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摘 要 重症急性胰腺炎(SAP)是内科常见急症，早期合理治疗能阻止病情进展，降低死亡率，改善预后。本文将从内科、内镜、中药、外科4个方面介绍SAP的治疗及进展。
关键词 重症急性胰腺炎 内科治疗 内镜 中药 外科治疗
重症急性胰腺炎(SAP)是消化科常见的危重症，近年来，多主张非手术或延期手术治疗，形成了以“个体化治疗方案”为基础，按不同病因及不同病期进行处理的“综合治疗方案”。
内科治疗
一般支持治疗：重症监护、禁食、胃肠减压、抑酸、止痛、补充血容量、纠正体液失衡等。
肠内营养(EN)与肠外营养(PN)：SAP患者处于高分解代谢状态，营养支持可纠正负氮平衡。自1974年Feller将PN用于ASP营养支持以来，临床已广泛应用。但长期PN可引起胆汁瘀积、肝功能损害、医源性肠饥饿综合征和感染。
抗感染：胰腺坏死的患者中，25%～75%发生感染；胰周感染及并发症死亡率高达50%。SAP患者血培养发现菌株主要是大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌和假单孢菌。使用抗生素应遵循以下原则：①抗菌谱应以革兰阴性菌和厌氧菌为主；② 脂溶性强，能充分穿透胰腺组织；③ 能通过血-胰屏障，在局部达到有效浓度。有学者将SAP 抗生素治疗分为首选与次选方案，首选方案是单独使用亚胺培南或联合使用喹诺酮类和甲(替)硝唑，次选方案有第三代头孢加甲(替)硝唑。《重症急性胰腺炎诊治指南》[1]推荐使用喹诺酮类、头孢他定、亚胺培南和甲硝唑。因此无肝肾功能损害的SAP首选喹诺酮类加替硝唑，合并肝肾功能损害者选用第三代头孢加替硝唑；暴发性胰腺炎对上述抗生素治疗方案疗效不佳者及细菌培养和药敏试验结果对亚胺培南敏感者选用亚胺培南治疗。《英国急性胰腺炎诊疗指南》[1]建议预防性使用抗生素最长时限为14天。抗生素应用超过l周者要常规监测真菌。
抑制胰酶活性、减少胰液分泌：疾病早期，胰腺损伤的关键机制是胰酶在腺泡内的激活。毕氏[2]认为早期应用生长抑素和加贝酯可阻断胰酶的进一步激活与释放。但无活性酶原的激活发生在起病的最初几分钟内，此时应用酶抑制剂有疗效，患者多在发病几小时甚至几天后就诊，此时效果有限。
连续性血液净化(CBP)：SAP时炎症细胞被激活并大量释放细胞因子，由此产生细胞因子级链反应。并发严重细菌感染时，已处于激发状态的免疫内皮细胞系统发生更剧烈的反应，引发瀑布样效应，出现系统性炎症反应综合征(SlRS)，继而导致多器官功能障碍（MODS），是SAP死亡的主要原因CBP能连续稳定地清除体内炎症介质、代谢产物和多余水分，迅速恢复受累脏器的功能，维持体液平衡及内环境稳定，提高氧代谢或组织灌流，从而预防并发症的发生。
炎症介质：近年来，随着现代分子生物学和免疫生物学的发展，提倡应用人工重组炎症介质抗体中和制剂、抗炎介质类似物等免疫制剂调整炎性介质的水平，阻止疾病进展。Lane JS认为血小板活化因子(PAF)拮抗剂能显著减轻SAP的全身炎症反应。
内镜治疗：多采用内镜下oddi括约肌切开术(EST)及鼻胆导管引流术(ENBD) ，亦可行内镜下气囊乳头括约肌扩张，取石或放置胆道支架，从而保留括约肌功能。EST和ENBD采用微小侵入的方法，促使胆胰分流，解除胆管高压。Neoptole-mus运用EST和ENBD治疗121例急性胰腺炎，能降低死亡率，缩短住院时间。凡符合胆源性SAP，经保守治疗6～8小时以上无任何缓解，应在入院24小时内急诊行EST和ENBD治疗。有报道[3]认为，非胆源性胰腺炎行EST治疗有效。由于急诊情况下无法鉴别是否为胆源性，胆系结石外其他原因引起的乳头炎症水肿、Oddi括约肌痉挛也导致胆汁逆流入胰管，因此非胆源性急性胰腺炎亦主张积极进行EST和ENBD治疗[4]。
