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摘 要 目的：研究应用腹腔镜推结器经阴道套扎巨大子宫黏膜下肌瘤疗效。方法：收治巨大子宫黏膜下肌瘤患者15例，经临床月经表现、妇检和B超检查确诊，均为单发带蒂子宫黏膜下肌瘤脱入阴道并可触及蒂部者。术后1、3、6个月随访，结果：1个月66.7%月经恢复正常，其中3个月月经恢复正常33.3%，治疗后痛经症状、下腹不适以及膀胱压迫症状消失，经妇科检查和B超检查子宫恢复正常，全部治疗病例无严重并发症。结论：应用腹腔镜推结器经阴道套扎巨大子宫黏膜下肌瘤为经循自然体腔的微创手术方式，临床疗效好，适应证较广，无严重并发症，痛苦小恢复快，器械简易为循环再用的器材，手术操作简单，易于掌握，安全性高。
关键词 巨大子宫黏膜下肌瘤 腹腔镜推结器 微创 疗效 安全性
子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，多见于30～50岁女性。近几年应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤和息肉收到显著的效果，并逐渐应用于巨大子宫黏膜下肌瘤的治疗。采用腹腔镜推结器经阴道套扎巨大子宫黏膜下肌瘤是一种既可保留子宫又达到微创手术效果的技术，对15例巨大子宫黏膜下肌瘤患者采用腹腔镜推结器经阴道套扎术治疗，疗效好，现报告如下。
资料与方法
2008年5月～2011年5月收治巨大子宫黏膜下肌瘤患者15例，均为单发带蒂子宫黏膜下肌瘤脱入阴道并可触及蒂部，根据临床症状、妇科内诊检查和B超报告结果确诊。年龄35～45岁，平均39.5±4.5；瘤体直径5.0～7.0cm 13例，7.0～8.0cm 2例，瘤蒂直径3.0～4.0cm 12例，4.0～5.0cm 3例。均有月经过多症状，均合并有继发性贫血，其中轻度贫血11例，中度4例；4例伴有不同程度痛经，5例伴有下腹不适以及膀胱压迫症状。
方法：
⑴应用器材：利用使用过的腹腔镜推结器(为一白色尼龙推杆)，将其截去一半留取尖头端，长约20cm，可减少使用肠线的长度，缩短力臂，经甲醛气体灭菌消毒后作圈套器使用，用1-0薇乔线制作的SMC结，在结尚未拉紧前形成1个“自锁圈”。
⑵术前准备：①一般選择月经土干净3～7天后进行行治疗；②检查血常规、凝血功能和心电图；③常规妇科检查；④阴道清洁准备。
⑶治疗方法：用腹腔镜推结器经阴道套扎巨大子宫黏膜下肌瘤，隔日分次套扎，目的是为了完全器械性切断肿瘤的供血，每次套扎线圈2～3个，一般用1条1#薇乔线即可(注意不同方向进行套扎)，直至赘生物缺血变白或变紫。巨大子宫黏膜下肌瘤由于瘤体大、根部粗血运分丰富，第1次套扎24小时后肿物变白、水肿、质脆，48小时后肿物变紫水肿减轻，再套扎1次后，若瘤体直径5～6cm、蒂部直径3.0～4.0cm的肿物，处理2次后可切除肿物，较大的肿物可行部分切除肿物，待72小时肿物水肿消退，萎缩呈紫蓝色，再套扎线圈1～2个，再切除余下部分肿物，蒂部留约2.0cm长，残余的蒂部待其缺血坏死自然脱落。具体操作：患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，术前可肌注盐酸哌替啶100mg减轻疼痛，术者用宫颈钳穿过套圈钳夹宫颈口赘生物，利用宫颈钳将肌瘤向下牵拉可帮助暴露需要结扎的部位，对于肌瘤蒂长，助手用示中俩指伸入阴道内拨开阴道壁便可清楚暴露蒂部，若肌瘤蒂深操作困难者，助手可用阴道拉钩暴露术野，主术者一手执放环叉将线圈一端推向蒂根部，另一手用推结器边收紧边推至蒂根部，且顶向蒂根部拉紧线结时要用推结器一直保持主导线的张力，把结打到位后再拉紧“自锁圈”，注意收线时用力适度、均匀，1次完成1个“自锁圈”的外科结，收线拉紧前，术者必需用手探查判断线圈位置是否正确，有无误扎其他组织，如果套扎的线圈不理想可以剪断线圈，重新操作。手术关键是要掌握套入技巧，注意残留的蒂部不宜过短，避免因组织萎缩线圈松动脱落出血，瘤体太大阻碍术野时可先部分切除，后套圈。如果肌瘤在宫腔内未脱出宫颈外口或蒂深未能触及者，不适宜用此术式。
