者术前均行中段尿细菌培养，明确合并尿路感染者行敏感抗生素治疗，术后均根据具体症状加用解痉、止痛、抗感染的西药；术后2～3 d拔除尿管，根据术中输尿管水肿、息肉、狭窄情况于术后2～4周拔除双J管。所有患者均于术后3天及术后2周复查KUB及BUS，了解有无结石残留及双J管位置；于拔管后2周复查KUB及BUS，了解结石排出情况。（3）分组治疗：A组患者取仰卧截石位、头高脚低。B组采用健侧卧位，垫高患侧腰部，将患侧下肢架于腿架上，健侧下肢稍外展，屈髋屈膝，将小腿屈曲靠近大腿，并保持腰背伸直位，如图1、图2。C组在B组基础上加用自拟排石汤，组方：金钱草15g、海金沙15g、鸡内金15g、车前子15g、炒白芍10g、滑石10g、小蓟10g、大蓟15g、石韦10g、白茅根15g、甘草10g，1次口服100ml，每日2次，并随症加减。
1.3评估方法
观察术后3天、术后2周及拔双J管后2周患者的结石清除率。结石碎片长径≤4mm者，可自行排出，视为结石清除；长径>4mm者，则需辅助ESWL治疗。统计患者手术时间、术中术后并发症情况、术后住院天数及需辅助ESWL治疗例数。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计软件，计量资料数据以均数±标准差（x ± s）表示；计数资料用检验，组间比较用t检验。以P<0.05代表差异具有统计学意义。
2.结果
健侧卧位组（B+C组）手术时间比仰卧截石位组（A组）明显减短，而手术成功率明显增高，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。辅助中药治疗组（C组）在术后需要ESWL治疗例数、术后平均住院天数、术后出现尿路刺激症状例数均明显少于非辅助中药组（A+B组）；而术后3d、2w及拔双J管后2w结石清除率方面均高于非辅助中药组（A+B组），各项指标比较均有显著性差异（P<0.05）。详见表2。
3.讨论
经尿道输尿管镜钬激光碎石术是输尿管结石有效的腔内治疗方法[2]，在传统仰卧截石位下，即使采用头高臀低位、调低灌注水压及流量等办法，但输尿管上段结石距离肾盂近，结石易上移至肾盂，并由肾盂移至下组肾盏，脱离输尿管镜视野而导致碎石失败[3]。我们采用健侧卧位经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石成功率为97.33%（73/75），与传统仰卧截石位组相比，碎石成功率明显提高。在健侧卧位下，肾盂开口处位于肾脏最低点，各个肾盏均位于肾盂上方，在碎石过程中，结石也可能会游走、上移进入肾盂，但在重力作用下均可自动回落至肾盂开口处，始终在视野范围内[4]。术中手术者不必担心结石上移，可直接使用较高能量及频率的钬激光碎石，而且在视野不清时，可增加灌注流量及压力，从而提高了碎石效率，缩短了碎石时间，避免了副损伤。本研究仰卧截石位组发生1例输尿管穿孔，原因是输尿管明显迂曲狭窄、结石嵌顿时间长、术中视野不清，加上术者经验不足，进镜扩张时造成输尿管穿孔，留置双J管4周后治愈。健侧卧位组（B+C组）手术时间、手术并发症比仰卧截石位组（A组）明显减少，而手术成功率明显增高，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。此外，钬激光碎石术中可以同时处理合并的输尿管狭窄或息肉，使术后输尿管更通畅，更有利于结石排出。 经尿道输尿管镜碎石术是一种有创治疗，在碎石过程中会对结石周围组织产生损伤、粘连水肿炎症反应，术后结石不能及时排出也可导致并发症，如疼痛、感染、血尿等；且术后80%的患者因留置双J管可以出现各种尿路症状及疼痛[5]。我们在手术的基础上加用中药自拟排石汤治疗，发挥中医药的优势，提高结石完全清除率，减少术后尿路刺激症状，缩短病程。
中医学对泌尿系结石的认识在《诸病源候论·石淋候》已有清晰的描述：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化石，故肾客砂石。”并提出了通淋利尿、清热利湿、活血化瘀等诸多治法。本院自拟排石汤中金钱草、海金沙通淋排石并能溶石，金钱草有利尿通淋解毒消肿之功效，通过利尿能增强输尿管蠕动，有明显抑制炎症、急性渗出物和炎症慢性反应作用[6]；石苇、滑石能清热利湿、通淋排石；鸡内金化石排石；牛膝能引药下行，利于结石排出；白芍、甘草能缓急止痛；白茅根、大小蓟清热凉血，抗炎消肿，有利于结石排出。本研究中辅助中药治疗组（C组）在术后需要ESWL治疗例数、术后平均住院天数、术后尿路刺激症状例数均明显少于非辅助中药组（A+B组）；而术后3d、2w及拔双J管后2w结石清除率方面均高于非辅助中药组（A+B组），各项指标比较均有显著性差異（P<0.05）。
综上所述，健侧卧位输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石时能提高碎石成功率、操作简单、安全有效，如能配合中药进行治疗，能进一步提高治疗效果，降低术后尿路刺激症状，缩短住院天数，具有较高的应用价值，值得临床推广应用，可作为输尿管上段结石的首选治疗方法之一。
参考文献：
[1]武德能.输尿管上段结石的治疗进展.华夏医学.2014，27（2）：148-150.
