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关键词：黄疸；名医经验；王敏
中图分类号：R256.11 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2009)05-0002-02
王敏主任医师是云南省名中医，云南省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作30多年，在中医药治疗危急重症方面积累了丰富的临床经验。笔者跟师学习，获益匪浅，兹就其应用中药茵陈蒿汤治疗黄疽经验总结如下。
1 病因病机
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现，其中以目睛黄染为本病特征。西医根据黄疸发生的机理将黄疸分为“溶血性黄疸”、“闭塞性黄疸”、“肝细胞性黄疸”3类，常见于病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝损伤、胆石症、胆囊炎以及消化系统肿瘤等疾病，黄疸西医认为只是一个体征，而中医则认为是独立的一个病证。黄疸致病不外乎肝脾胃及胆囊，多以中焦湿热为主。
2 典型病例
李某，女，45岁，病案号：75407。因中上腹胀闷痛、纳差、乏力1月余，加重伴全身、双目、溲黄3天于2007年5月26日入院。症见：全身皮肤，双眼目睛黄染，色如橘皮，中上腹胀闷痛，肝脏剑突下6cm可触及，右肋下4.5cm可触及，质软，小便短黄，如浓茶水样，口干苦，厌油，大便干结难解，舌质红，苔白黄相兼，脉细弦。入院TBIL723umol/L IBIL73.9umol/L，乙肝两对半提示乙肝小三阳，HBV-DVA<103拷贝/mL。尿常规提示：BLD+，BIL+++。腹部CT，B超未发现明显异常改变。西医诊断：重症黄疸型肝炎。证属外感邪毒，酿湿生热，湿热熏蒸，损伤脾胃，胆汁不循常道，外溢肌肤而发病。治宜清热通下，健脾利湿、退黄。拟方：栀子18g，茵陈80g，大黄10g，藿香15g，佩兰15g，法夏15g，滑石15g，甘草10g，柴胡15g，赤芍15g，红花5g，茯苓15g，吴茱萸3g，波蔻10g，生姜3片。每日1剂，开水煎服。6月6日查房，患者经过10天的中药治疗，黄疸已经减退大半，发热退，恶心呕吐消失，肝脏明显回缩，黄疸指数由入院时的723umol/L，下降为347umol/L。患者临床表现为：全身皮肤瘙痒，上腹隐痛，大便稀溏、纳差。改方为：银花15g，连翘15g，茵陈80g，蝉蜕8g，苦参8g，生地20g，当归15g，知母10g，黑芝麻15g，通草10g，栀子15g，白鲜皮15g，刺蒺藜15g，柴胡15g，白芍15g，滑石15g，生甘草10g。6月9日查房：患者皮肤瘙痒全部消失，黄疸已经不明显，但下午有发热，体温38℃，伴头痛，胃脘隐痛，恶心欲呕，纳差，舌质淡，苔白，脉弦。处方：柴胡12g，黄芩15g，苏条参30g，法夏15g，生姜3片，大枣6g，甘草10g，沙参18g，玉竹15g，藿香12g，苍术15g，厚朴15g，陈皮15g，炒谷芽15g，炒鸡内金15g，白芍15g，茵陈15g。6月18日查房：以上方为基础方加减服用4剂之后，患者体温恢复正常，黄疸全部消失，食欲、大小便正常。6月19日生化指标如下：ALTl4U/L，ALPl07U/L，ASTl7U/L，LDH150U/L，GGT23U/L，TBIL10.6(6月13日70.9)umol/L,IBIL1.8umol/L。6月20日患者好转出院。
3 体会