结 果
术后处理：预防感染应用抗生素3天，观察手术时间、术中出血量、术后并发症、疼痛程度及平均住院日。本组15例患者平均手术时间13±3分钟，术中出血少，平均3±2ml，平均住院4±1天；术后有1例出现血压低、心率慢、出汗等症状，考虑牵拉宫颈引起迷走神经兴奋所致，予肌注山莨菪碱10mg处理后症状缓解；术后无1例大出血和感染，无子宫损伤穿孔等严重并发症，患者术后疼痛轻，恢复快，术后病率低。
术后随访：术后1、3、6个月时随访，了解月经过多、贫血等改善情况，复查盆腔B超、妇检。1个月66.7%月经恢复正常，3个月33.3%月经恢复正常，治疗后痛经症状、下腹不适以及膀胱压迫症状消失，贫血逐渐改善部分恢复正常，经妇科检查和B超检查子宫恢复正常，治愈率100%。
讨 论
对于巨大的子宫黏膜下肌瘤是无法用钳夹法、缝扎切除法、拧除法手术，而宫腔镜手术器械较昂贵，手术并发症比较多，风险较大，费用也比较高，发展比较受制约。近几年应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤及息肉收到显著的效果，较小的肌瘤门诊治疗不需要住院。后来此术式逐渐应用于治疗巨大子宫黏膜下肌瘤，应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤为经循自然体腔的微创手术，不需要开腹，腹壁无切口，对宫腔干扰小，创伤小。线圈可较大块结扎组织，对组织切割力量小，避免了子宫损伤等并发症，从应用情况看，结扎牢固可靠，不易滑脱，可使瘤蒂根部缺血坏死脱落，线结材料为可吸收线，对人体组织无损伤。腹腔镜推结器经阴道套扎切除法无1例出血和感染，无子宫损伤穿孔等严重并发症，患者术后疼痛轻，恢复快，术后病率低，无严重并发症，住院时间明显短于开腹手术，手术时间明显短于开腹手术及宫腔镜手术，费用低于开腹手术及宫腔镜手术，减轻患者负担，手术适应证较广，不需要特殊器械，器械简易为循环再用的器材，手术成本低，操作简便，治疗彻底，既可保留子宫又达微创的效果，有推广价值。
参考文献
1 郎景和.妇科手术笔记.北京:中国科学技术出版社,2001:72.
2 罗玉琴,姚爱香,王梅.腹腔镜推结器在治疗子宫黏膜下有蒂肌瘤和息肉中的应用.中国微创外科杂志,2005,4(5):442.
3 葛春晓,马俐.宫腔镜电切术治疗子宫管无蒂肌瘤和息肉疗效分析.中华妇产科杂志,2002,37(7):428.
关键词 巨大子宫黏膜下肌瘤 腹腔镜推结器 微创 疗效 安全性
子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，多见于30～50岁女性。近几年应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤和息肉收到显著的效果，并逐渐应用于巨大子宫黏膜下肌瘤的治疗。采用腹腔镜推结器经阴道套扎巨大子宫黏膜下肌瘤是一种既可保留子宫又达到微创手术效果的技术，对15例巨大子宫黏膜下肌瘤患者采用腹腔镜推结器经阴道套扎术治疗，疗效好，现报告如下。
资料与方法
2008年5月～2011年5月收治巨大子宫黏膜下肌瘤患者15例，均为单发带蒂子宫黏膜下肌瘤脱入阴道并可触及蒂部，根据临床症状、妇科内诊检查和B超报告结果确诊。年龄35～45岁，平均39.5±4.5；瘤体直径5.0～7.0cm 13例，7.0～8.0cm 2例，瘤蒂直径3.0～4.0cm 12例，4.0～5.0cm 3例。均有月经过多症状，均合并有继发性贫血，其中轻度贫血11例，中度4例；4例伴有不同程度痛经，5例伴有下腹不适以及膀胱压迫症状。
方法：
⑴应用器材：利用使用过的腹腔镜推结器(为一白色尼龙推杆)，将其截去一半留取尖头端，长约20cm，可减少使用肠线的长度，缩短力臂，经甲醛气体灭菌消毒后作圈套器使用，用1-0薇乔线制作的SMC结，在结尚未拉紧前形成1个“自锁圈”。
⑵术前准备：①一般選择月经土干净3～7天后进行行治疗；②检查血常规、凝血功能和心电图；③常规妇科检查；④阴道清洁准备。