[2]谭一伟，张冠，刘乃波，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（5）：363-364.
[3]韦乃健.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石68例分析[J].当代医学，2013，19（32）：25-26.
[4]杨增士，洪景范，叶宁，等.侧卧位输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（9）：917-918.
[5]JoshihB， stainthorpeA， MacDonagh RP， tal.Indwellingureteral stents： evaluation ofsymptoms， gualityoflifeand utility[J].Jurol，2003，169（6）：1065-1069.
[6]易虎，何锦华，田振涛.输尿管镜下气压弹道碎石配合化瘀排石汤治疗输尿管结石的临床观察[J].实用中西医结合临床，2014，14（10）：67-68.
关键词：输尿管上段结石；经尿道输尿管镜钬激光碎石术；健侧卧位；中药
输尿管上段结石是临床上较为常见的泌尿系统结石，治疗方法很多，其治疗方法的选择一起存在争议[1]，本文对我院在2013年8月至2015年1月收治的113例单侧输尿管上结石患者的临床资料进行回顾分析，探讨健侧卧位经尿道输尿管镜钬激光碎石术联合中药治疗输尿管上段结石的临床疗效。现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取本院2013年8月至2015年1月收治的113例输尿管上段结石患者，其中男71例，女42例；年龄26～71岁，平均年龄（48.3±3.2）岁；均为单侧结石患者，合并息肉或肉芽包裹46例，合并肾积水和梗阻近端输尿管扩张 37 例；曾接受过体外震波碎石的患者 38 例，次数为l～5 次，平均（2.3±0.5）次。运用随机抽样的方法为三组，即A组（仰卧截石位组）38例，B组（健侧卧位组）36例，C组（健侧卧位+中药组）39例。三组在性别、年龄、合并症及肾积水程度方面均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本次研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。
1.2治疗方法 （1）钬激光碎石术：所有患者均采用硬膜外麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉，使用德国Wolf输尿管硬镜（8/9.8F，对输尿管明显狭窄者改用6/7.5F）、国产钬激光机、滚轮灌注泵等设备。在输尿管镜直视下找到患侧输尿管开口后在輸尿管导管或斑马导丝引导下进镜，直达结石部位，置入钬激光光纤，采用2.0Hz、20-25J粉碎结石，使结石碎片直径<0.3 cm，自行随尿排出，多发结石从远到近一一击碎，碎石完毕再检查输尿管全程确保无大结石碎片遗留，放置5F双J管，退镜，放置尿管。（2）术前术后一般处理：所有患者术前均行中段尿细菌培养，明确合并尿路感染者行敏感抗生素治疗，术后均根据具体症状加用解痉、止痛、抗感染的西药；术后2～3 d拔除尿管，根据术中输尿管水肿、息肉、狭窄情况于术后2～4周拔除双J管。所有患者均于术后3天及术后2周复查KUB及BUS，了解有无结石残留及双J管位置；于拔管后2周复查KUB及BUS，了解结石排出情况。（3）分组治疗：A组患者取仰卧截石位、头高脚低。B组采用健侧卧位，垫高患侧腰部，将患侧下肢架于腿架上，健侧下肢稍外展，屈髋屈膝，将小腿屈曲靠近大腿，并保持腰背伸直位，如图1、图2。C组在B组基础上加用自拟排石汤，组方：金钱草15g、海金沙15g、鸡内金15g、车前子15g、炒白芍10g、滑石10g、小蓟10g、大蓟15g、石韦10g、白茅根15g、甘草10g，1次口服100ml，每日2次，并随症加减。
1.3评估方法
观察术后3天、术后2周及拔双J管后2周患者的结石清除率。结石碎片长径≤4mm者，可自行排出，视为结石清除；长径>4mm者，则需辅助ESWL治疗。统计患者手术时间、术中术后并发症情况、术后住院天数及需辅助ESWL治疗例数。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计软件，计量资料数据以均数±标准差（x ± s）表示；计数资料用检验，组间比较用t检验。以P<0.05代表差异具有统计学意义。
2.结果