中药：临床多用复方丹参、生脉、柴芍承气汤等。可从胃肠减压管注入、保留灌肠、腹腔灌洗。中药中主要成分大黄含蒽醌衍生物（包括酚、大黄酸、芦荟泻素），可利胆泻下。王月芹[5]研究认为早期正确应用生大黄鼻饲、灌肠, 能够明显缩短胃肠功能恢复时间。
外科治疗
超声或CT引导经皮置管引流：①腹腔积液较多者；②胆源性胰腺炎伴胆管梗阻，EST及ENBD失败者；④继发性胰腺感染、胰腺周围积脓者。可同时行腹腔灌洗及抗生素治疗。陈焕伟等对31例符合上述条件患者行引流术后，总治愈率为87．1%。国外对胰腺周围积液或积脓多采取CT引导下介入治疗，取得了较好的疗效，病死率仅10%[6]。
手术治疗：①胆源性SAP，伴有急性化脓性胆管炎或胆道梗阻[7]。②胰腺坏死继发感染，细针穿刺细菌学检查（FNAB）阳性，形成脓肿时。③起病急，24小时内病情迅速恶化，出现MODS。④伴其他的外科急腹症。有研究表明胰腺包膜切开减压加腹腔持续冲洗引流治疗取得满意效果[8]。
参考文献
1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华医学会外科学分会胰腺外科学组.第十一届全国胰腺外科学术研讨会论文汇编Ec3.西宁,2006:27.
2 毕镒红.急性重症胰腺炎的内科综合治疗.中国社区医师,2008,10 (18):21.
3 宋雪霞,王英,等.连续性血液净化在重症急性胰腺炎治疗中的应用.右江民族医学院学报,2007,29(2):178.
4 聂占国,祁向军,范国军,等.经内镜引流治疗急慢性胰腺炎.解放军医学杂志,2002,27(12):88-89.
5 王月芹.生大黄对促进急性重症胰腺炎患者胃肠功能恢复的疗效观察.中国误诊学杂志,2008,8(10):2308.
6 陈波.中西医结合治疗重症急性胰腺炎.中国药业,2007,5:62-64.
7 陈焕伟,甑作均,崔伟珍,等.超声或CT引导经皮置管引流治疗感染性坏死性胰腺炎31例分析.中國实用外科杂志,2007,27(12):966-968.
8 陈平常.重症急性胰腺炎手术指征与时机的选择.医学临床研究,2008,25(2):321.
关键词 重症急性胰腺炎 内科治疗 内镜 中药 外科治疗
重症急性胰腺炎(SAP)是消化科常见的危重症，近年来，多主张非手术或延期手术治疗，形成了以“个体化治疗方案”为基础，按不同病因及不同病期进行处理的“综合治疗方案”。
内科治疗
一般支持治疗：重症监护、禁食、胃肠减压、抑酸、止痛、补充血容量、纠正体液失衡等。
肠内营养(EN)与肠外营养(PN)：SAP患者处于高分解代谢状态，营养支持可纠正负氮平衡。自1974年Feller将PN用于ASP营养支持以来，临床已广泛应用。但长期PN可引起胆汁瘀积、肝功能损害、医源性肠饥饿综合征和感染。
抗感染：胰腺坏死的患者中，25%～75%发生感染；胰周感染及并发症死亡率高达50%。SAP患者血培养发现菌株主要是大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌和假单孢菌。使用抗生素应遵循以下原则：①抗菌谱应以革兰阴性菌和厌氧菌为主；② 脂溶性强，能充分穿透胰腺组织；③ 能通过血-胰屏障，在局部达到有效浓度。有学者将SAP 抗生素治疗分为首选与次选方案，首选方案是单独使用亚胺培南或联合使用喹诺酮类和甲(替)硝唑，次选方案有第三代头孢加甲(替)硝唑。《重症急性胰腺炎诊治指南》[1]推荐使用喹诺酮类、头孢他定、亚胺培南和甲硝唑。因此无肝肾功能损害的SAP首选喹诺酮类加替硝唑，合并肝肾功能损害者选用第三代头孢加替硝唑；暴发性胰腺炎对上述抗生素治疗方案疗效不佳者及细菌培养和药敏试验结果对亚胺培南敏感者选用亚胺培南治疗。《英国急性胰腺炎诊疗指南》[1]建议预防性使用抗生素最长时限为14天。抗生素应用超过l周者要常规监测真菌。
