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摘 要：目的 探讨定期随访对门诊初始使用胰岛素注射的患者在胰岛素注射技能方面的影响。方法 选取2016年6月～2016年10月北京市肛肠医院门诊收治的73例初始使用胰岛素注射的患者作为研究对象，按随机数表法分为干预组37例和对照组36例。两组均由门诊糖尿病专科护士对其进行胰岛素注射指导后，糖尿病专科护士对干预组进行为期3个月的随访，对照组不予随访。3个月后，糖尿病专科护士使用自设问卷针对胰岛素注射相关问题对两组进行问卷调查。结果 干预组1个月时注射技术得分明显高于1周时得分（P<0.05），同一针头使用次数及重复使用针头人数较1周时比较无差异（P>0.05）。3个月时，干预组在针头长度知晓率、废弃针头处理，规律轮换注射部位、脂肪增生发生、消毒、忘记注射胰岛素等与对照组比较均有明显差异（P<0.05），而在注射时有疼痛感、出血、皮肤漏液、针尖漏液、高低血糖发生率等比较，两组未见明显差异（P>0.05）。结论 糖尿病专科护士定期随访可在一定程度上改善门诊初始使用胰岛素患者的胰岛素注射技能。
关键词：门诊;初始胰岛素注射;调查问卷;随访
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-13-0062-03
研究显示[1]，我国成人糖尿病患病率高达10.9%，且呈上升趋势。1型糖尿病患者需给予外源性胰岛素治疗以补充自身胰岛素缺乏。若2型糖尿病患者在口服2种或3种降糖药物不能达标，自发酮症起病或相关临床症状明显，血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平明显增高时，也需启用胰岛素治疗[2]。不规范的注射不仅能直接影响患者的血糖控制，还会给临床治疗和患者的自我管理带来新的风险[3]。对于门诊初次处方使用胰岛素的患者，门诊糖尿病专科护士对其进行胰岛素注射指导后，由患者在家自行注射胰岛素治疗，成功的胰岛素治疗取决于治疗方案、注射技术和注射装置，医护人员在胰岛素治疗中发挥了非常重要的作用[4]。有研究显示[5]，对糖尿病患者进行门诊一过性教育，治疗依从性不好。本文采用定期随访的方法，对干预组糖尿病患者进行管理，探讨随访对门诊初始胰岛素注射患者在注射技能方面的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年6月～2016年10月北京市肛肠医院门诊收治的73例初始使用胰岛素注射的患者作为研究对象。随机数表法分为干预组37例和对照组36例。本研究已通过医院伦理委员会批准。两组在性别、年龄、身高、体质量、工作情况、HbA1C、胰岛素注射处方等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳排标准
纳入标准：符合1999年WHO诊断标准[6]的糖尿病患者，年龄≥18岁，既往未自行注射过胰岛素，签署知情同意书。
排除标准：既往自行注射过胰岛素，存在日常活动能力障碍的患者。
1.3 研究方法
两组均在门诊经由医生处方胰岛素注射后，于教育室接受胰岛素注射技能指导。指导者为具有糖尿病专科认证的护士，遵照《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》[7]標准进行教育。指导内容包括胰岛素注射9步骤、针头一次性使用、注射部位轮换方法、胰岛素储存、废弃针头处理等。指导后，请患者反示教，确认无误后，方可离开医院。
糖尿病专科护士对干预组进行为期3个月的随访，包括初次使用胰岛素1周后，在患者复诊时，请患者到教育室演示胰岛素注射过程，并由护士检查患者注射笔及笔芯情况，如患者存在问题，给予纠正及指导。在患者使用胰岛素1个月时，护士对干预组电话随访，再次评估患者胰岛素注射相关技能。2次随访均评价患者注射方法、时间、部位轮换方法是否正确，注射部位皮肤情况、药液有效期、笔芯有无气泡、针头是否一次性使用及重复使用次数等问题。
