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病例简介
患者，男，35岁，主诉“乏力、纳差13年，进行性骨痛3年余”。
患者于1997年因乏力、纳差就诊于当地医院，测血压170/90 mm Hg，化验尿蛋白（++），血红蛋白89 g/L，血肌酐2 700 μmol/L，超声示双肾萎缩，诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全，肾性高血压，肾性贫血”，遂开始行血液透析治疗。1998年行“肾移植术”，术后肾功能正常。2001年因血肌酐升至825 μmol/L，再次行血液透析治疗至今。2006年9月，患者无诱因出现双侧膝关节疼痛，为隐痛，随后出现全身骨关节疼痛及不适，未予重视。2009年1月因上述不适加重就诊，化验甲状旁腺激素1 900 pg/ml，血钙 2.09 mmol/L，血磷2.23 mmol/L，诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病”，给予骨化三醇胶丸2.5 μg（3次/周），碳酸钙片0.6 g（3次/d）治疗，未复查。2010年4月患者就诊于我科，为进一步治疗收入院。患者自2007年开始身高逐渐出现缩短，3年间由173 cm减低为149
cm。既往体健。
入院时查体：血压140/90 mm Hg，贫血貌，轮椅推入病房。鼻塌陷，口唇苍白。双侧胸廓畸形，脊柱侧弯伴后凸畸形，活动受限，关节无红肿，杵状指。巴氏征（－）。
辅助检查：血红蛋白102 g/L。碱性磷酸酶1 418 IU/L，磷2.35 mmol/ L，钙2.22 mmol/L。全段甲状旁腺激素＞3 053 pg/ml。血气分析：氧分压61 mm Hg、二氧化碳分压44 mm Hg、实际碳酸氢根26.6 mmol/L、氧饱和度91%。心电图显示窦性心律，I度房室传导阻滞，肢导低电压。
X线显示颅骨内板边缘模糊、密度减低，呈毛玻璃样改变。胸廓扭曲畸形，双肺纹理增重，心脏增大。颈椎、胸椎、腰椎大部分椎体变扁，骨质疏松，边缘硬化。骨盆、双前臂、双手、双侧肋骨广泛性骨质疏松，右手末节指骨呈花边样缺损，小骨盆右侧及右腕见较大钙化，动静脉内瘘血管钙化。
彩超检查：双侧甲状旁腺非对称性增大，左侧显示2枚，位于甲状腺左叶下极背侧及中段背侧，大小分别为1.6 cm×1.0 cm，1.6 cm×0.9 cm。右侧显示1枚，位于甲状腺右叶中下部背侧，大小为2.0 cm×1.1 cm，上述结节边界清晰，内回声偏低，CDFI显示其内及周边均记录到血流信号。甲状旁腺ECT提示甲状旁腺右下、左上、左下增生可能性大。心脏彩超示：（1）左房扩大，左室肥厚；（2）左室舒张功能减低；（3）二尖瓣、主动脉瓣明显钙化；（4）三尖瓣反流（少量）。肺功能：中度混合型通气功能障碍，中度弥散功能障碍，残气占肺总量百分比重度增高。
入院诊断：（1）慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期；（2）继发性甲状旁腺功能亢进；（3）退缩人综合征；（4）肾性高血压；（5）肾性贫血。
相关链接
退缩人综合征（shinkingmen syndrome，SMS）常发生在慢性肾功能障碍患者。因肾脏功能受损，其调节人体PH钙磷比例等功能减退，导致血PTH升高、磷升高、血钙下降和尿磷排泄减少。最终导致齿龈，软腭增生，四肢骨痛，活动受限，病理骨折；头面部缩小畸形，重度鸡胸，四肢长骨均弯曲，变细，杵状指，四肢骨及脊柱压痛明显，身高较发病前大幅缩短的一组征候群。
入院后治疗：给予拜新同控释片30 mg/次，2次/d降压，叶酸10 mg/次，3次/d，重组人促红素注射液4 000 IU/次、3次/周改善贫血，单硝酸异山梨酯缓释片改善心肌供血；经血液透析下调干体后，患者一般情况改善。完善术前准备，于2010年4月20日在颈丛麻醉下行甲状旁腺全切除术，完整切除全部4枚甲状旁腺，分别为左上：2.5 cm×0.9 cm×0.8 cm，1.9 g；左下：1.6 cm×1.0 cm×0.7 cm，1.0 g；右上：1.0 cm×0.7 cm×0.5 cm，0.3 g；右下：2.0 cm×1.7 cm×1.0 cm，2.0 g，并于左前臂行甲状旁腺移植术。术后给予葡萄糖酸钙注射液持续泵入预防低钙血症。术后第1天复查，血甲状旁腺激素降至108.7 pg/ml，术后1周血甲状旁腺激素为3.2 pg/ml，血钙稳定。2010年4月30日患者病情稳定出院。随访患者一般情况不断改善，骨痛等不适消失，并逐渐摆脱轮椅，行走自如，骨质疏松改善，身高较前增加2 cm。
