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【摘要】目的：探讨全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）治疗成人发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）的手术方法以及术后临床疗效。方法：分析于我院进行诊治的 1 例老年男性髋臼发育不良继发股骨头坏死病例资料，观察其临床病情演变。 全髋关节置换术是治疗成人先天性髋关节发育不良的现有的有效方法，不仅有效矫正关节畸形，也能改善关节功能，可以取得较满意近期疗效。
【关键词】全髋关节置换术 成人发育性髋关节发育不良
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.276
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗成人发育性髋关节发育不良（DDH ，developmental dysplasia of the hip）继发骨关节炎的主要术式[]。采用 THA 治疗的时候，患者股骨和髋臼发育的异常对手术可能产生的影响临床医师必须全面的把握，其手术的难点主要于髋关节结构的重建、髋臼和股骨假体如何选择及安放，以及肢体长度的矫正。我们需要通过充分的术前准备，评估患者各项指标，选择合适假体，可达到较好的手术效果。本文报告1例成人髋臼发育不良继发股骨头坏死诊治经过，并通过分析相关文献探讨该疾病的诊断和治疗要点，供临床参考。
1 临床资料
患者男性，50 岁，门诊以主诉“左髋部疼痛8天”收入院。骨盆正位X线示：左侧髋臼变浅，边缘见增生、硬化，左侧股骨头变扁、密度不均匀，左侧股骨上移位，余骨结构完整。
2 治疗
2.1手术方案
取右侧卧位，全麻下取左髋后外侧长约 20cm的直切口，逐层切开皮肤、皮下软组织及筋膜，沿臀大肌走行钝性劈开臀大肌，可见坐骨神经位于臀大肌底面，加以保护。将大腿内旋并切断外旋肌群在粗隆间窝内的附着点，将外放肌群由关节囊上推开，显露关节囊，将关节囊"T"形切开，术中见左侧股骨头坏死伴畸形，髋臼畸形，清理关节囊，将髋关节屈曲、内旋、内收，并用摆锯于小粗隆上 1.5cm 处截骨，修整股骨颈残端，用取头器取出股骨头，显露髋臼窝，见髋关节畸形，大量骨质增生。清除髋臼切迹窝内的脂肪及圆韧带，切除髋臼盂唇及周围增生的滑膜和骨赘，用骨刀清除增生畸形的髋臼骨质，使髋臼形态大致正常，用髋臼锉由最小号逐渐换用增大号，将髋臼常规锉至 38MM，安装 38MM 髋臼假体，于髋臼假体窝内安放 OD38mm 的髋臼聚乙烯内衬;用股骨开口器股骨颈处开口，并用股骨粗隆锉修整大粗隆内侧面，用股骨随腔锉由最小号逐渐换用增大行扩髓，用摆锯于股骨粗隆下截断 4cm，并安装 22B-大号的近端袖套，注意保持股前倾角度，再安放 22MM/+0 的陶瓷球头，最后给予髋关节复位。见大粗隆稳定性欠佳，一块理贝尔 14 孔接骨板及 5 枚 5.0X26mm 螺钉固定，术中屈曲及内外旋髋关节，检查关节稳定性及活动度，见无明显脱位倾向，测得双下肢基本等长，将外旋肌群牢固缝合固于粗隆间窝内的附着处。逐层缝合入路。
2.2术后处理与康复
术后常规采用抗生素预防感染，抗凝治疗2周预防下肢深静脉血栓形成。6-8周后逐步完全负重。
2.3随访结果
患者切口Ⅰ期愈合，无感染、脱位、假体周围骨折、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。分别在术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月回延边医院复查，其术前髋关节疼痛症状均消失，关节活动明显改善;影像学复查，结果提示假体位置良好，无松动。近随访1年期间均无脱位、感染及假体松动、下沉、异位骨化等并发症发生。
3 讨论
发育性髖关节发育不全（DDH）是髋关节在发育过程中在空间和时间上的不稳定为特征的一组病变的总称，其中包括了髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良。成人 DDH 主要特征为髋臼和股骨近端发育异常，影像学检查表现为髋臼发育小而浅，骨质薄骨量少常有骨缺损，股骨头扁且小、前倾角增大、近端骨髓腔狭小、股骨皮质薄[2]。如果当髋臼与股骨头失去了正常的同心圆的位置关系，这会使关节软骨退化的速度加快，而逐渐发展为髋关节半脱位和全脱位[3]。DDH中晚期时关节软骨破坏、间隙变窄或消失使髋关节活动功能障碍，会使生存质量严重下降，这时保守治疗或髋关节周围截骨术等保头治疗效果也越差。当非甾体类及其他镇痛药物等非手术治疗不能解决患者的痛苦时，临床医师可采取全髋关节置换术治疗。