抑制胰酶活性、减少胰液分泌：疾病早期，胰腺损伤的关键机制是胰酶在腺泡内的激活。毕氏[2]认为早期应用生长抑素和加贝酯可阻断胰酶的进一步激活与释放。但无活性酶原的激活发生在起病的最初几分钟内，此时应用酶抑制剂有疗效，患者多在发病几小时甚至几天后就诊，此时效果有限。
连续性血液净化(CBP)：SAP时炎症细胞被激活并大量释放细胞因子，由此产生细胞因子级链反应。并发严重细菌感染时，已处于激发状态的免疫内皮细胞系统发生更剧烈的反应，引发瀑布样效应，出现系统性炎症反应综合征(SlRS)，继而导致多器官功能障碍（MODS），是SAP死亡的主要原因CBP能连续稳定地清除体内炎症介质、代谢产物和多余水分，迅速恢复受累脏器的功能，维持体液平衡及内环境稳定，提高氧代谢或组织灌流，从而预防并发症的发生。
炎症介质：近年来，随着现代分子生物学和免疫生物学的发展，提倡应用人工重组炎症介质抗体中和制剂、抗炎介质类似物等免疫制剂调整炎性介质的水平，阻止疾病进展。Lane JS认为血小板活化因子(PAF)拮抗剂能显著减轻SAP的全身炎症反应。
内镜治疗：多采用内镜下oddi括约肌切开术(EST)及鼻胆导管引流术(ENBD) ，亦可行内镜下气囊乳头括约肌扩张，取石或放置胆道支架，从而保留括约肌功能。EST和ENBD采用微小侵入的方法，促使胆胰分流，解除胆管高压。Neoptole-mus运用EST和ENBD治疗121例急性胰腺炎，能降低死亡率，缩短住院时间。凡符合胆源性SAP，经保守治疗6～8小时以上无任何缓解，应在入院24小时内急诊行EST和ENBD治疗。有报道[3]认为，非胆源性胰腺炎行EST治疗有效。由于急诊情况下无法鉴别是否为胆源性，胆系结石外其他原因引起的乳头炎症水肿、Oddi括约肌痉挛也导致胆汁逆流入胰管，因此非胆源性急性胰腺炎亦主张积极进行EST和ENBD治疗[4]。
中药：临床多用复方丹参、生脉、柴芍承气汤等。可从胃肠减压管注入、保留灌肠、腹腔灌洗。中药中主要成分大黄含蒽醌衍生物（包括酚、大黄酸、芦荟泻素），可利胆泻下。王月芹[5]研究认为早期正确应用生大黄鼻饲、灌肠, 能够明显缩短胃肠功能恢复时间。
外科治疗
超声或CT引导经皮置管引流：①腹腔积液较多者；②胆源性胰腺炎伴胆管梗阻，EST及ENBD失败者；④继发性胰腺感染、胰腺周围积脓者。可同时行腹腔灌洗及抗生素治疗。陈焕伟等对31例符合上述条件患者行引流术后，总治愈率为87．1%。国外对胰腺周围积液或积脓多采取CT引导下介入治疗，取得了较好的疗效，病死率仅10%[6]。
手术治疗：①胆源性SAP，伴有急性化脓性胆管炎或胆道梗阻[7]。②胰腺坏死继发感染，细针穿刺细菌学检查（FNAB）阳性，形成脓肿时。③起病急，24小时内病情迅速恶化，出现MODS。④伴其他的外科急腹症。有研究表明胰腺包膜切开减压加腹腔持续冲洗引流治疗取得满意效果[8]。
参考文献
1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华医学会外科学分会胰腺外科学组.第十一届全国胰腺外科学术研讨会论文汇编Ec3.西宁,2006:27.
2 毕镒红.急性重症胰腺炎的内科综合治疗.中国社区医师,2008,10 (18):21.
3 宋雪霞,王英,等.连续性血液净化在重症急性胰腺炎治疗中的应用.右江民族医学院学报,2007,29(2):178.
4 聂占国,祁向军,范国军,等.经内镜引流治疗急慢性胰腺炎.解放军医学杂志,2002,27(12):88-89.
5 王月芹.生大黄对促进急性重症胰腺炎患者胃肠功能恢复的疗效观察.中国误诊学杂志,2008,8(10):2308.
6 陈波.中西医结合治疗重症急性胰腺炎.中国药业,2007,5:62-64.
7 陈焕伟,甑作均,崔伟珍,等.超声或CT引导经皮置管引流治疗感染性坏死性胰腺炎31例分析.中國实用外科杂志,2007,27(12):966-968.
8 陈平常.重症急性胰腺炎手术指征与时机的选择.医学临床研究,2008,25(2):321.