健侧卧位组（B+C组）手术时间比仰卧截石位组（A组）明显减短，而手术成功率明显增高，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。辅助中药治疗组（C组）在术后需要ESWL治疗例数、术后平均住院天数、术后出现尿路刺激症状例数均明显少于非辅助中药组（A+B组）；而术后3d、2w及拔双J管后2w结石清除率方面均高于非辅助中药组（A+B组），各项指标比较均有显著性差异（P<0.05）。详见表2。
3.讨论
经尿道输尿管镜钬激光碎石术是输尿管结石有效的腔内治疗方法[2]，在传统仰卧截石位下，即使采用头高臀低位、调低灌注水压及流量等办法，但输尿管上段结石距离肾盂近，结石易上移至肾盂，并由肾盂移至下组肾盏，脱离输尿管镜视野而导致碎石失败[3]。我们采用健侧卧位经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石成功率为97.33%（73/75），与传统仰卧截石位组相比，碎石成功率明显提高。在健侧卧位下，肾盂开口处位于肾脏最低点，各个肾盏均位于肾盂上方，在碎石过程中，结石也可能会游走、上移进入肾盂，但在重力作用下均可自动回落至肾盂开口处，始终在视野范围内[4]。术中手术者不必担心结石上移，可直接使用较高能量及频率的钬激光碎石，而且在视野不清时，可增加灌注流量及压力，从而提高了碎石效率，缩短了碎石时间，避免了副损伤。本研究仰卧截石位组发生1例输尿管穿孔，原因是输尿管明显迂曲狭窄、结石嵌顿时间长、术中视野不清，加上术者经验不足，进镜扩张时造成输尿管穿孔，留置双J管4周后治愈。健侧卧位组（B+C组）手术时间、手术并发症比仰卧截石位组（A组）明显减少，而手术成功率明显增高，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。此外，钬激光碎石术中可以同时处理合并的输尿管狭窄或息肉，使术后输尿管更通畅，更有利于结石排出。 经尿道输尿管镜碎石术是一种有创治疗，在碎石过程中会对结石周围组织产生损伤、粘连水肿炎症反应，术后结石不能及时排出也可导致并发症，如疼痛、感染、血尿等；且术后80%的患者因留置双J管可以出现各种尿路症状及疼痛[5]。我们在手术的基础上加用中药自拟排石汤治疗，发挥中医药的优势，提高结石完全清除率，减少术后尿路刺激症状，缩短病程。
中医学对泌尿系结石的认识在《诸病源候论·石淋候》已有清晰的描述：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化石，故肾客砂石。”并提出了通淋利尿、清热利湿、活血化瘀等诸多治法。本院自拟排石汤中金钱草、海金沙通淋排石并能溶石，金钱草有利尿通淋解毒消肿之功效，通过利尿能增强输尿管蠕动，有明显抑制炎症、急性渗出物和炎症慢性反应作用[6]；石苇、滑石能清热利湿、通淋排石；鸡内金化石排石；牛膝能引药下行，利于结石排出；白芍、甘草能缓急止痛；白茅根、大小蓟清热凉血，抗炎消肿，有利于结石排出。本研究中辅助中药治疗组（C组）在术后需要ESWL治疗例数、术后平均住院天数、术后尿路刺激症状例数均明显少于非辅助中药组（A+B组）；而术后3d、2w及拔双J管后2w结石清除率方面均高于非辅助中药组（A+B组），各项指标比较均有显著性差異（P<0.05）。
综上所述，健侧卧位输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石时能提高碎石成功率、操作简单、安全有效，如能配合中药进行治疗，能进一步提高治疗效果，降低术后尿路刺激症状，缩短住院天数，具有较高的应用价值，值得临床推广应用，可作为输尿管上段结石的首选治疗方法之一。
参考文献：
[1]武德能.输尿管上段结石的治疗进展.华夏医学.2014，27（2）：148-150.
[2]谭一伟，张冠，刘乃波，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（5）：363-364.
[3]韦乃健.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石68例分析[J].当代医学，2013，19（32）：25-26.
[4]杨增士，洪景范，叶宁，等.侧卧位输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（9）：917-918.
[5]JoshihB， stainthorpeA， MacDonagh RP， tal.Indwellingureteral stents： evaluation ofsymptoms， gualityoflifeand utility[J].Jurol，2003，169（6）：1065-1069.
[6]易虎，何锦华，田振涛.输尿管镜下气压弹道碎石配合化瘀排石汤治疗输尿管结石的临床观察[J].实用中西医结合临床，2014，14（10）：67-68.