论文部分内容阅读
【摘要】目的悬吊式腹腔镜手术与开腹手术在卵巢囊肿手术中的优劣对比效果比较，评价悬吊式腹腔镜手术在卵巢囊肿手术中的优缺点。方法通过对116例卵巢囊肿患者行悬吊式腹腔镜手术（60例，腹腔镜组）和开腹手术（56例，开腹组）的临床资料进行回顾性分析，对两组术中失血量、手术时间、肛门排气时间、术后住院时间、体温恢复正常时间、导管留置时间、术后镇痛药使用情况等进行比较，采用SPSS13.0软件进行统计分析。结果腹腔镜组患者术中失血量（75±31.6）ml，肛门排气时间（21±2.5）h，导管留置时间（13士2.1）h，体温恢复正常时间（1.7±0.9）d，术后住院时间（5.3±0.9）d均低于开腹组术中失血量（130士45.6）ml，肛门排气时间（41土4.0）h，导管留置时间（25±2.4）h，体温恢复正常时间（3.3±1.3）d，术后住院时间（11.4±2.9）d，统计学分析，P值均小于0.05。术后镇痛药使用百分比低于开腹组（15%比43%），P值小于0.05，且腹部瘢痕不明显。结论悬吊式腹腔镜手术在卵巢囊肿手术中应用优于传统开腹手术。
【关键词】腹腔镜；剖腹术；卵巢囊肿剥除；悬吊式
近年来随着医疗诊断水平的提高、在妇科领域中卵巢肿瘤、宫颈癌变等疾病的早期发现亦明显上升。卵巢的恶性肿瘤（如卵巢浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌）、卵巢良性肿瘤（如成熟性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤）病变、以及妇科急症中的卵巢黄体破裂出血等都需要进行卵巢手术。随着微创手术的开展，人们对生活质量的要求提高，卵巢手术中保护卵巢功能、缩短手术时间成了重点。腹腔镜下卵巢囊肿剥除以及切除手术已取代绝大多数剖腹手术。目前，国内外常用的腹腔镜技术大多为气腹法腹腔镜技术。但是，由于CO2气体使用时气道压力增加，呼吸系统顺应性下降，且由于CO2气体具有良好的溶解性，容易由腹膜吸收入血，使血中CO2分压升高，导致高碳酸血症[1]。因此腹腔镜手术不适用于心肺疾病及大量输液的患者。随着无气腹手术应运而生，1991年日本永井秀雄应用腹壁全层悬吊法进行腹腔镜胆囊切除术，1996年井阪惠一首创腹壁皮下单钢针腹壁悬吊技术，并逐渐应用于妇科手术，较腹壁全层悬吊技术更加简便，更加实用[2]。悬吊式腹腔镜技术是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供操作空间，可分为腹壁皮下悬吊法和腹壁全层悬吊法两种。此种技术操作方便简单、经济实用、无气腹并发症等优点，在临床应用中得到越来越广泛的前景[3]。近年来，悬吊式腹腔镜手术为发展起来的一项新技术，以其术中出血少、创伤小、住院时间短及术后恢复时间快等优势在外科领域中得到良好应用[4]。现分析悬吊式与开腹手术在卵巢囊肿手术中的优劣疗效，以此评价其优缺点，探讨腹腔镜手术的适应证。
1资料与方法
1.1一般资料选择2009——2011年我院收治需要手术治疗的卵巢囊肿患者116例，均经过常规妇科检查、盆腔超声检查及病理学检查诊断为卵巢囊肿，无其他合并症及盆腔手术史，术中未行除卵巢切除以外的其他手术。患者年龄25-50岁，在患者知情同意下自由选择悬吊式腹腔镜手术或开腹手术。其中60例行悬吊式腹腔镜手术（腹腔镜组），年龄25-48（33.80±6.82）岁；56例行开腹手术（开腹组），年龄29-50（38.99±6.21）岁。两组患者年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），不具有可比性。