对照组不予随访。
1.4 观察指标
（1）在两组入组时收集其一般资料，空腹及餐后血糖、身高、体质量、胰岛素种类及剂量等。（2）3个月观察结束时，使用胰岛素注射技术调查问卷对两组胰岛素注射相关技能方面进行调查，并对结果进行组间比较。该问卷参照2014-2015全球糖尿病胰岛素注射技术调研（患者问卷）及《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》，问卷包括：（1）针头方面：是否知道自身使用针头长度、是否重复使用针头、废弃针头处理是否正确、患者是否认为废弃针头可能扎伤别人。（2）注射部位及并发症方面：是否规律轮换注射部位、有无皮下脂肪增生，若有，是否在脂肪增生部位注射、是否有注射疼痛、出血、注射部位有无漏液、针尖有无漏液。（3）消毒：注射前是否消毒皮肤、安装针头前是否消毒笔芯。（4）其它：注射后停留时间>10s拔针、使用预混胰岛素是否摇匀、使用中的胰岛素如果放在冰箱保存，是否回暖后注射、是否曾使用过期胰岛素、是否有忘记注射胰岛素经历、是否有高血糖（>16.7mmol/L）及低血糖。上述问题患者执行正确得1分，错误得0分，满分7分。其中针头重复使用次数另行计算。（3）对干预组初次使用胰岛素1周及1个月的相关问题进行自身比较。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，干预组1周及1个月数据比较采用配对t检验;计数资料以[n（%）]表示，干预组与对照组数据比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 干预组胰岛素注射技术得分及针头使用次数比较
糖尿病专科护士对干预组随访1周及1个月时发现，1个月时注射技术得分明显高于1周时得分（P<0.05），同一针头使用次数及重复使用针头人数较1周时比较无差异（P>0.05）。见表2。 2.2 两组3个月后胰岛素注射技能比较
3个月后，糖尿病专科护士使用自设问卷针对胰岛素注射相关问题对两组进行问卷调查发现，干预组在针头长度知晓率、废弃针头处理，规律轮换注射部位、脂肪增生发生、消毒、忘记注射胰岛素等与对照组比较均有明显差异（P<0.05），而在注射时有疼痛感、出血、皮肤漏液、针尖漏液、高低血糖发生率等比较，两组未见明显差异（P>0.05）。见表3。
3 讨论
患者初学自身注射胰岛素后，多数会对注射产生焦虑情绪，学习效率不高，在家注射时，可能会遇到各个方面的问题[8]。本研究结果提示，对门诊初始使用胰岛素患者进行注射技术随访，1个月得分较1周得分有明显提高，说明短时间内对患者强化随访，及时纠正患者错误，可在一定程度上提高其注射技能。研究显示[9]，我国有超过80%的患者重复使用针头。本研究同一针头使用次数方面，干预组在注射胰岛素1周时，72.97%的患者重复使用针头，尽管经过护士的教育随访，在注射1个月时，仍有67.56%的患者重复使用针头，数据比较无明显差异（P>0.05），3个月后，两组重复使用针头方面也无明显差异（P>0.05）。说明患者重复使用针头情况没有得到有效改善，可能與患者经济状况有关，而且患者的自身感染危机意识也有待加强。多项调查显示，针头的重复使用可导致皮下脂肪增生，也是患者注射部位疼痛的危险因素[10]。因为费用等原因导致针头重复使用，已是医护人员面临的一个比较难攻克的问题。
对不同体型及胰岛素类型的患者而言，选择合适的针头长度是保证胰岛素可靠注入皮下组织的前提[11]。本研究结果显示，对照组知晓自身使用针头长度的知晓率明显小于干预组。由于胰岛素注射针头长度和型号不合适导致胰岛素无法有效注入皮下组织，胰岛素将不能发挥最好的效果，因此，医护人员应告知患者如何正确选择针头长度。