⑶治疗方法：用腹腔镜推结器经阴道套扎巨大子宫黏膜下肌瘤，隔日分次套扎，目的是为了完全器械性切断肿瘤的供血，每次套扎线圈2～3个，一般用1条1#薇乔线即可(注意不同方向进行套扎)，直至赘生物缺血变白或变紫。巨大子宫黏膜下肌瘤由于瘤体大、根部粗血运分丰富，第1次套扎24小时后肿物变白、水肿、质脆，48小时后肿物变紫水肿减轻，再套扎1次后，若瘤体直径5～6cm、蒂部直径3.0～4.0cm的肿物，处理2次后可切除肿物，较大的肿物可行部分切除肿物，待72小时肿物水肿消退，萎缩呈紫蓝色，再套扎线圈1～2个，再切除余下部分肿物，蒂部留约2.0cm长，残余的蒂部待其缺血坏死自然脱落。具体操作：患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，术前可肌注盐酸哌替啶100mg减轻疼痛，术者用宫颈钳穿过套圈钳夹宫颈口赘生物，利用宫颈钳将肌瘤向下牵拉可帮助暴露需要结扎的部位，对于肌瘤蒂长，助手用示中俩指伸入阴道内拨开阴道壁便可清楚暴露蒂部，若肌瘤蒂深操作困难者，助手可用阴道拉钩暴露术野，主术者一手执放环叉将线圈一端推向蒂根部，另一手用推结器边收紧边推至蒂根部，且顶向蒂根部拉紧线结时要用推结器一直保持主导线的张力，把结打到位后再拉紧“自锁圈”，注意收线时用力适度、均匀，1次完成1个“自锁圈”的外科结，收线拉紧前，术者必需用手探查判断线圈位置是否正确，有无误扎其他组织，如果套扎的线圈不理想可以剪断线圈，重新操作。手术关键是要掌握套入技巧，注意残留的蒂部不宜过短，避免因组织萎缩线圈松动脱落出血，瘤体太大阻碍术野时可先部分切除，后套圈。如果肌瘤在宫腔内未脱出宫颈外口或蒂深未能触及者，不适宜用此术式。
结 果
术后处理：预防感染应用抗生素3天，观察手术时间、术中出血量、术后并发症、疼痛程度及平均住院日。本组15例患者平均手术时间13±3分钟，术中出血少，平均3±2ml，平均住院4±1天；术后有1例出现血压低、心率慢、出汗等症状，考虑牵拉宫颈引起迷走神经兴奋所致，予肌注山莨菪碱10mg处理后症状缓解；术后无1例大出血和感染，无子宫损伤穿孔等严重并发症，患者术后疼痛轻，恢复快，术后病率低。
术后随访：术后1、3、6个月时随访，了解月经过多、贫血等改善情况，复查盆腔B超、妇检。1个月66.7%月经恢复正常，3个月33.3%月经恢复正常，治疗后痛经症状、下腹不适以及膀胱压迫症状消失，贫血逐渐改善部分恢复正常，经妇科检查和B超检查子宫恢复正常，治愈率100%。
讨 论
对于巨大的子宫黏膜下肌瘤是无法用钳夹法、缝扎切除法、拧除法手术，而宫腔镜手术器械较昂贵，手术并发症比较多，风险较大，费用也比较高，发展比较受制约。近几年应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤及息肉收到显著的效果，较小的肌瘤门诊治疗不需要住院。后来此术式逐渐应用于治疗巨大子宫黏膜下肌瘤，应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤为经循自然体腔的微创手术，不需要开腹，腹壁无切口，对宫腔干扰小，创伤小。线圈可较大块结扎组织，对组织切割力量小，避免了子宫损伤等并发症，从应用情况看，结扎牢固可靠，不易滑脱，可使瘤蒂根部缺血坏死脱落，线结材料为可吸收线，对人体组织无损伤。腹腔镜推结器经阴道套扎切除法无1例出血和感染，无子宫损伤穿孔等严重并发症，患者术后疼痛轻，恢复快，术后病率低，无严重并发症，住院时间明显短于开腹手术，手术时间明显短于开腹手术及宫腔镜手术，费用低于开腹手术及宫腔镜手术，减轻患者负担，手术适应证较广，不需要特殊器械，器械简易为循环再用的器材，手术成本低，操作简便，治疗彻底，既可保留子宫又达微创的效果，有推广价值。
参考文献
1 郎景和.妇科手术笔记.北京:中国科学技术出版社,2001:72.
2 罗玉琴,姚爱香,王梅.腹腔镜推结器在治疗子宫黏膜下有蒂肌瘤和息肉中的应用.中国微创外科杂志,2005,4(5):442.
3 葛春晓,马俐.宫腔镜电切术治疗子宫管无蒂肌瘤和息肉疗效分析.中华妇产科杂志,2002,37(7):428.