《金匮要略》记载：“黄家所得，从湿得之。”指出湿邪是黄疸发病的主要原因，由于湿热内阻中焦，脾胃运化功能失常，影响肝胆的疏泄，以致胆汁不循常道，溢于肌肤，而发生黄疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》日：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色为黄，疲热以行。”将“脾”与“黄疸”明确地联系在一起。脾主运化而恶湿，湿邪外受及内伤，均可导致脾胃功能受损，湿热蕴结中焦，使其脾胃升降失其常度，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄；胃气不降，则胆汁的输送排泄失常，湿邪郁遏，导致胆汁外溢，因而发黄。
老师治疗重症黄疸，继承了中医前辈关幼波的用药经验，把黄疸分为3个阶段治疗，初期，邪毒入侵，表现为湿热蕴结为主，宜用清热利湿解毒法，以张仲景茵陈蒿汤为基础方，重用茵陈、栀子、滑石等，其重点在于攻邪，以其邪去则正自安。中期，湿邪久恋，脾胃受损，血虚风胜，终成黄疸久居，兼皮肤瘙痒之证，宜用养血祛风，活血化瘀，健脾利湿法，药用当归、生地、白鲜皮、蝉蜕等养血祛风止痒；白芍、赤芍、柴胡、桃仁、红花等疏肝理气，活血化瘀；藿香、佩兰、茯苓、波蔻等健脾利湿；邪毒未尽，茵陈、滑石仍用之不变。末期，湿热毒邪已尽，脾虚胃气受损日显，治宜健脾养胃，益气扶正为法，宜以此原则长期服药，包括出院后仍需服药一段时间；此期间，若出现肝肾阴虚之象者，宜用一贯煎加味治疗，需审证求因，灵活用药，不必死守一方，而不顾病情之变化，此患者之治疗，中期仍用茵陈、栀子时间过长，致使后期脾胃受损现象明显，今后宜加以改进和提高。该例病人治疗始终紧扣清热利湿，通利小便为法，使得湿邪有去路。茵陈、栀子为主药，贯穿治疗三分之二过程，大剂量茵陈，栀子配合藿香、佩兰共奏芳香化湿退黄之功效，前期以清热毒利湿退黄为主，后期以培补肝脾，滋养胃阴为主，紧紧抓住病在足阳明胃经，足太阴脾经和足厥阴肝经，遣方用药据经典经方，适当加减变化而来。
中图分类号：R256.11 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2009)05-0002-02
王敏主任医师是云南省名中医，云南省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作30多年，在中医药治疗危急重症方面积累了丰富的临床经验。笔者跟师学习，获益匪浅，兹就其应用中药茵陈蒿汤治疗黄疽经验总结如下。
1 病因病机
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现，其中以目睛黄染为本病特征。西医根据黄疸发生的机理将黄疸分为“溶血性黄疸”、“闭塞性黄疸”、“肝细胞性黄疸”3类，常见于病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝损伤、胆石症、胆囊炎以及消化系统肿瘤等疾病，黄疸西医认为只是一个体征，而中医则认为是独立的一个病证。黄疸致病不外乎肝脾胃及胆囊，多以中焦湿热为主。
2 典型病例
李某，女，45岁，病案号：75407。因中上腹胀闷痛、纳差、乏力1月余，加重伴全身、双目、溲黄3天于2007年5月26日入院。症见：全身皮肤，双眼目睛黄染，色如橘皮，中上腹胀闷痛，肝脏剑突下6cm可触及，右肋下4.5cm可触及，质软，小便短黄，如浓茶水样，口干苦，厌油，大便干结难解，舌质红，苔白黄相兼，脉细弦。入院TBIL723umol/L IBIL73.9umol/L，乙肝两对半提示乙肝小三阳，HBV-DVA<103拷贝/mL。尿常规提示：BLD+，BIL+++。腹部CT，B超未发现明显异常改变。西医诊断：重症黄疸型肝炎。