论文部分内容阅读
作者单位：463000 河南省驻马店市中心医院
通讯作者：杜喜莲
【摘要】 目的 探讨高频彩超诊断乳腺肿块的临床价值。方法 应用高频彩超回顾分析经手术及病理证实的210例乳腺囊实性肿块的二维及彩色多普勒血流显像。结果 彩色超声对乳腺肿块的显示率100%，其中良性171例，恶性39例，各类良性肿块的诊断准确率93.0%～100%，平均97.0%。各类恶性肿块的诊断准确率为75.0%～89.8%，平均85.0%。结论 乳腺良、恶性肿块有较典型的声像图改变，高频超声结合血流显像诊断符合率高,為乳腺疾病提供了可靠的诊断依据。
【关键词】 高频彩超； 乳腺肿块； 诊断
乳腺肿瘤是女性最常见疾病之一，其中乳腺恶性肿瘤即乳腺癌有发病率逐年上升和年轻化的趋势，我国乳腺癌占女性恶性肿瘤的第二位，严重危害女性的健康与生命。因此，利用高分辨率二维超声、彩色多普勒频谱分析以及能量图分析及超声弹性成像手段提高乳腺肿瘤的早期诊断，准确地鉴别良恶性肿瘤，对于指导临床医生做出合理的治疗决策具有重要价值。本文回顾性分析了210例乳腺实性肿块二维超声和彩色多普勒超声的声像图特征，并与术后病理结果对照，旨在为乳腺良恶性肿块的诊断与鉴别诊断提供有价值的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 210例乳腺肿瘤患者为2008年1月～2009年10月在本院就诊或体检时，临床扪及乳腺肿块的病例。均为女性，年龄20～63岁，平均40岁；全部病例经手术和病理证实。乳腺纤维瘤99例，结节性增生69例，脂肪瘤2例，炎性囊肿1例，乳腺癌39例。
1.2 仪器 应用PHILIPS公司的iu-22型彩色超声诊断仪、LoGIQ 7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～10 MHz。扫描深度4 cm。
1.3 方法 受检者取仰卧位，双手上举至头顶，充分暴露乳腺及腋窝等部位，每位受检者按先左后右，以乳头为中心，分4个象限或1～12点放射状多切面扫查整个乳房，观察乳腺的厚度和内部回声，确定肿块的位置，并观察其声像图表现，包括肿块的包膜、轮廓形态、内部回声、有无钙化、后方回声有无衰减、肿块大小及纵横径比值，最后还应扫查双侧腋窝是否有肿大的淋巴结，力求做到全面、完整的乳腺超声检查，防止漏诊。然后使用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察肿块内部及周边有无血流信号，血流走行、分布情况，依Adler法对肿块内部血流进行半定量分析，血流情况分四个等级，0级：肿块内无血流；Ⅰ级：少量血流，肿块内见1～2个点状或短棒状血管；Ⅱ级：中等量血流，可见3～4个点状血管或一条血管长度超过病灶半径；Ⅲ级：丰富血流，极易探到，为4条以上供应血管［1］。最后测多普勒频谱阻力指数（RI）。
2 结果
210例乳腺肿块，良性171例，其中纤维瘤94例，纤维瘤伴导管囊肿5例；乳腺结节性增生69例；炎性囊肿1例；脂肪瘤2例。1例纤维瘤、3例腺病瘤被误诊为恶性肿瘤，与手术对照，诊断符合率97.66%（167/171）。恶性肿块39例中，浸润性导管癌22例，浸润性髓样癌5例，单纯癌11例，乳头状癌1例，与手术对照，诊断符合率97.4% （38/39）。
3 讨论
高频彩色多普勒超声的应用，极大地增加了二维图像的分辨率及图像的血流信息，成为乳腺肿块鉴别诊断的首选检查技术之一，高频探头可发现0.5～1.0 cm的乳腺肿块。乳腺超声检查对受检者无痛苦，无放射性损害，可以反复进行，适用于任何年龄和女性任何生理时期，包括妊娠期和哺乳期。检查前受检者通常无需特别准备，操作较为简单，对乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗、早预防提供了科学依据。