评 析
问题1：本例患者为什么会出现身高缩短？
早在1980年，美国Horensten等报道了1例血液透析9年身高下降28 cm的特殊病例，并将该病例命名为退缩人综合征。退缩人综合征形成的主要原因为继发性甲状旁腺功能亢进，可严重影响患者的生活质量。因四肢长骨及脊柱骨溶骨性改变，患者出现身高缩短，且多于一年内迅速发生。同时可伴骨骼畸形及骨痛，常见于承重骨。本例患者的身高缩短亦由此所致。
患者发生退缩人综合征的常见原因有：（1）透析龄长，透析不充分，仅行常规血液透析，透析方式单一。（2）依从性差，治疗不及时：因早期症状不明显或活性维生素D3冲击治疗费用高等诸多原因，未能及时并坚持有效的药物治疗。（3）非钙的磷结合剂价格昂贵，国内应用少，使高钙高磷的继发性甲旁亢患者使用口服药物治疗受限。（4）该病起病隐匿，早期无明显特征性表现，没有引起医护和患者足够的重视。
问题2：继发性甲状旁腺功能亢进患者可发生哪些骨骼系统的损害？
继发性甲状旁腺亢进患者可发生骨骼系统的严重损害，主要有：（1）骨痛：早期可无任何症状，仅血PTH水平及其他生化检查异常。当出现骨痛等症状时，常已进入疾病的中后期。骨骼系统损伤的突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛可以表现为轻度而广泛的关节痛，也可为深部不甚固定的疼痛，并且受压、承重或转动体位时加重。骨痛亦可局限于后背下部、臀部或下肢骨，且常发生在承重骨、足跟、髋骨。疼痛可突然发生并局限于膝或踝部，严重者可出现骨骼的明显触痛。（2）骨折：由于严重的骨质疏松，可出现自发性骨折，并形成骨畸形。常见肋骨骨折或脊柱压缩性骨折，导致胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩短，也可以发生骨盆、下肢骨折等。（3）急性关节周围炎，可表现为肩周炎，影响上肢抬举。（4）自发性肌腱断裂及肌无力、肌病。
问题3：继发性甲状旁腺亢进患者有哪些治疗方式？本例患者必须行手术治疗吗？
继发性甲状旁腺亢进应制定个性化的治疗方案，动态调整。治疗的靶目标值见表1。
首先要控制高磷血症：（1）限制磷的摄入：每日不超过800～1000 mg。（2）磷结合剂：含钙的磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙等，餐中服用，每日元素钙摄入量低于2000 mg。有条件者可选择不含钙的磷结合剂，如司维拉姆和碳酸镧，但价格昂贵。严重的高血磷患者可短期使用含铝的磷结合剂（3～4周）。（3）充分透析：隔日长时或每日透析。
其次，调整血钙目标值范围：低钙患者给予钙剂或活性维生素D。高钙者应减少或停用含钙制剂及活性维生素D，并使用低钙透析液。
活性维生素D是有效的治疗药物。（1）CKD 3～5期的患者在纠正高磷和低钙等因素后，血甲状旁腺激素仍进行性升高及持续高于正常值上限，应给予活性维生素D治疗。（2）甲状旁腺激素300～500 pg/ml，每次1～2 μg，2次/周；甲状旁腺激素500～1000 pg/ml，2～4 μg/次，2次/周；甲状旁腺激素＞1000 pg/ml ，每次4～6 μg，2次/周。夜间睡前肠道钙负荷最低时给药，每月复查甲状旁腺激素并调整治疗。（3）对于高钙血症和（或）高磷血症和（或）甲状旁腺激素水平降至正常高限两倍以下的患者，应减量或停用活性维生素D。
经规范药物治疗仍不能控制伴高钙、高磷的继发性甲状旁腺亢进患者，如本例患者，血甲状旁腺激素持续＞1000 pg/ml，或经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议行甲状旁腺全切加自体移植术。患者经手术治疗，效果满意。