使用过的胰岛素注射针头，属于重度污染物，重复使用将导致皮下组织疼痛、注射部位感染及针头折断等，影响患者胰岛素注射的依从性，导致血糖控制不佳[12]。本研究中，两组在初次学习注射技术时，均被告知废弃针头应该单独储存，并送到医疗机构进行医疗垃圾处理，且干预组在随访期间，反复提醒废弃针头应该如何处理。在3个月时，干预组处理针头正确率高于对照组，但两组注射3个月后的行为均不理想，医疗感染的意识不够。提示需要加强废弃针头正确处理的宣传以及为患者提供合适的针头处理渠道。
规范轮换注射部位是有效预防皮下脂肪增生的方法之一[13]，本研究结果显示，干预组规律轮换注射部位明显优于对照组，皮下脂肪增生发生率明显低于对照组，说明对于初次使用胰岛素患者，医护人员应该充分指导患者注射部位轮换的方法，并在随诊中定期检查患者注射部位。另外，本研究显示，干预组中冰箱储存的胰岛素进行回暖后使用及安装针头前笔芯消毒的患者例数明显高于对照组，曾有忘记注射胰岛素的患者例数明显低于对照组，说明定期随访门诊初始使用胰岛素患者可在一定程度改善患者胰岛素注射相关问题。而在注射时有疼痛感、出血、皮肤漏液、针尖漏液、高低血糖发生率等方面，两组未见明显差异，可能与患者主观感受、皮下毛细血管分布、注射剂量及自身病情轻重等因素相关，而护士定期随访注射技术对于改善这些问题也存在一定局限性。
综上所述，对门诊初始使用胰岛素注射的患者进行胰岛素注射技能等相关问题定期随访，可在一定程度上改善患者胰岛素注射相关问题。但整体来看，两组糖尿病患者在使用胰岛素短期内均存在一定的不足，需要医务人员定期对注射胰岛素患者进行随访、检查、指导。
参考文献
[1]Ma RCW. Epidemiology of diabetes and diabetic complica-tions in China[J].Diabetologia，2018，61（6）：1249-1260.
[2]Maria RotellaC， PalaL， MannucciE. Role of Insulin in the Type 2 Diabetes Therapy： Past， Present and Future[J].Int J Endocrinol Metab，2013，11（3）：137-144.
[3]贾芸.2016 版中国糖尿病药物注射技术指南解读[J].上海护理，2018，18（4）：5-9.
[4]沈红，肖丹.2型糖尿病患者胰岛素规范注射研究进展[J].健康教育与健康促进，2019，14（4）：346-348.
[5]牛林艳，黄金，糖尿病患者胰岛素使用的问题及教育管理现状[J].中华护理杂志，2013，48（2）：179-181.
[6]Word Health Organization. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication[S].WHO/NCS，1999，1：31-32.
[7]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011版（节选）[J].中华全科医师杂志，2012，11（3）：207-209.
[8]段洁明.糖尿病患者对胰岛素注射治疗抵触心理分析及护理对策[J].河北医药，2014，36（9）：1418-1419.
[9]连丽虹，付静羚，冯龙艳.糖尿病胰岛素注射患者皮下脂肪增生现状与相关因素调查[J].护理实践与研究，2018，15（7）：18-20.
[10]史逸秋，孙慧伶.胰岛素自我注射患者皮下脂肪增生及影响因素分析[J].护理学杂志，2018，33（6）：56-59.
[11]李飞霏.糖尿病胰岛素注射患者皮下脂肪增生现状及相关因素调查[D].重庆：重庆医科大学，2016.
[12]任伶俐，汪淼芹，杨秋，等.延续护理对居家胰岛素注射患者处置医疗废物的影响[J].中国实用护理杂志，2016，32（23）：1774.
[13]吴伟英，叶凯云，梁干雄，等.1型糖尿病患者脂肪增生的相关因素分析及预防护理措施[J].中国实用护理杂志，2016，32（9）：677.