本组69例乳腺增生病表现为弥漫性及局限性囊实性改变。病理若以小叶间纤维组织增生为主者，声像图表现为腺体层致密，回声增强、增厚；若以腺泡或导管增生为主者，乳房内可见大小不等的囊性肿块或呈囊状扩张的管道；因增生的管泡和纤维组织可共同形成孤立界限较分明的实性肿块，晚期形成局灶性纤维化［2］。而增生病的肿块见不到包膜，位置较固定，用探头加压时见不到肿块与周围组织有逆向运动，因此，对边界不清及不规则增生肿块需与乳癌鉴别。本组1例腺病合并小导管癌漏诊，究其原因可能是乳腺弥漫性增生改变使较小的肿块不容易被发现所致。
不典型纤维瘤声像图特征如下：（1）少数纤维瘤内部回声不均质，主要原因有：较大纤维瘤部分囊性变，使其变成囊实性混合病灶；部分病灶在生长过程中，由于供血不足，其中心坏死，回声较低呈弱回声，边缘部则呈中低回声；极少数因其内纤维成分发生硬化和玻璃样变而回声增强，未发生玻璃样变的区域相对回声低。（2）少数纤维瘤后方回声衰减，其原因可能为纤维瘤本身的硬化，相邻近的乳腺组织的退化，以及较厚的包膜形成的声影等；（3）内部点状、块状钙化以前认为是恶性肿瘤的特征，新近认为良性肿块内出现理论上大小的钙化点时，被认为是一种退化性改变，常伴有肿瘤的液化坏死。
乳腺囊肿临床上多由乳腺炎后，导管粘连堵塞，引起扩张、积液。因其囊肿壁内为一层扁平上皮，壁薄，内为均质液体，透声性良好，超声易显示。典型的囊肿诊断不困难。有些病变如：乳腺脓肿、乳腺囊性增生、乳腺导管瘤也表现为囊性肿块，如何加以鉴别尤为重要。
研究表明，乳腺癌多发生在外上象限实质性肿物，同时发现肿块内微细钙化，特别是呈多个细点状弥漫分布，亦可为多发的小钙化点呈团簇状分布。肿物包膜钙化同样警惕有乳腺肿瘤包膜癌变可能［3］。同时结合肿块形状，大部分呈不规则形，表面凹凸不平，边界呈锯齿样或“蟹足样”，无明显包膜，内部多呈低回声，亦可见增强回声，肿物L/T值>1。肿块因呈浸润性生长，边界毛糙呈毛刺状，在高频超声下可见垂直于肿瘤表面的放射状短线低回声，肿物透声性差，后场衰减。当肿物中央出现坏死时，可见不规则无回声暗区。特别强调肿瘤内多个钙化点时，呈弥漫簇样分布，微细钙化，结合上述表现，组织浸润活动度差，以上特征诊断为恶性肿瘤并不难。多数良性肿瘤边界光滑，侧缘回声减弱。这与肿块呈膨胀生长，有完整的包膜有关。因此，良恶性肿块可以从二维图像的形态、边缘、内部回声及有无周围淋巴结转移上加以识别。另外，由于肿块生长快，呈浸润性生长，肿瘤血管生长因子刺激肿瘤组织产生新生毛细血管，从肿块周围嵌入生长并随肿块生长不断更新血管分布，增加血管数量。这是彩色多普勒显示恶性肿块血流信号的形态学病理基础，因此肿块血流分布以Ⅱ～Ⅲ级为主。而纤维腺瘤、结节性增生内血流多为0～Ⅰ级。结果显示，乳腺恶性肿瘤的Rl、PI值均高于良性肿块。有学者认为可把Rl≥0.70，PI≥1.30作为阈值鉴别乳腺肿瘤的良恶性，具有较好的敏感性和特异性［4］。因此CDFI有助于鉴别乳腺的良恶性。
部分乳腺癌在肿块很小时，由于新生毛细血管尚未形成或流速较低时致使彩色多普勒探查未能检出明显血流。而用CDPI不依赖血管角度，不发生混叠现象，当增益过低时，血流不被噪声掩盖，有更高的血流敏感性。因此，CDPI可以弥补CDFI的不足。
总之，任何一种技术都不可能做到完美无缺，把二维图像、彩色多普勒和彩色能量图相结合，可明显提高诊断正确率。随着彩色多普勒仪器性能不断提高和改进，乳腺癌病灶中的小血管结构和频谱将得以充分显示，可进一步提高乳腺癌的早期诊断正确率。且超声检查简便易行，患者无痛苦，可重复性强，适用于临床普查。因此，超声检查乳腺是不可多得的首选方法。
参考文献
［1］ Roger C，Sanders.超声诊断临床实践指南.北京：人民军医出版社，2009:231.
［2］ 钟少卫，李晓红.高频超声对乳腺肿块的诊断价值探讨.中国现代医学杂志，2007,4（4）：320.
［3］ 温静宜，周彩霞.乳腺肿块内微细钙化点高频超声诊断与分析.中国实用医药，2007,9（8）：84-85.
［4］ 李秀梅，赵春平.频谱多普勒在乳腺病变良恶性鉴别中的临床应用价值.中国现代医学杂志，2007,4（8）：723.
