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【摘要】 胆石症是我国常见病，具有病情复杂、复发率高、术后残石率及并发症率高的特点。目前的治疗方法包括开腹手术治疗、微创治疗、溶石治疗、中药排石、基因治疗等。现对胆囊结石合并肝外胆管结石的微创治疗方法及其优缺点进行综述，以指导临床应用。
【关键词】 胆囊结石；肝外胆管结石；腹腔镜；胆道镜；微创治疗
肝外胆管结石是一种常见的普外科疾病。胆石症自然发病率约为2.36%-9.42%，其中肝外胆管结石近31.1%[1]。有研究显示，胆囊结石合并胆总管结石发生率可达10%-14%。其主要症状为胆囊炎、胆管炎，表现为反复腹痛、寒战高热、黄疸，可伴恶心、呕吐等。传统的外科手术方法为胆囊切除、胆总管切开探查、取石术。但该方法的缺点是创伤大、恢复慢、增加患者负担和住院时间长等。目前，微创技术以其独特的优势如损伤小、恢复快、减少患者痛苦等成为现代外科发展的趋势，并在胆道外科受到广泛应用。本文将结合文献，对目前胆囊结石合并肝外胆管结石的微创治疗进展作一综述。
1 腹腔镜胆囊切除术联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（LC+EST）
由Kawai[2]和Classen[3]在1974年率先报道EST治疗胆总管结石以来，EST已成为目前治疗肝外胆管结石的重要方法之一。随着腹腔镜技术的发展和迅速普及，LC+EST也成为治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的重要方法之一。但是，目前LC和EST联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的应用顺序暂无统一标准，大多数学者主要以EST+LC为主，也就是先行EST，再行LC。该术式特点在于：①术前行EST和ERCP，可以明确胆道的解剖结构是否有狭窄、变异等以及胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的关系，从而降低术中胆管损伤的几率。②EST后留置鼻胆管引流，不仅可降低胆管压力，减轻胆汁淤积，防止胆管炎和胆漏，改善肝功能，而且可以行胆管造影术。③黄志强[4]认为肝外胆管结石患者常伴有缩窄性乳头肌炎，故行EST取出肝外胆管结石的同时又解除缩窄的十二指肠乳头，达到通畅引流的目的。④由于EST和LC分先后进行，存在时间间隔，胆囊结石尤其是胆囊管结石可能会进入胆总管形成继发性胆管结石[5]。孙江陵等[6]认为EST后尽可能早进行LC，如无并发症患者3d内最佳。此术式缺点为：EST后十二指肠乳头括约肌被切开，生理功能遭到破坏，易导致十二指肠内容物返流入胆管，引发胆管炎、胰腺炎、结石复发的可能。总体来说，EST联合LC具有疗效好、创伤小、恢复快住院时间短等，特别是对老年不能耐受开腹手术的患者更适宜[7]。
2 腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠乳头气囊扩张术（LC+EPBD）
Staritz等[8]于1982年首次报道，采用乳头气囊扩张术治疗胆总管结石的方法并获得成功。它是在内镜下行深部插管后，用柱状气囊使乳头扩张，达到扩大乳头开口的目的，从而进行取石术。主要优点在于：①保护十二指肠乳头括约肌功能，减少胆管积气和反流性胆管炎。Yasuda等[9]研究发现，行EST和EPBD术后均会引起十二指肠乳头括约肌功能下降，但是术后一年的恢复情况，EPBD要远远好于EST。由于EST造成十二指肠乳头括约肌的损伤是永久的，有调查显示，将近半数患者有胆管积气和反流的情况，Seifer等[10]则认为几乎全部患者都有胆管细菌症，故极易导致胆管炎的发生。②术后出血风险低。主要与不切开十二指肠乳头有关，在某些疾病中，EPBD有着独特的优势。例如，在凝血功能障碍的患者中，EPBD术后几乎不会发生延迟行出血[11]。BillrothlI胃大切术的患者，EPBD术后出血比率明显减少[12]，而且操作更容易。有学者研究报道，在EPBD组中有5例肝硬化患者，但术后无一人发生出血[13]。③远期并发症低。