人工全髋关节置换术（THA）治疗重度成人 DDH 难点在于髋关节结构的重建、髋臼和股骨假体的选择及安放，以及肢体长度的矫正 [4] 。手术的关键主要在于如何找到真曰位置并在真臼上进行髋曰重建。真臼是固定臼杯骨质最好的部位，通过恢复髋臼的正常解剖关系，能够有效避免假体在非生理状态下的严重磨损。需要根据关节囊的走行进行真臼暴露和重建，结合术前影像学的检查结果，必要时联合 C 臂 X 线机透视定位，顺利将髋臼假体放置于真臼区。还需要根据股骨髓腔直径及形态选择股骨假体类型;股骨假体的安放，注意应恢复正常的前倾角以及将股骨头假体复位到真臼水平的髋臼假体中[5]，术中应格外注意髋臼并口股骨头之间的松紧度，根据髌骨最高点测量双侧肢体长度。如过紧则再作髋臼周围软组织松解防止神经血管损伤，或修整截骨高度，调整股骨头假体的颈长，双下肢不等长在2 cm内人体可以自身调节，切记不能过度追求等长而造成神经血管损伤。本例患者术后双下肢基本恢复等长，未出现坐骨神经损伤，目前患者功能恢复满意。
全髋关节置换术治疗成人 DDH 行之有效，这是晚期 DDH 患者目前唯一有效的治疗方法。术后患者髋关节疼痛缓解、髋关节功能得以改善，早中期疗效满意。然而，由于 DDH 患者手术较常规髋关节置换术更困难，应根据髋关节发育不良的原发病变和继发性病理改变采取相应的措施，制定不同的手术方案尽可能恢复髋关节正常的生理解剖结构和应力作用，这是患者取得长期良好效果的关键。
参考文献：
[1]Sanchez-Sotelo J， Berry DJ， Trousdale RT， et al. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults： II. Arthroplasty options. J Am Acad Orthop Surg， 2002，10（5）：334-344.
[2]Weinstein， S.L. and L.A. Dolan， Proximal femoral growth disturbance indevelopmental dysplasia of the hip： what do we know？ J Child Orthop，2018. 12（4）： 331-341.
[3]Guille J T， Pizzutillo P D， MacEwen G D. Development dysplasia of the hip from birth to six months[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2000，8（4）：232-242 .
[4]王皓宇， 黄明， 高明杰， 等. 后外侧入路高脱位髋关节假体重建软组织处理. 解剖与临床， 2011， 16（5）： 412-414.
[5]曹光磊， 沈惠良. 老年髋关节发育不良继发骨关节炎患者行全髋关节置换术的临床研究. 中华关节外科杂志（电子版）， 2010， 4（4）： 445- 450.
*通讯作者：
李林，延边大学附属医院。
【关键词】全髋关节置换术 成人发育性髋关节发育不良
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.276
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗成人发育性髋关节发育不良（DDH ，developmental dysplasia of the hip）继发骨关节炎的主要术式[]。采用 THA 治疗的时候，患者股骨和髋臼发育的异常对手术可能产生的影响临床医师必须全面的把握，其手术的难点主要于髋关节结构的重建、髋臼和股骨假体如何选择及安放，以及肢体长度的矫正。我们需要通过充分的术前准备，评估患者各项指标，选择合适假体，可达到较好的手术效果。本文报告1例成人髋臼发育不良继发股骨头坏死诊治经过，并通过分析相关文献探讨该疾病的诊断和治疗要点，供临床参考。
1 临床资料
患者男性，50 岁，门诊以主诉“左髋部疼痛8天”收入院。骨盆正位X线示：左侧髋臼变浅，边缘见增生、硬化，左侧股骨头变扁、密度不均匀，左侧股骨上移位，余骨结构完整。
2 治疗
2.1手术方案
取右侧卧位，全麻下取左髋后外侧长约 20cm的直切口，逐层切开皮肤、皮下软组织及筋膜，沿臀大肌走行钝性劈开臀大肌，可见坐骨神经位于臀大肌底面，加以保护。将大腿内旋并切断外旋肌群在粗隆间窝内的附着点，将外放肌群由关节囊上推开，显露关节囊，将关节囊"T"形切开，术中见左侧股骨头坏死伴畸形，髋臼畸形，清理关节囊，将髋关节屈曲、内旋、内收，并用摆锯于小粗隆上 1.5cm 处截骨，修整股骨颈残端，用取头器取出股骨头，显露髋臼窝，见髋关节畸形，大量骨质增生。清除髋臼切迹窝内的脂肪及圆韧带，切除髋臼盂唇及周围增生的滑膜和骨赘，用骨刀清除增生畸形的髋臼骨质，使髋臼形态大致正常，用髋臼锉由最小号逐渐换用增大号，将髋臼常规锉至 38MM，安装 38MM 髋臼假体，于髋臼假体窝内安放 OD38mm 的髋臼聚乙烯内衬;用股骨开口器股骨颈处开口，并用股骨粗隆锉修整大粗隆内侧面，用股骨随腔锉由最小号逐渐换用增大行扩髓，用摆锯于股骨粗隆下截断 4cm，并安装 22B-大号的近端袖套，注意保持股前倾角度，再安放 22MM/+0 的陶瓷球头，最后给予髋关节复位。见大粗隆稳定性欠佳，一块理贝尔 14 孔接骨板及 5 枚 5.0X26mm 螺钉固定，术中屈曲及内外旋髋关节，检查关节稳定性及活动度，见无明显脱位倾向，测得双下肢基本等长，将外旋肌群牢固缝合固于粗隆间窝内的附着处。逐层缝合入路。
