目的回顾性分析临床护理工作中存在的护理安全事件,从而减少护理安全事件的发生,提高住院患者的安全性。方法对本院2013年1月—2016年9月上报的护理不良事件549例进行回顾性分析,应用Vincent的"患者安全因素框架"理论,从组织或管理因素、团队因素、工作任务因素、个人因素、患者因素等5个方面着重分析护理安全事件的起因,建立护理安全事件的对策。结果护理安全事件发生最高的时间段为中午休息时间和后半夜;事件中患者主要集中于70岁以上的老年人;导致事件发生的责任人主要为护理人员;护理人员的工作年限集中于工作5年内的护理人员。护理安全(不良)事件Vincent系统归因分析结果显示:风险评估意识不足、患者依从性差占比最高。结论住院患者护理安全(不良)事件的发生是多方面因素相互作用的结果,需要从多方面进行干预,以提高患者安全的有效管理。