有回顾性研究统计，EPBD组术后结石复发率明显低于EST组[14]。还有研究显示，十二指肠乳头被破坏后胆管因反流导致细菌感染，可引起胆管纤维化，甚至癌变的发病率增加。故EPBD不破坏十二指肠乳头括约肌功能是有益的。缺点在于：①常规适用于直径<10mm的结石。因为气囊对乳头的扩张有限，如果强行扩大，会导致括约肌纤维撕裂的可能。对于结石直径>10mm，有研究人员报道[15]。内镜下乳头括约肌小切开联合EPBD并应用成功，这样既可保护乳头括约肌的功能，又可节约操作时间减少机械碎石风险。②术后胰腺炎发生率高，尤其是重症胰腺炎。但也有研究认为，EPBD术后胰腺炎的发生率无明显增高，可能与术后常规行ENBD有关。
3 腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术（LC+LCBDE）+胆道镜取石术
近年来，胆道镜以其直视性和可弯曲性在诊断和治疗胆管疾病方面显得尤为重要。特别是目前将其与腹腔镜联合治疗肝胆管结石并受到广泛应用。LC+LCBDE+胆道镜取石术就是在腹腔镜下行胆囊切除，并将胆总管切开用胆道镜探查、取石。适用于胆总管直径≥10mm的患者[16]，特别是年纪轻对十二指肠乳头括约肌功能保留要求较高的人群。此术式优点在于：①一次性完成胆囊切除和胆管取石，避免分次治疗；②手术成功率高，残余结石发生率大幅降低；③不损伤十二指肠括约肌，保留生理功能；④手术时间短。有研究显示[17]，在LC+LCBDE、LC+EST、LC+EPBD三组中，LC+LCBDE手术时间最短。⑤可避免EST等的术后并发症，如胰腺炎、胆管炎症、胆管出血等[18]。此术式缺点在于：LCBDE操作复杂，手术要求较高，不适用上腹部曾行大手术胆总管周围粘连严重的患者、胆总管直径较小或狭窄的患者、结石嵌顿于胆总管下段等[19]。对于嵌顿严重无法取出的、出血量大且不能控制的应及时中转开腹手术。根据胆总管情况，在行LCBDE后胆总管有两种处理方式：①留置T管引流。对术前黄疸的患者、结石呈泥沙样或无法确定是否有结石残余的应常规留置T管。这样不仅可以降低胆管压力减少逆行感染，而且可以通过观察胆汁引流情况判断术后病情变化，也可利用胆道镜经T管行取石术[20]。但是T管一般至少留置6周，会增加患者负担，易导致感染、胆漏、电解质紊乱等并发症[21]，影响正常生活。②胆总管一期缝合。对于胆总管下段通畅无明显炎症及狭窄、十二指肠乳头功能良好、结石无残留的可行胆总管一期缝合[22]。相比留置T管，可以避免T管带来的负担，缩短住院时间[23]，减少并发症及医疗费用[24]，术后恢复快。另外，特别需要注意的是胆道狭窄的发生。 4 腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜下经胆囊管行胆总管探查术（LC+LTCBDE）+胆道镜取石术
由于该术式与LCBDE原理大致相同，只是胆道镜进入胆总管的入路不同，相比LCBDE除了基本优势以外，更显微创优势在于：①不切开胆总管，避免损伤，保持胆总管完整性[25]；②不留置T管，减少并发症的发生率[26]，还有研究显示，LTCBDE术后并发症与LC相似；③胆囊管常规结扎，缩短住院时间，患者一般术后7天可出院[27]等。但行LTCBDE术需要通过胆囊管，故在选择适合的患者时会受到胆囊管自身原因的影响，其适应征主要为：①胆囊管通畅无扭曲，直径>5mm；②胆囊管与胆总管夹角小于90°[28]；③胆道镜能通过胆囊管[29]；④结石直径<8mm；⑤十二指肠乳头括约肌功能良好且无狭窄[30]等。LTCBDE的禁忌有：①有胆囊管变异、狭窄或阻塞；②胆管炎症水肿明显；③结石直径>8mm或结石泥沙样样；④十二指肠乳头狭窄[31]等。因此，影响手术开展与成功的因素较多，特别是胆囊管、胆总管、结石三者之间的关系，造成在选择患者方面要求较高。
5 十二指肠镜+腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查（ENBD+LC+LCBDE）+胆道镜取石