2.2术后处理与康复
术后常规采用抗生素预防感染，抗凝治疗2周预防下肢深静脉血栓形成。6-8周后逐步完全负重。
2.3随访结果
患者切口Ⅰ期愈合，无感染、脱位、假体周围骨折、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。分别在术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月回延边医院复查，其术前髋关节疼痛症状均消失，关节活动明显改善;影像学复查，结果提示假体位置良好，无松动。近随访1年期间均无脱位、感染及假体松动、下沉、异位骨化等并发症发生。
3 讨论
发育性髖关节发育不全（DDH）是髋关节在发育过程中在空间和时间上的不稳定为特征的一组病变的总称，其中包括了髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良。成人 DDH 主要特征为髋臼和股骨近端发育异常，影像学检查表现为髋臼发育小而浅，骨质薄骨量少常有骨缺损，股骨头扁且小、前倾角增大、近端骨髓腔狭小、股骨皮质薄[2]。如果当髋臼与股骨头失去了正常的同心圆的位置关系，这会使关节软骨退化的速度加快，而逐渐发展为髋关节半脱位和全脱位[3]。DDH中晚期时关节软骨破坏、间隙变窄或消失使髋关节活动功能障碍，会使生存质量严重下降，这时保守治疗或髋关节周围截骨术等保头治疗效果也越差。当非甾体类及其他镇痛药物等非手术治疗不能解决患者的痛苦时，临床医师可采取全髋关节置换术治疗。
人工全髋关节置换术（THA）治疗重度成人 DDH 难点在于髋关节结构的重建、髋臼和股骨假体的选择及安放，以及肢体长度的矫正 [4] 。手术的关键主要在于如何找到真曰位置并在真臼上进行髋曰重建。真臼是固定臼杯骨质最好的部位，通过恢复髋臼的正常解剖关系，能够有效避免假体在非生理状态下的严重磨损。需要根据关节囊的走行进行真臼暴露和重建，结合术前影像学的检查结果，必要时联合 C 臂 X 线机透视定位，顺利将髋臼假体放置于真臼区。还需要根据股骨髓腔直径及形态选择股骨假体类型;股骨假体的安放，注意应恢复正常的前倾角以及将股骨头假体复位到真臼水平的髋臼假体中[5]，术中应格外注意髋臼并口股骨头之间的松紧度，根据髌骨最高点测量双侧肢体长度。如过紧则再作髋臼周围软组织松解防止神经血管损伤，或修整截骨高度，调整股骨头假体的颈长，双下肢不等长在2 cm内人体可以自身调节，切记不能过度追求等长而造成神经血管损伤。本例患者术后双下肢基本恢复等长，未出现坐骨神经损伤，目前患者功能恢复满意。
全髋关节置换术治疗成人 DDH 行之有效，这是晚期 DDH 患者目前唯一有效的治疗方法。术后患者髋关节疼痛缓解、髋关节功能得以改善，早中期疗效满意。然而，由于 DDH 患者手术较常规髋关节置换术更困难，应根据髋关节发育不良的原发病变和继发性病理改变采取相应的措施，制定不同的手术方案尽可能恢复髋关节正常的生理解剖结构和应力作用，这是患者取得长期良好效果的关键。
参考文献：
[1]Sanchez-Sotelo J， Berry DJ， Trousdale RT， et al. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults： II. Arthroplasty options. J Am Acad Orthop Surg， 2002，10（5）：334-344.
[2]Weinstein， S.L. and L.A. Dolan， Proximal femoral growth disturbance indevelopmental dysplasia of the hip： what do we know？ J Child Orthop，2018. 12（4）： 331-341.
[3]Guille J T， Pizzutillo P D， MacEwen G D. Development dysplasia of the hip from birth to six months[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2000，8（4）：232-242 .
[4]王皓宇， 黄明， 高明杰， 等. 后外侧入路高脱位髋关节假体重建软组织处理. 解剖与临床， 2011， 16（5）： 412-414.
[5]曹光磊， 沈惠良. 老年髋关节发育不良继发骨关节炎患者行全髋关节置换术的临床研究. 中华关节外科杂志（电子版）， 2010， 4（4）： 445- 450.
*通讯作者：
李林，延边大学附属医院。