1.2手术方法麻醉选择全麻或者腰硬联合麻醉。腹腔镜组患者取膀胱截石位，头低足高位保留尿管，于脐部下缘切开1.5cm，置入11mm穿刺套管进入腹腔。耻骨联合上缘4cm处沿腹白线向脐部下方刺入直径2mm克氏针，经皮下于脐部下方2cm处穿出克氏针固定在抓手上，吊链悬挂在悬吊棒上将腹壁吊起。在病变侧下腹全层切开1.5cm，置入保护套，下腹对侧置入5mm穿刺套管，脐下套管内放入腹腔镜引导操作、病变侧孔内置手术操作器械如血管钳等器械，病变对侧孔助手用微型长血管钳协助，分离黏连、暴露囊肿，穿刺抽吸囊肿内容物，钳夹穿刺处囊壁，撤除腹壁悬吊，将囊壁提出腹腔切口外，切除或剥除囊肿。缝合修复残余组织，放回腹腔。温生理盐水冲洗盆腔，依次缝合切口。开腹组患者采用腰硬联合或硬膜外麻醉，按照常规的开腹手术进行操作[5]，切开肌层后，剔除卵巢，缝合后关腹。
1.3观察指标观察两组手术中失血量、手术时间、肛门排气时间、体温恢复正常时间、术后住院时间、导管留置时间、术后镇痛药使用情况等。
3讨论
女性生殖器官中卵巢是调节生理和生殖功能的主要器官，受下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节和支配。而卵巢作为女性内分泌重要脏器，对女性卵巢手术后，部分受术者因卵巢分泌功能的下降，导致更年期、围绝经期症状提前发生，从而对日常生活质量产生了一定的影响。因此对于卵巢手术中术式的选择、手术术中、术后评估越来越引起重视。尽量保护女性卵巢功能成了妇产科医生的手术宗旨和要求。卵巢囊肿有生理性和病理性之分，一旦发现卵巢囊肿，首要任务是决定患者密切随访抑或积极手术治疗，丁晓曼等[6]提出：要根据年龄及肿物大小，对其术前及术中评价做出相应的处理。有学者认为生育年龄妇女，卵巢囊肿直径小于5cm，且无症状者，可密切随访，患者随访期间应重复B超和盆腔检查，直径小于4cm者，其自然消退率为82.6%，囊肿直径4-6cm者为63.4%，囊肿直径6.8cm者为28.6%。有报道直径小于5cm的卵巢囊肿，90.8%是卵巢单纯性囊肿、卵巢冠囊肿和黄体囊肿。直径5-7cm的囊肿中占84.2%，直径大于7cm的囊肿为60%。有资料显示直径小于5cm的卵巢囊肿好发于育龄妇女。有学者研究发现，绝经后妇女单侧囊壁光滑的囊肿一部分可以继续生长，另有学者发现绝经的最初5年内仍可出现生理性囊肿，尤其50岁以前绝经者。
悬吊式腹腔镜手术的优缺点：开腹手术对机体创伤大，在腹部留下瘢痕较大而影响美观，术后恢复也较慢，不符合现代“微创手术”观念及对高生活质量的需求。因此，创伤小、恢复快且切口美观、不留瘢痕、术后并发症减少，微创腹腔镜手术充分地体现了它在妇产科手术中应用上的优点[7]。特别是近几年来刚发展起来的悬吊式腹腔镜手术，它既保留了气腹腹腔镜手术的优点，又降低了气腹腹腔镜手术因机械操作带来的难度，以及一些气腹手术禁忌的患者。悬吊式腹腔镜手术因它的操作孔器械可以自由进出腹腔，操作类似开腹手术简单迅速，并可进行缝合打结，可利用超声刀对切口立即进行止血，又吸取气腹腹腔镜手术，在腔镜引导下扩大了手术操作的范围及视野，提高了手术的安全性，减少了患者的忧虑心理和术后手术造成的心理压力，因此在临床中得到了广泛的应用。本次研究结果显示，悬吊式腹腔镜组患者术中失血量、肛门排气时间、术后镇痛药使用率均明显低于开腹组（P<0.05），与其它文献报道结果相一致[8]。 悬吊式腹腔镜手术的适应症及手术注意事项：虽然悬吊式腹腔镜手术在临床治疗中有着极大的优越性，但是也要把握好它的适应症。对于卵巢囊肿过大、盆腹腔致密黏连、以及有过手术史、特别是多次手术史者术前要做好评估；以及术中判断难以在腹腔镜下完成手术的情况下仍需要进行开腹手术好[9]。因为悬吊式腹腔镜手术与气腹式腔镜手术一样，需要术者在腔镜引导下的视频中进行手术操作，对术者要求一定要有对手术空间定点准确能力，及操作手法的熟练程度和对腔镜器械应用的熟练程度，并且对手术部位的解剖知识有着更高的要求[10]。