此方法也称之为三镜联合，就是将十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三种镜联合应用。一般采用三镜序贯法，术前先行十二指肠镜放置鼻胆管引流，再行腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开、胆道镜探查、取石术，最后根据鼻胆管能否成功放置或胆总管是否狭窄（胆总管直径<10mm）选择胆总管一期缝合或留置T管[32]。该联合术式除了具备基本微创优势以外，更能体现微创思路的在于：
5.1 三镜相互配合，优势互补，提高手术成功率。有研究表明，采用三镜序贯法手术成功率达97.27%[33]。
5.2 术前行ENBD尤为重要[34]。表现在：①术前引流，可降低胆道压力，改善患者全身状况；②可作为辅助寻找胆总管的工具；③术后支撑胆管并引流，减少胆道狭窄及胆漏；④缩短带管时间，减少胆汁丢失，有助于胃肠功能恢复；⑤术后4-5d行胆道造影，评估手术效果。
5.3 手术并发症发生率降低[35]。有研究显示[33]，手术并发症发生率约2.09%。另外，实施此术式需要注意两个问题：
5.3.1 行十二指肠镜与腹腔镜手术的时间间隔。因行十二指肠镜放置鼻胆管后，胆总管局部区域会有水肿、粘连，会增加手术微创操作难度，且这种变化会随时间推移而加重。故应该在局部情况良好、无明显十二指肠镜并发症时尽早实施后续手术，有报道建议在行十二指肠镜后1-2d[36]。
5.3.2 由于留置T管会引起相关并发症且给患者带来负担，不能突显三镜联合的优势，故需采用该术式的患者应排外以下疾病：①胆管解剖异常；②合并肝内胆管结石；③急性化脓性胆管炎；④胆管狭窄；⑤胆道肿瘤等，从而减少留置T管的几率，尽可能行鼻胆管引流、胆总管一期缝合。但是，俞亚红等[37]认为，ENBD并不能完全取代T管引流，尤其是术中发现结石无法取净、胆道感染严重、身体状况差的老年患者，仍建议T管引流，以确保手术安全。
综上所述，医学的发展离不开科技的进步，尤其是微创外科技术更离不开医疗器械的更新换代。但是，随着患者对微创技术的接受度及术后美观的要求提高，如何选择合理的微创方式应成为外科医生思考的问题，而不是一味的追求微创。针对不同患者，应采用个体化、具体化、规范化的方案实施。在微创道路上实施中摸索，摸索中改良，为微创技术的发展提供前进的动力。
参考文献
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【关键词】 胆囊结石；肝外胆管结石；腹腔镜；胆道镜；微创治疗
肝外胆管结石是一种常见的普外科疾病。胆石症自然发病率约为2.36%-9.42%，其中肝外胆管结石近31.1%[1]。有研究显示，胆囊结石合并胆总管结石发生率可达10%-14%。其主要症状为胆囊炎、胆管炎，表现为反复腹痛、寒战高热、黄疸，可伴恶心、呕吐等。传统的外科手术方法为胆囊切除、胆总管切开探查、取石术。但该方法的缺点是创伤大、恢复慢、增加患者负担和住院时间长等。目前，微创技术以其独特的优势如损伤小、恢复快、减少患者痛苦等成为现代外科发展的趋势，并在胆道外科受到广泛应用。本文将结合文献，对目前胆囊结石合并肝外胆管结石的微创治疗进展作一综述。
1 腹腔镜胆囊切除术联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（LC+EST）
由Kawai[2]和Classen[3]在1974年率先报道EST治疗胆总管结石以来，EST已成为目前治疗肝外胆管结石的重要方法之一。随着腹腔镜技术的发展和迅速普及，LC+EST也成为治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的重要方法之一。但是，目前LC和EST联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的应用顺序暂无统一标准，大多数学者主要以EST+LC为主，也就是先行EST，再行LC。该术式特点在于：①术前行EST和ERCP，可以明确胆道的解剖结构是否有狭窄、变异等以及胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的关系，从而降低术中胆管损伤的几率。②EST后留置鼻胆管引流，不仅可降低胆管压力，减轻胆汁淤积，防止胆管炎和胆漏，改善肝功能，而且可以行胆管造影术。