关键词：门诊;初始胰岛素注射;调查问卷;随访
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-13-0062-03
研究显示[1]，我国成人糖尿病患病率高达10.9%，且呈上升趋势。1型糖尿病患者需给予外源性胰岛素治疗以补充自身胰岛素缺乏。若2型糖尿病患者在口服2种或3种降糖药物不能达标，自发酮症起病或相关临床症状明显，血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平明显增高时，也需启用胰岛素治疗[2]。不规范的注射不仅能直接影响患者的血糖控制，还会给临床治疗和患者的自我管理带来新的风险[3]。对于门诊初次处方使用胰岛素的患者，门诊糖尿病专科护士对其进行胰岛素注射指导后，由患者在家自行注射胰岛素治疗，成功的胰岛素治疗取决于治疗方案、注射技术和注射装置，医护人员在胰岛素治疗中发挥了非常重要的作用[4]。有研究显示[5]，对糖尿病患者进行门诊一过性教育，治疗依从性不好。本文采用定期随访的方法，对干预组糖尿病患者进行管理，探讨随访对门诊初始胰岛素注射患者在注射技能方面的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年6月～2016年10月北京市肛肠医院门诊收治的73例初始使用胰岛素注射的患者作为研究对象。随机数表法分为干预组37例和对照组36例。本研究已通过医院伦理委员会批准。两组在性别、年龄、身高、体质量、工作情况、HbA1C、胰岛素注射处方等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳排标准
纳入标准：符合1999年WHO诊断标准[6]的糖尿病患者，年龄≥18岁，既往未自行注射过胰岛素，签署知情同意书。
排除标准：既往自行注射过胰岛素，存在日常活动能力障碍的患者。
1.3 研究方法
两组均在门诊经由医生处方胰岛素注射后，于教育室接受胰岛素注射技能指导。指导者为具有糖尿病专科认证的护士，遵照《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》[7]標准进行教育。指导内容包括胰岛素注射9步骤、针头一次性使用、注射部位轮换方法、胰岛素储存、废弃针头处理等。指导后，请患者反示教，确认无误后，方可离开医院。
糖尿病专科护士对干预组进行为期3个月的随访，包括初次使用胰岛素1周后，在患者复诊时，请患者到教育室演示胰岛素注射过程，并由护士检查患者注射笔及笔芯情况，如患者存在问题，给予纠正及指导。在患者使用胰岛素1个月时，护士对干预组电话随访，再次评估患者胰岛素注射相关技能。2次随访均评价患者注射方法、时间、部位轮换方法是否正确，注射部位皮肤情况、药液有效期、笔芯有无气泡、针头是否一次性使用及重复使用次数等问题。
对照组不予随访。
1.4 观察指标
（1）在两组入组时收集其一般资料，空腹及餐后血糖、身高、体质量、胰岛素种类及剂量等。（2）3个月观察结束时，使用胰岛素注射技术调查问卷对两组胰岛素注射相关技能方面进行调查，并对结果进行组间比较。该问卷参照2014-2015全球糖尿病胰岛素注射技术调研（患者问卷）及《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》，问卷包括：（1）针头方面：是否知道自身使用针头长度、是否重复使用针头、废弃针头处理是否正确、患者是否认为废弃针头可能扎伤别人。（2）注射部位及并发症方面：是否规律轮换注射部位、有无皮下脂肪增生，若有，是否在脂肪增生部位注射、是否有注射疼痛、出血、注射部位有无漏液、针尖有无漏液。（3）消毒：注射前是否消毒皮肤、安装针头前是否消毒笔芯。（4）其它：注射后停留时间>10s拔针、使用预混胰岛素是否摇匀、使用中的胰岛素如果放在冰箱保存，是否回暖后注射、是否曾使用过期胰岛素、是否有忘记注射胰岛素经历、是否有高血糖（>16.7mmol/L）及低血糖。上述问题患者执行正确得1分，错误得0分，满分7分。其中针头重复使用次数另行计算。（3）对干预组初次使用胰岛素1周及1个月的相关问题进行自身比较。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，干预组1周及1个月数据比较采用配对t检验;计数资料以[n（%）]表示，干预组与对照组数据比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 干预组胰岛素注射技术得分及针头使用次数比较