（收稿日期：2011-06-28）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：杜喜莲
【摘要】 目的 探讨高频彩超诊断乳腺肿块的临床价值。方法 应用高频彩超回顾分析经手术及病理证实的210例乳腺囊实性肿块的二维及彩色多普勒血流显像。结果 彩色超声对乳腺肿块的显示率100%，其中良性171例，恶性39例，各类良性肿块的诊断准确率93.0%～100%，平均97.0%。各类恶性肿块的诊断准确率为75.0%～89.8%，平均85.0%。结论 乳腺良、恶性肿块有较典型的声像图改变，高频超声结合血流显像诊断符合率高,為乳腺疾病提供了可靠的诊断依据。
【关键词】 高频彩超； 乳腺肿块； 诊断
乳腺肿瘤是女性最常见疾病之一，其中乳腺恶性肿瘤即乳腺癌有发病率逐年上升和年轻化的趋势，我国乳腺癌占女性恶性肿瘤的第二位，严重危害女性的健康与生命。因此，利用高分辨率二维超声、彩色多普勒频谱分析以及能量图分析及超声弹性成像手段提高乳腺肿瘤的早期诊断，准确地鉴别良恶性肿瘤，对于指导临床医生做出合理的治疗决策具有重要价值。本文回顾性分析了210例乳腺实性肿块二维超声和彩色多普勒超声的声像图特征，并与术后病理结果对照，旨在为乳腺良恶性肿块的诊断与鉴别诊断提供有价值的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 210例乳腺肿瘤患者为2008年1月～2009年10月在本院就诊或体检时，临床扪及乳腺肿块的病例。均为女性，年龄20～63岁，平均40岁；全部病例经手术和病理证实。乳腺纤维瘤99例，结节性增生69例，脂肪瘤2例，炎性囊肿1例，乳腺癌39例。
1.2 仪器 应用PHILIPS公司的iu-22型彩色超声诊断仪、LoGIQ 7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～10 MHz。扫描深度4 cm。
1.3 方法 受检者取仰卧位，双手上举至头顶，充分暴露乳腺及腋窝等部位，每位受检者按先左后右，以乳头为中心，分4个象限或1～12点放射状多切面扫查整个乳房，观察乳腺的厚度和内部回声，确定肿块的位置，并观察其声像图表现，包括肿块的包膜、轮廓形态、内部回声、有无钙化、后方回声有无衰减、肿块大小及纵横径比值，最后还应扫查双侧腋窝是否有肿大的淋巴结，力求做到全面、完整的乳腺超声检查，防止漏诊。然后使用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察肿块内部及周边有无血流信号，血流走行、分布情况，依Adler法对肿块内部血流进行半定量分析，血流情况分四个等级，0级：肿块内无血流；Ⅰ级：少量血流，肿块内见1～2个点状或短棒状血管；Ⅱ级：中等量血流，可见3～4个点状血管或一条血管长度超过病灶半径；Ⅲ级：丰富血流，极易探到，为4条以上供应血管［1］。最后测多普勒频谱阻力指数（RI）。
2 结果
210例乳腺肿块，良性171例，其中纤维瘤94例，纤维瘤伴导管囊肿5例；乳腺结节性增生69例；炎性囊肿1例；脂肪瘤2例。1例纤维瘤、3例腺病瘤被误诊为恶性肿瘤，与手术对照，诊断符合率97.66%（167/171）。恶性肿块39例中，浸润性导管癌22例，浸润性髓样癌5例，单纯癌11例，乳头状癌1例，与手术对照，诊断符合率97.4% （38/39）。
3 讨论
高频彩色多普勒超声的应用，极大地增加了二维图像的分辨率及图像的血流信息，成为乳腺肿块鉴别诊断的首选检查技术之一，高频探头可发现0.5～1.0 cm的乳腺肿块。乳腺超声检查对受检者无痛苦，无放射性损害，可以反复进行，适用于任何年龄和女性任何生理时期，包括妊娠期和哺乳期。检查前受检者通常无需特别准备，操作较为简单，对乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗、早预防提供了科学依据。