③黄志强[4]认为肝外胆管结石患者常伴有缩窄性乳头肌炎，故行EST取出肝外胆管结石的同时又解除缩窄的十二指肠乳头，达到通畅引流的目的。④由于EST和LC分先后进行，存在时间间隔，胆囊结石尤其是胆囊管结石可能会进入胆总管形成继发性胆管结石[5]。孙江陵等[6]认为EST后尽可能早进行LC，如无并发症患者3d内最佳。此术式缺点为：EST后十二指肠乳头括约肌被切开，生理功能遭到破坏，易导致十二指肠内容物返流入胆管，引发胆管炎、胰腺炎、结石复发的可能。总体来说，EST联合LC具有疗效好、创伤小、恢复快住院时间短等，特别是对老年不能耐受开腹手术的患者更适宜[7]。
2 腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠乳头气囊扩张术（LC+EPBD）
Staritz等[8]于1982年首次报道，采用乳头气囊扩张术治疗胆总管结石的方法并获得成功。它是在内镜下行深部插管后，用柱状气囊使乳头扩张，达到扩大乳头开口的目的，从而进行取石术。主要优点在于：①保护十二指肠乳头括约肌功能，减少胆管积气和反流性胆管炎。Yasuda等[9]研究发现，行EST和EPBD术后均会引起十二指肠乳头括约肌功能下降，但是术后一年的恢复情况，EPBD要远远好于EST。由于EST造成十二指肠乳头括约肌的损伤是永久的，有调查显示，将近半数患者有胆管积气和反流的情况，Seifer等[10]则认为几乎全部患者都有胆管细菌症，故极易导致胆管炎的发生。②术后出血风险低。主要与不切开十二指肠乳头有关，在某些疾病中，EPBD有着独特的优势。例如，在凝血功能障碍的患者中，EPBD术后几乎不会发生延迟行出血[11]。BillrothlI胃大切术的患者，EPBD术后出血比率明显减少[12]，而且操作更容易。有学者研究报道，在EPBD组中有5例肝硬化患者，但术后无一人发生出血[13]。③远期并发症低。有回顾性研究统计，EPBD组术后结石复发率明显低于EST组[14]。还有研究显示，十二指肠乳头被破坏后胆管因反流导致细菌感染，可引起胆管纤维化，甚至癌变的发病率增加。故EPBD不破坏十二指肠乳头括约肌功能是有益的。缺点在于：①常规适用于直径<10mm的结石。因为气囊对乳头的扩张有限，如果强行扩大，会导致括约肌纤维撕裂的可能。对于结石直径>10mm，有研究人员报道[15]。内镜下乳头括约肌小切开联合EPBD并应用成功，这样既可保护乳头括约肌的功能，又可节约操作时间减少机械碎石风险。②术后胰腺炎发生率高，尤其是重症胰腺炎。但也有研究认为，EPBD术后胰腺炎的发生率无明显增高，可能与术后常规行ENBD有关。
3 腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术（LC+LCBDE）+胆道镜取石术
近年来，胆道镜以其直视性和可弯曲性在诊断和治疗胆管疾病方面显得尤为重要。特别是目前将其与腹腔镜联合治疗肝胆管结石并受到广泛应用。LC+LCBDE+胆道镜取石术就是在腹腔镜下行胆囊切除，并将胆总管切开用胆道镜探查、取石。适用于胆总管直径≥10mm的患者[16]，特别是年纪轻对十二指肠乳头括约肌功能保留要求较高的人群。此术式优点在于：①一次性完成胆囊切除和胆管取石，避免分次治疗；②手术成功率高，残余结石发生率大幅降低；③不损伤十二指肠括约肌，保留生理功能；④手术时间短。有研究显示[17]，在LC+LCBDE、LC+EST、LC+EPBD三组中，LC+LCBDE手术时间最短。⑤可避免EST等的术后并发症，如胰腺炎、胆管炎症、胆管出血等[18]。此术式缺点在于：LCBDE操作复杂，手术要求较高，不适用上腹部曾行大手术胆总管周围粘连严重的患者、胆总管直径较小或狭窄的患者、结石嵌顿于胆总管下段等[19]。对于嵌顿严重无法取出的、出血量大且不能控制的应及时中转开腹手术。根据胆总管情况，在行LCBDE后胆总管有两种处理方式：①留置T管引流。对术前黄疸的患者、结石呈泥沙样或无法确定是否有结石残余的应常规留置T管。这样不仅可以降低胆管压力减少逆行感染，而且可以通过观察胆汁引流情况判断术后病情变化，也可利用胆道镜经T管行取石术[20]。但是T管一般至少留置6周，会增加患者负担，易导致感染、胆漏、电解质紊乱等并发症[21]，影响正常生活。②胆总管一期缝合。对于胆总管下段通畅无明显炎症及狭窄、十二指肠乳头功能良好、结石无残留的可行胆总管一期缝合[22]。相比留置T管，可以避免T管带来的负担，缩短住院时间[23]，减少并发症及医疗费用[24]，术后恢复快。另外，特别需要注意的是胆道狭窄的发生。 4 腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜下经胆囊管行胆总管探查术（LC+LTCBDE）+胆道镜取石术