总之，悬吊式腹腔镜手术治疗卵巢囊肿有着对机体创伤小，术后恢复快，切口小，并发症少，住院时间短，术后恢复情况好，特别在手术安全性方面优势明显，手术消耗费用低，手术器械的使用量明显减少，明显减轻患者经济负担等优点，研究表明这种术式不失为目前提倡微创手术观点中有关卵巢良性囊肿各种手术方式中一种良好的首要选择。
参考文献
[1]程智刚，谭秀娟，郭曲练.腹腔镜胆囊切除术肺功能变化的临床研究[J].中国普通外科杂志，1995，4（5）：280-281.
[2]王萍，刘建华，李海.悬吊法与气腹法腹腔镜下子宫肌瘤切除术的比较研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（6）：336-338.
[3]李银凤，刘建华，井板惠一.妇科悬吊式腹腔镜手术.北京：人民卫生出版社，2004.5.
[4]左建中，吴佳捷，夏姿芳.悬吊式腹腔镜与开腹子宫肌瘤切除术疗效比较[J].医学临床研究，2009，26（8）：1436-1438.
[5]苏应宽，刘新民.妇产科手术学.2版.北京：人民卫生出版社，1992：103-1l0.
[6]丁晓曼，冷金花，朗景和.卵巢囊肿患者手术指征的探讨[J].现代妇产科进展，2003，12（6）：442-444.
[7]力华，柳岚，刘碧芬.腹腔镜下与开腹子宫肌瘤剔除术的临床疗效比较[J].中国实用医药，2010，5（2）：87-88.
[8]刘莉，董莉，郑华.腹腔镜与腹式筋膜内子宫切除术护理及效果比较[J].中国基层医药，2005，12（4）：453-454.
[9]刘月旺，褚淑华，余梅.腹腔镜下子宫次全切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术的比较[J].现代妇产科进展，2006，15（1）：67-68.
[10]刘陶，苏醒，刘晴.腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术82例手术探讨[J].中国微创外科杂志，2008，8（3）：208-209.
【关键词】腹腔镜；剖腹术；卵巢囊肿剥除；悬吊式
近年来随着医疗诊断水平的提高、在妇科领域中卵巢肿瘤、宫颈癌变等疾病的早期发现亦明显上升。卵巢的恶性肿瘤（如卵巢浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌）、卵巢良性肿瘤（如成熟性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤）病变、以及妇科急症中的卵巢黄体破裂出血等都需要进行卵巢手术。随着微创手术的开展，人们对生活质量的要求提高，卵巢手术中保护卵巢功能、缩短手术时间成了重点。腹腔镜下卵巢囊肿剥除以及切除手术已取代绝大多数剖腹手术。目前，国内外常用的腹腔镜技术大多为气腹法腹腔镜技术。但是，由于CO2气体使用时气道压力增加，呼吸系统顺应性下降，且由于CO2气体具有良好的溶解性，容易由腹膜吸收入血，使血中CO2分压升高，导致高碳酸血症[1]。因此腹腔镜手术不适用于心肺疾病及大量输液的患者。随着无气腹手术应运而生，1991年日本永井秀雄应用腹壁全层悬吊法进行腹腔镜胆囊切除术，1996年井阪惠一首创腹壁皮下单钢针腹壁悬吊技术，并逐渐应用于妇科手术，较腹壁全层悬吊技术更加简便，更加实用[2]。