（编辑：邱静静）
患者，男，35岁，主诉“乏力、纳差13年，进行性骨痛3年余”。
患者于1997年因乏力、纳差就诊于当地医院，测血压170/90 mm Hg，化验尿蛋白（++），血红蛋白89 g/L，血肌酐2 700 μmol/L，超声示双肾萎缩，诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全，肾性高血压，肾性贫血”，遂开始行血液透析治疗。1998年行“肾移植术”，术后肾功能正常。2001年因血肌酐升至825 μmol/L，再次行血液透析治疗至今。2006年9月，患者无诱因出现双侧膝关节疼痛，为隐痛，随后出现全身骨关节疼痛及不适，未予重视。2009年1月因上述不适加重就诊，化验甲状旁腺激素1 900 pg/ml，血钙 2.09 mmol/L，血磷2.23 mmol/L，诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病”，给予骨化三醇胶丸2.5 μg（3次/周），碳酸钙片0.6 g（3次/d）治疗，未复查。2010年4月患者就诊于我科，为进一步治疗收入院。患者自2007年开始身高逐渐出现缩短，3年间由173 cm减低为149
cm。既往体健。
入院时查体：血压140/90 mm Hg，贫血貌，轮椅推入病房。鼻塌陷，口唇苍白。双侧胸廓畸形，脊柱侧弯伴后凸畸形，活动受限，关节无红肿，杵状指。巴氏征（－）。
辅助检查：血红蛋白102 g/L。碱性磷酸酶1 418 IU/L，磷2.35 mmol/ L，钙2.22 mmol/L。全段甲状旁腺激素＞3 053 pg/ml。血气分析：氧分压61 mm Hg、二氧化碳分压44 mm Hg、实际碳酸氢根26.6 mmol/L、氧饱和度91%。心电图显示窦性心律，I度房室传导阻滞，肢导低电压。
X线显示颅骨内板边缘模糊、密度减低，呈毛玻璃样改变。胸廓扭曲畸形，双肺纹理增重，心脏增大。颈椎、胸椎、腰椎大部分椎体变扁，骨质疏松，边缘硬化。骨盆、双前臂、双手、双侧肋骨广泛性骨质疏松，右手末节指骨呈花边样缺损，小骨盆右侧及右腕见较大钙化，动静脉内瘘血管钙化。
彩超检查：双侧甲状旁腺非对称性增大，左侧显示2枚，位于甲状腺左叶下极背侧及中段背侧，大小分别为1.6 cm×1.0 cm，1.6 cm×0.9 cm。右侧显示1枚，位于甲状腺右叶中下部背侧，大小为2.0 cm×1.1 cm，上述结节边界清晰，内回声偏低，CDFI显示其内及周边均记录到血流信号。甲状旁腺ECT提示甲状旁腺右下、左上、左下增生可能性大。心脏彩超示：（1）左房扩大，左室肥厚；（2）左室舒张功能减低；（3）二尖瓣、主动脉瓣明显钙化；（4）三尖瓣反流（少量）。肺功能：中度混合型通气功能障碍，中度弥散功能障碍，残气占肺总量百分比重度增高。
入院诊断：（1）慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期；（2）继发性甲状旁腺功能亢进；（3）退缩人综合征；（4）肾性高血压；（5）肾性贫血。
相关链接
退缩人综合征（shinkingmen syndrome，SMS）常发生在慢性肾功能障碍患者。因肾脏功能受损，其调节人体PH钙磷比例等功能减退，导致血PTH升高、磷升高、血钙下降和尿磷排泄减少。最终导致齿龈，软腭增生，四肢骨痛，活动受限，病理骨折；头面部缩小畸形，重度鸡胸，四肢长骨均弯曲，变细，杵状指，四肢骨及脊柱压痛明显，身高较发病前大幅缩短的一组征候群。
入院后治疗：给予拜新同控释片30 mg/次，2次/d降压，叶酸10 mg/次，3次/d，重组人促红素注射液4 000 IU/次、3次/周改善贫血，单硝酸异山梨酯缓释片改善心肌供血；经血液透析下调干体后，患者一般情况改善。完善术前准备，于2010年4月20日在颈丛麻醉下行甲状旁腺全切除术，完整切除全部4枚甲状旁腺，分别为左上：2.5 cm×0.9 cm×0.8 cm，1.9 g；左下：1.6 cm×1.0 cm×0.7 cm，1.0 g；右上：1.0 cm×0.7 cm×0.5 cm，0.3 g；右下：2.0 cm×1.7 cm×1.0 cm，2.0 g，并于左前臂行甲状旁腺移植术。术后给予葡萄糖酸钙注射液持续泵入预防低钙血症。术后第1天复查，血甲状旁腺激素降至108.7 pg/ml，术后1周血甲状旁腺激素为3.2 pg/ml，血钙稳定。2010年4月30日患者病情稳定出院。随访患者一般情况不断改善，骨痛等不适消失，并逐渐摆脱轮椅，行走自如，骨质疏松改善，身高较前增加2 cm。