糖尿病专科护士对干预组随访1周及1个月时发现，1个月时注射技术得分明显高于1周时得分（P<0.05），同一针头使用次数及重复使用针头人数较1周时比较无差异（P>0.05）。见表2。 2.2 两组3个月后胰岛素注射技能比较
3个月后，糖尿病专科护士使用自设问卷针对胰岛素注射相关问题对两组进行问卷调查发现，干预组在针头长度知晓率、废弃针头处理，规律轮换注射部位、脂肪增生发生、消毒、忘记注射胰岛素等与对照组比较均有明显差异（P<0.05），而在注射时有疼痛感、出血、皮肤漏液、针尖漏液、高低血糖发生率等比较，两组未见明显差异（P>0.05）。见表3。
3 讨论
患者初学自身注射胰岛素后，多数会对注射产生焦虑情绪，学习效率不高，在家注射时，可能会遇到各个方面的问题[8]。本研究结果提示，对门诊初始使用胰岛素患者进行注射技术随访，1个月得分较1周得分有明显提高，说明短时间内对患者强化随访，及时纠正患者错误，可在一定程度上提高其注射技能。研究显示[9]，我国有超过80%的患者重复使用针头。本研究同一针头使用次数方面，干预组在注射胰岛素1周时，72.97%的患者重复使用针头，尽管经过护士的教育随访，在注射1个月时，仍有67.56%的患者重复使用针头，数据比较无明显差异（P>0.05），3个月后，两组重复使用针头方面也无明显差异（P>0.05）。说明患者重复使用针头情况没有得到有效改善，可能與患者经济状况有关，而且患者的自身感染危机意识也有待加强。多项调查显示，针头的重复使用可导致皮下脂肪增生，也是患者注射部位疼痛的危险因素[10]。因为费用等原因导致针头重复使用，已是医护人员面临的一个比较难攻克的问题。
对不同体型及胰岛素类型的患者而言，选择合适的针头长度是保证胰岛素可靠注入皮下组织的前提[11]。本研究结果显示，对照组知晓自身使用针头长度的知晓率明显小于干预组。由于胰岛素注射针头长度和型号不合适导致胰岛素无法有效注入皮下组织，胰岛素将不能发挥最好的效果，因此，医护人员应告知患者如何正确选择针头长度。
使用过的胰岛素注射针头，属于重度污染物，重复使用将导致皮下组织疼痛、注射部位感染及针头折断等，影响患者胰岛素注射的依从性，导致血糖控制不佳[12]。本研究中，两组在初次学习注射技术时，均被告知废弃针头应该单独储存，并送到医疗机构进行医疗垃圾处理，且干预组在随访期间，反复提醒废弃针头应该如何处理。在3个月时，干预组处理针头正确率高于对照组，但两组注射3个月后的行为均不理想，医疗感染的意识不够。提示需要加强废弃针头正确处理的宣传以及为患者提供合适的针头处理渠道。
规范轮换注射部位是有效预防皮下脂肪增生的方法之一[13]，本研究结果显示，干预组规律轮换注射部位明显优于对照组，皮下脂肪增生发生率明显低于对照组，说明对于初次使用胰岛素患者，医护人员应该充分指导患者注射部位轮换的方法，并在随诊中定期检查患者注射部位。另外，本研究显示，干预组中冰箱储存的胰岛素进行回暖后使用及安装针头前笔芯消毒的患者例数明显高于对照组，曾有忘记注射胰岛素的患者例数明显低于对照组，说明定期随访门诊初始使用胰岛素患者可在一定程度改善患者胰岛素注射相关问题。而在注射时有疼痛感、出血、皮肤漏液、针尖漏液、高低血糖发生率等方面，两组未见明显差异，可能与患者主观感受、皮下毛细血管分布、注射剂量及自身病情轻重等因素相关，而护士定期随访注射技术对于改善这些问题也存在一定局限性。
综上所述，对门诊初始使用胰岛素注射的患者进行胰岛素注射技能等相关问题定期随访，可在一定程度上改善患者胰岛素注射相关问题。但整体来看，两组糖尿病患者在使用胰岛素短期内均存在一定的不足，需要医务人员定期对注射胰岛素患者进行随访、检查、指导。
参考文献
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[5]牛林艳，黄金，糖尿病患者胰岛素使用的问题及教育管理现状[J].中华护理杂志，2013，48（2）：179-181.
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[9]连丽虹，付静羚，冯龙艳.糖尿病胰岛素注射患者皮下脂肪增生现状与相关因素调查[J].护理实践与研究，2018，15（7）：18-20.
[10]史逸秋，孙慧伶.胰岛素自我注射患者皮下脂肪增生及影响因素分析[J].护理学杂志，2018，33（6）：56-59.
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