悬吊式腹腔镜技术是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供操作空间，可分为腹壁皮下悬吊法和腹壁全层悬吊法两种。此种技术操作方便简单、经济实用、无气腹并发症等优点，在临床应用中得到越来越广泛的前景[3]。近年来，悬吊式腹腔镜手术为发展起来的一项新技术，以其术中出血少、创伤小、住院时间短及术后恢复时间快等优势在外科领域中得到良好应用[4]。现分析悬吊式与开腹手术在卵巢囊肿手术中的优劣疗效，以此评价其优缺点，探讨腹腔镜手术的适应证。
1资料与方法
1.1一般资料选择2009——2011年我院收治需要手术治疗的卵巢囊肿患者116例，均经过常规妇科检查、盆腔超声检查及病理学检查诊断为卵巢囊肿，无其他合并症及盆腔手术史，术中未行除卵巢切除以外的其他手术。患者年龄25-50岁，在患者知情同意下自由选择悬吊式腹腔镜手术或开腹手术。其中60例行悬吊式腹腔镜手术（腹腔镜组），年龄25-48（33.80±6.82）岁；56例行开腹手术（开腹组），年龄29-50（38.99±6.21）岁。两组患者年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），不具有可比性。
1.2手术方法麻醉选择全麻或者腰硬联合麻醉。腹腔镜组患者取膀胱截石位，头低足高位保留尿管，于脐部下缘切开1.5cm，置入11mm穿刺套管进入腹腔。耻骨联合上缘4cm处沿腹白线向脐部下方刺入直径2mm克氏针，经皮下于脐部下方2cm处穿出克氏针固定在抓手上，吊链悬挂在悬吊棒上将腹壁吊起。在病变侧下腹全层切开1.5cm，置入保护套，下腹对侧置入5mm穿刺套管，脐下套管内放入腹腔镜引导操作、病变侧孔内置手术操作器械如血管钳等器械，病变对侧孔助手用微型长血管钳协助，分离黏连、暴露囊肿，穿刺抽吸囊肿内容物，钳夹穿刺处囊壁，撤除腹壁悬吊，将囊壁提出腹腔切口外，切除或剥除囊肿。缝合修复残余组织，放回腹腔。温生理盐水冲洗盆腔，依次缝合切口。开腹组患者采用腰硬联合或硬膜外麻醉，按照常规的开腹手术进行操作[5]，切开肌层后，剔除卵巢，缝合后关腹。
1.3观察指标观察两组手术中失血量、手术时间、肛门排气时间、体温恢复正常时间、术后住院时间、导管留置时间、术后镇痛药使用情况等。
3讨论
女性生殖器官中卵巢是调节生理和生殖功能的主要器官，受下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节和支配。而卵巢作为女性内分泌重要脏器，对女性卵巢手术后，部分受术者因卵巢分泌功能的下降，导致更年期、围绝经期症状提前发生，从而对日常生活质量产生了一定的影响。因此对于卵巢手术中术式的选择、手术术中、术后评估越来越引起重视。尽量保护女性卵巢功能成了妇产科医生的手术宗旨和要求。卵巢囊肿有生理性和病理性之分，一旦发现卵巢囊肿，首要任务是决定患者密切随访抑或积极手术治疗，丁晓曼等[6]提出：要根据年龄及肿物大小，对其术前及术中评价做出相应的处理。有学者认为生育年龄妇女，卵巢囊肿直径小于5cm，且无症状者，可密切随访，患者随访期间应重复B超和盆腔检查，直径小于4cm者，其自然消退率为82.6%，囊肿直径4-6cm者为63.4%，囊肿直径6.8cm者为28.6%。有报道直径小于5cm的卵巢囊肿，90.8%是卵巢单纯性囊肿、卵巢冠囊肿和黄体囊肿。直径5-7cm的囊肿中占84.2%，直径大于7cm的囊肿为60%。有资料显示直径小于5cm的卵巢囊肿好发于育龄妇女。有学者研究发现，绝经后妇女单侧囊壁光滑的囊肿一部分可以继续生长，另有学者发现绝经的最初5年内仍可出现生理性囊肿，尤其50岁以前绝经者。