由于该术式与LCBDE原理大致相同，只是胆道镜进入胆总管的入路不同，相比LCBDE除了基本优势以外，更显微创优势在于：①不切开胆总管，避免损伤，保持胆总管完整性[25]；②不留置T管，减少并发症的发生率[26]，还有研究显示，LTCBDE术后并发症与LC相似；③胆囊管常规结扎，缩短住院时间，患者一般术后7天可出院[27]等。但行LTCBDE术需要通过胆囊管，故在选择适合的患者时会受到胆囊管自身原因的影响，其适应征主要为：①胆囊管通畅无扭曲，直径>5mm；②胆囊管与胆总管夹角小于90°[28]；③胆道镜能通过胆囊管[29]；④结石直径<8mm；⑤十二指肠乳头括约肌功能良好且无狭窄[30]等。LTCBDE的禁忌有：①有胆囊管变异、狭窄或阻塞；②胆管炎症水肿明显；③结石直径>8mm或结石泥沙样样；④十二指肠乳头狭窄[31]等。因此，影响手术开展与成功的因素较多，特别是胆囊管、胆总管、结石三者之间的关系，造成在选择患者方面要求较高。
5 十二指肠镜+腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查（ENBD+LC+LCBDE）+胆道镜取石
此方法也称之为三镜联合，就是将十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三种镜联合应用。一般采用三镜序贯法，术前先行十二指肠镜放置鼻胆管引流，再行腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开、胆道镜探查、取石术，最后根据鼻胆管能否成功放置或胆总管是否狭窄（胆总管直径<10mm）选择胆总管一期缝合或留置T管[32]。该联合术式除了具备基本微创优势以外，更能体现微创思路的在于：
5.1 三镜相互配合，优势互补，提高手术成功率。有研究表明，采用三镜序贯法手术成功率达97.27%[33]。
5.2 术前行ENBD尤为重要[34]。表现在：①术前引流，可降低胆道压力，改善患者全身状况；②可作为辅助寻找胆总管的工具；③术后支撑胆管并引流，减少胆道狭窄及胆漏；④缩短带管时间，减少胆汁丢失，有助于胃肠功能恢复；⑤术后4-5d行胆道造影，评估手术效果。
5.3 手术并发症发生率降低[35]。有研究显示[33]，手术并发症发生率约2.09%。另外，实施此术式需要注意两个问题：
5.3.1 行十二指肠镜与腹腔镜手术的时间间隔。因行十二指肠镜放置鼻胆管后，胆总管局部区域会有水肿、粘连，会增加手术微创操作难度，且这种变化会随时间推移而加重。故应该在局部情况良好、无明显十二指肠镜并发症时尽早实施后续手术，有报道建议在行十二指肠镜后1-2d[36]。
5.3.2 由于留置T管会引起相关并发症且给患者带来负担，不能突显三镜联合的优势，故需采用该术式的患者应排外以下疾病：①胆管解剖异常；②合并肝内胆管结石；③急性化脓性胆管炎；④胆管狭窄；⑤胆道肿瘤等，从而减少留置T管的几率，尽可能行鼻胆管引流、胆总管一期缝合。但是，俞亚红等[37]认为，ENBD并不能完全取代T管引流，尤其是术中发现结石无法取净、胆道感染严重、身体状况差的老年患者，仍建议T管引流，以确保手术安全。
综上所述，医学的发展离不开科技的进步，尤其是微创外科技术更离不开医疗器械的更新换代。但是，随着患者对微创技术的接受度及术后美观的要求提高，如何选择合理的微创方式应成为外科医生思考的问题，而不是一味的追求微创。针对不同患者，应采用个体化、具体化、规范化的方案实施。在微创道路上实施中摸索，摸索中改良，为微创技术的发展提供前进的动力。
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