本组69例乳腺增生病表现为弥漫性及局限性囊实性改变。病理若以小叶间纤维组织增生为主者，声像图表现为腺体层致密，回声增强、增厚；若以腺泡或导管增生为主者，乳房内可见大小不等的囊性肿块或呈囊状扩张的管道；因增生的管泡和纤维组织可共同形成孤立界限较分明的实性肿块，晚期形成局灶性纤维化［2］。而增生病的肿块见不到包膜，位置较固定，用探头加压时见不到肿块与周围组织有逆向运动，因此，对边界不清及不规则增生肿块需与乳癌鉴别。本组1例腺病合并小导管癌漏诊，究其原因可能是乳腺弥漫性增生改变使较小的肿块不容易被发现所致。
不典型纤维瘤声像图特征如下：（1）少数纤维瘤内部回声不均质，主要原因有：较大纤维瘤部分囊性变，使其变成囊实性混合病灶；部分病灶在生长过程中，由于供血不足，其中心坏死，回声较低呈弱回声，边缘部则呈中低回声；极少数因其内纤维成分发生硬化和玻璃样变而回声增强，未发生玻璃样变的区域相对回声低。（2）少数纤维瘤后方回声衰减，其原因可能为纤维瘤本身的硬化，相邻近的乳腺组织的退化，以及较厚的包膜形成的声影等；（3）内部点状、块状钙化以前认为是恶性肿瘤的特征，新近认为良性肿块内出现理论上大小的钙化点时，被认为是一种退化性改变，常伴有肿瘤的液化坏死。
乳腺囊肿临床上多由乳腺炎后，导管粘连堵塞，引起扩张、积液。因其囊肿壁内为一层扁平上皮，壁薄，内为均质液体，透声性良好，超声易显示。典型的囊肿诊断不困难。有些病变如：乳腺脓肿、乳腺囊性增生、乳腺导管瘤也表现为囊性肿块，如何加以鉴别尤为重要。
研究表明，乳腺癌多发生在外上象限实质性肿物，同时发现肿块内微细钙化，特别是呈多个细点状弥漫分布，亦可为多发的小钙化点呈团簇状分布。肿物包膜钙化同样警惕有乳腺肿瘤包膜癌变可能［3］。同时结合肿块形状，大部分呈不规则形，表面凹凸不平，边界呈锯齿样或“蟹足样”，无明显包膜，内部多呈低回声，亦可见增强回声，肿物L/T值>1。肿块因呈浸润性生长，边界毛糙呈毛刺状，在高频超声下可见垂直于肿瘤表面的放射状短线低回声，肿物透声性差，后场衰减。当肿物中央出现坏死时，可见不规则无回声暗区。特别强调肿瘤内多个钙化点时，呈弥漫簇样分布，微细钙化，结合上述表现，组织浸润活动度差，以上特征诊断为恶性肿瘤并不难。多数良性肿瘤边界光滑，侧缘回声减弱。这与肿块呈膨胀生长，有完整的包膜有关。因此，良恶性肿块可以从二维图像的形态、边缘、内部回声及有无周围淋巴结转移上加以识别。另外，由于肿块生长快，呈浸润性生长，肿瘤血管生长因子刺激肿瘤组织产生新生毛细血管，从肿块周围嵌入生长并随肿块生长不断更新血管分布，增加血管数量。这是彩色多普勒显示恶性肿块血流信号的形态学病理基础，因此肿块血流分布以Ⅱ～Ⅲ级为主。而纤维腺瘤、结节性增生内血流多为0～Ⅰ级。结果显示，乳腺恶性肿瘤的Rl、PI值均高于良性肿块。有学者认为可把Rl≥0.70，PI≥1.30作为阈值鉴别乳腺肿瘤的良恶性，具有较好的敏感性和特异性［4］。因此CDFI有助于鉴别乳腺的良恶性。
部分乳腺癌在肿块很小时，由于新生毛细血管尚未形成或流速较低时致使彩色多普勒探查未能检出明显血流。而用CDPI不依赖血管角度，不发生混叠现象，当增益过低时，血流不被噪声掩盖，有更高的血流敏感性。因此，CDPI可以弥补CDFI的不足。
总之，任何一种技术都不可能做到完美无缺，把二维图像、彩色多普勒和彩色能量图相结合，可明显提高诊断正确率。随着彩色多普勒仪器性能不断提高和改进，乳腺癌病灶中的小血管结构和频谱将得以充分显示，可进一步提高乳腺癌的早期诊断正确率。且超声检查简便易行，患者无痛苦，可重复性强，适用于临床普查。因此，超声检查乳腺是不可多得的首选方法。
参考文献
［1］ Roger C，Sanders.超声诊断临床实践指南.北京：人民军医出版社，2009:231.
［2］ 钟少卫，李晓红.高频超声对乳腺肿块的诊断价值探讨.中国现代医学杂志，2007,4（4）：320.
［3］ 温静宜，周彩霞.乳腺肿块内微细钙化点高频超声诊断与分析.中国实用医药，2007,9（8）：84-85.
［4］ 李秀梅，赵春平.频谱多普勒在乳腺病变良恶性鉴别中的临床应用价值.中国现代医学杂志，2007,4（8）：723.
（收稿日期：2011-06-28）
（本文编辑：陈丹云）