悬吊式腹腔镜手术的优缺点：开腹手术对机体创伤大，在腹部留下瘢痕较大而影响美观，术后恢复也较慢，不符合现代“微创手术”观念及对高生活质量的需求。因此，创伤小、恢复快且切口美观、不留瘢痕、术后并发症减少，微创腹腔镜手术充分地体现了它在妇产科手术中应用上的优点[7]。特别是近几年来刚发展起来的悬吊式腹腔镜手术，它既保留了气腹腹腔镜手术的优点，又降低了气腹腹腔镜手术因机械操作带来的难度，以及一些气腹手术禁忌的患者。悬吊式腹腔镜手术因它的操作孔器械可以自由进出腹腔，操作类似开腹手术简单迅速，并可进行缝合打结，可利用超声刀对切口立即进行止血，又吸取气腹腹腔镜手术，在腔镜引导下扩大了手术操作的范围及视野，提高了手术的安全性，减少了患者的忧虑心理和术后手术造成的心理压力，因此在临床中得到了广泛的应用。本次研究结果显示，悬吊式腹腔镜组患者术中失血量、肛门排气时间、术后镇痛药使用率均明显低于开腹组（P<0.05），与其它文献报道结果相一致[8]。 悬吊式腹腔镜手术的适应症及手术注意事项：虽然悬吊式腹腔镜手术在临床治疗中有着极大的优越性，但是也要把握好它的适应症。对于卵巢囊肿过大、盆腹腔致密黏连、以及有过手术史、特别是多次手术史者术前要做好评估；以及术中判断难以在腹腔镜下完成手术的情况下仍需要进行开腹手术好[9]。因为悬吊式腹腔镜手术与气腹式腔镜手术一样，需要术者在腔镜引导下的视频中进行手术操作，对术者要求一定要有对手术空间定点准确能力，及操作手法的熟练程度和对腔镜器械应用的熟练程度，并且对手术部位的解剖知识有着更高的要求[10]。
总之，悬吊式腹腔镜手术治疗卵巢囊肿有着对机体创伤小，术后恢复快，切口小，并发症少，住院时间短，术后恢复情况好，特别在手术安全性方面优势明显，手术消耗费用低，手术器械的使用量明显减少，明显减轻患者经济负担等优点，研究表明这种术式不失为目前提倡微创手术观点中有关卵巢良性囊肿各种手术方式中一种良好的首要选择。
参考文献
[1]程智刚，谭秀娟，郭曲练.腹腔镜胆囊切除术肺功能变化的临床研究[J].中国普通外科杂志，1995，4（5）：280-281.
[2]王萍，刘建华，李海.悬吊法与气腹法腹腔镜下子宫肌瘤切除术的比较研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（6）：336-338.
[3]李银凤，刘建华，井板惠一.妇科悬吊式腹腔镜手术.北京：人民卫生出版社，2004.5.
[4]左建中，吴佳捷，夏姿芳.悬吊式腹腔镜与开腹子宫肌瘤切除术疗效比较[J].医学临床研究，2009，26（8）：1436-1438.
[5]苏应宽，刘新民.妇产科手术学.2版.北京：人民卫生出版社，1992：103-1l0.
[6]丁晓曼，冷金花，朗景和.卵巢囊肿患者手术指征的探讨[J].现代妇产科进展，2003，12（6）：442-444.
[7]力华，柳岚，刘碧芬.腹腔镜下与开腹子宫肌瘤剔除术的临床疗效比较[J].中国实用医药，2010，5（2）：87-88.
[8]刘莉，董莉，郑华.腹腔镜与腹式筋膜内子宫切除术护理及效果比较[J].中国基层医药，2005，12（4）：453-454.
[9]刘月旺，褚淑华，余梅.腹腔镜下子宫次全切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术的比较[J].现代妇产科进展，2006，15（1）：67-68.
[10]刘陶，苏醒，刘晴.腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术82例手术探讨[J].中国微创外科杂志，2008，8（3）：208-209.