证属外感邪毒，酿湿生热，湿热熏蒸，损伤脾胃，胆汁不循常道，外溢肌肤而发病。治宜清热通下，健脾利湿、退黄。拟方：栀子18g，茵陈80g，大黄10g，藿香15g，佩兰15g，法夏15g，滑石15g，甘草10g，柴胡15g，赤芍15g，红花5g，茯苓15g，吴茱萸3g，波蔻10g，生姜3片。每日1剂，开水煎服。6月6日查房，患者经过10天的中药治疗，黄疸已经减退大半，发热退，恶心呕吐消失，肝脏明显回缩，黄疸指数由入院时的723umol/L，下降为347umol/L。患者临床表现为：全身皮肤瘙痒，上腹隐痛，大便稀溏、纳差。改方为：银花15g，连翘15g，茵陈80g，蝉蜕8g，苦参8g，生地20g，当归15g，知母10g，黑芝麻15g，通草10g，栀子15g，白鲜皮15g，刺蒺藜15g，柴胡15g，白芍15g，滑石15g，生甘草10g。6月9日查房：患者皮肤瘙痒全部消失，黄疸已经不明显，但下午有发热，体温38℃，伴头痛，胃脘隐痛，恶心欲呕，纳差，舌质淡，苔白，脉弦。处方：柴胡12g，黄芩15g，苏条参30g，法夏15g，生姜3片，大枣6g，甘草10g，沙参18g，玉竹15g，藿香12g，苍术15g，厚朴15g，陈皮15g，炒谷芽15g，炒鸡内金15g，白芍15g，茵陈15g。6月18日查房：以上方为基础方加减服用4剂之后，患者体温恢复正常，黄疸全部消失，食欲、大小便正常。6月19日生化指标如下：ALTl4U/L，ALPl07U/L，ASTl7U/L，LDH150U/L，GGT23U/L，TBIL10.6(6月13日70.9)umol/L,IBIL1.8umol/L。6月20日患者好转出院。
3 体会
《金匮要略》记载：“黄家所得，从湿得之。”指出湿邪是黄疸发病的主要原因，由于湿热内阻中焦，脾胃运化功能失常，影响肝胆的疏泄，以致胆汁不循常道，溢于肌肤，而发生黄疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》日：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色为黄，疲热以行。”将“脾”与“黄疸”明确地联系在一起。脾主运化而恶湿，湿邪外受及内伤，均可导致脾胃功能受损，湿热蕴结中焦，使其脾胃升降失其常度，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄；胃气不降，则胆汁的输送排泄失常，湿邪郁遏，导致胆汁外溢，因而发黄。
老师治疗重症黄疸，继承了中医前辈关幼波的用药经验，把黄疸分为3个阶段治疗，初期，邪毒入侵，表现为湿热蕴结为主，宜用清热利湿解毒法，以张仲景茵陈蒿汤为基础方，重用茵陈、栀子、滑石等，其重点在于攻邪，以其邪去则正自安。中期，湿邪久恋，脾胃受损，血虚风胜，终成黄疸久居，兼皮肤瘙痒之证，宜用养血祛风，活血化瘀，健脾利湿法，药用当归、生地、白鲜皮、蝉蜕等养血祛风止痒；白芍、赤芍、柴胡、桃仁、红花等疏肝理气，活血化瘀；藿香、佩兰、茯苓、波蔻等健脾利湿；邪毒未尽，茵陈、滑石仍用之不变。末期，湿热毒邪已尽，脾虚胃气受损日显，治宜健脾养胃，益气扶正为法，宜以此原则长期服药，包括出院后仍需服药一段时间；此期间，若出现肝肾阴虚之象者，宜用一贯煎加味治疗，需审证求因，灵活用药，不必死守一方，而不顾病情之变化，此患者之治疗，中期仍用茵陈、栀子时间过长，致使后期脾胃受损现象明显，今后宜加以改进和提高。该例病人治疗始终紧扣清热利湿，通利小便为法，使得湿邪有去路。茵陈、栀子为主药，贯穿治疗三分之二过程，大剂量茵陈，栀子配合藿香、佩兰共奏芳香化湿退黄之功效，前期以清热毒利湿退黄为主，后期以培补肝脾，滋养胃阴为主，紧紧抓住病在足阳明胃经，足太阴脾经和足厥阴肝经，遣方用药据经典经方，适当加减变化而来。