评 析
问题1：本例患者为什么会出现身高缩短？
早在1980年，美国Horensten等报道了1例血液透析9年身高下降28 cm的特殊病例，并将该病例命名为退缩人综合征。退缩人综合征形成的主要原因为继发性甲状旁腺功能亢进，可严重影响患者的生活质量。因四肢长骨及脊柱骨溶骨性改变，患者出现身高缩短，且多于一年内迅速发生。同时可伴骨骼畸形及骨痛，常见于承重骨。本例患者的身高缩短亦由此所致。
患者发生退缩人综合征的常见原因有：（1）透析龄长，透析不充分，仅行常规血液透析，透析方式单一。（2）依从性差，治疗不及时：因早期症状不明显或活性维生素D3冲击治疗费用高等诸多原因，未能及时并坚持有效的药物治疗。（3）非钙的磷结合剂价格昂贵，国内应用少，使高钙高磷的继发性甲旁亢患者使用口服药物治疗受限。（4）该病起病隐匿，早期无明显特征性表现，没有引起医护和患者足够的重视。
问题2：继发性甲状旁腺功能亢进患者可发生哪些骨骼系统的损害？
继发性甲状旁腺亢进患者可发生骨骼系统的严重损害，主要有：（1）骨痛：早期可无任何症状，仅血PTH水平及其他生化检查异常。当出现骨痛等症状时，常已进入疾病的中后期。骨骼系统损伤的突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛可以表现为轻度而广泛的关节痛，也可为深部不甚固定的疼痛，并且受压、承重或转动体位时加重。骨痛亦可局限于后背下部、臀部或下肢骨，且常发生在承重骨、足跟、髋骨。疼痛可突然发生并局限于膝或踝部，严重者可出现骨骼的明显触痛。（2）骨折：由于严重的骨质疏松，可出现自发性骨折，并形成骨畸形。常见肋骨骨折或脊柱压缩性骨折，导致胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩短，也可以发生骨盆、下肢骨折等。（3）急性关节周围炎，可表现为肩周炎，影响上肢抬举。（4）自发性肌腱断裂及肌无力、肌病。
问题3：继发性甲状旁腺亢进患者有哪些治疗方式？本例患者必须行手术治疗吗？
继发性甲状旁腺亢进应制定个性化的治疗方案，动态调整。治疗的靶目标值见表1。
首先要控制高磷血症：（1）限制磷的摄入：每日不超过800～1000 mg。（2）磷结合剂：含钙的磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙等，餐中服用，每日元素钙摄入量低于2000 mg。有条件者可选择不含钙的磷结合剂，如司维拉姆和碳酸镧，但价格昂贵。严重的高血磷患者可短期使用含铝的磷结合剂（3～4周）。（3）充分透析：隔日长时或每日透析。
其次，调整血钙目标值范围：低钙患者给予钙剂或活性维生素D。高钙者应减少或停用含钙制剂及活性维生素D，并使用低钙透析液。
活性维生素D是有效的治疗药物。（1）CKD 3～5期的患者在纠正高磷和低钙等因素后，血甲状旁腺激素仍进行性升高及持续高于正常值上限，应给予活性维生素D治疗。（2）甲状旁腺激素300～500 pg/ml，每次1～2 μg，2次/周；甲状旁腺激素500～1000 pg/ml，2～4 μg/次，2次/周；甲状旁腺激素＞1000 pg/ml ，每次4～6 μg，2次/周。夜间睡前肠道钙负荷最低时给药，每月复查甲状旁腺激素并调整治疗。（3）对于高钙血症和（或）高磷血症和（或）甲状旁腺激素水平降至正常高限两倍以下的患者，应减量或停用活性维生素D。
经规范药物治疗仍不能控制伴高钙、高磷的继发性甲状旁腺亢进患者，如本例患者，血甲状旁腺激素持续＞1000 pg/ml，或经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议行甲状旁腺全切加自体移植术。患者经手术治疗，效果满意。
（编辑：邱静静）