目的积极探索方庄社区脑卒中患者"家庭医生式"服务模式并进行实践。方法从2012年建立的方庄社区脑卒中患者数据库中抽取脑卒中患者77例作为研究对象,采用问卷调查方法对研究对象进行社区卫生需求调查,采用世界卫生组织生活质量量表简表对研究对象进行健康状况测评,按需求调查及健康状况测评结果组建家庭医生式服务团队,开展家庭医生式服务,团队工作实行绩效考核。定期进行专家论证,修正服务体系。积极探索家庭医生式服务模式。结果完成了方庄社区77例脑卒中患者健康状况评价及需求调查,研究对象中,男性40名(51.95%),女性37名(48.05%),平均年龄(70.74±9.56)岁,平均患病时间(9.73±7.20)年。卫生需求主要集中在医务人员出诊服务(占74.0%)、康复指导(占70.1%)、健康教育(占66.2%)、转诊(占58.4%)、医疗器械及药品需求(53.2%)、心理疏导(40.2%)等方面;"家庭医生式"团队服务,一定程度上满足了研究对象的卫生服务需求,其在生存质量主观感觉,健康状况主观感觉、生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域的平均得分均高于干预前;建立和完善了方庄社区脑卒中患者健康评价体系,形成了适合社区脑卒中患者的个性化"家庭医生式"服务模式,并在实践过程中探讨了该模式的有效性及可推广性。结论通过社区脑卒中患者"家庭医生式"服务模式的探索与实践,提高了脑卒中患者的生存质量,提升了社区卫生服务中心脑卒中病管理水平。