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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.36
摘 要 目的：探讨剖宫产手术中行子宫肌瘤剔除术的临床应用价值。方法：选取近3年剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术患者268例作为A组，随机抽取同期行单纯剖宫产术患者290例作为B组。对临床资料进行对比分析。结果：A组与B组相比，平均手术时间分别为（50±9）分钟和（49±11）分钟，t=1.17；平均术中出血量分别为（200±60）ml和（195±70）ml，t=0.90；平均术后24小时血红蛋白下降分别为（5.2±5）g/L和（5.1±4.8）g/L，t=0.24；平均术后排气时间分别为16±9小时和（15±9）小时，t=1.31；平均产后病率分别为（0.50%±0.29%）和（0.49%±0.31%），t=0.39；平均术后住院天数分别为4.5±1.6天和（4.3±1.9）天，t=1.34；其差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：宫产术中行子宫肌瘤剔除术可避免再次手術，节约医疗资源和社会资源。
关键词 剖宫产 剖宫产手术 子宫肌瘤剔除术
妊娠合并子宫肌瘤是比较常见的妊娠合并症，据文献报道，其发病率0.3%～7.2%[1～3]，随着产科现代诊疗技术的快速发展，孕妇在孕期进行的保健水平在逐渐升高，使得孕妇在妊娠期并发子宫肌瘤的发病率也逐年呈上升的趋势。剖宫产手术中是否行子宫肌瘤剔除术尚有争议。现对2010年1月-2013年1月268例剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术患者临床资料进行回顾性分析，以探讨其临床应用价值。
资料与方法
2010年1月-2013年1月腹壁横切口剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术患者268例作为研究对象（A组），年龄21～43岁；初产妇144例，经产妇124例，剖宫产再孕二次手术28例；孕周31+5～41+3周。随机抽取同时间段腹壁横切口单纯剖宫产术、无子宫肌瘤者290例作为对照组（B组），其中初产妇188例，经产妇102例，剖宫产再孕二次手术30例；平均年龄20～44岁；孕周32+5～41+2周。A、B两组间年龄、孕周、产次差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。比较两组间术中出血量、术后24小时血红蛋白下降、术后排气时间、产后病率、手术时间、术后住院天数情况。
肌瘤部位和类型：肌瘤单发98例，多发170例，肌瘤个数1～12个，直径0.8～9.5cm，位于前壁148例，后壁120例，前后壁均有40例，位于宫角16例，浆膜下肌瘤170例，肌壁间120例，肌壁间加浆膜下18例。
肌瘤剔除方法：手术采用下腹部横切口。根据肌瘤大小的不同我们采用的剔除方法也不同。对于那些较小（<1cm）的且位于浅表层的肌瘤，我们一般在术中使用止血钳对肌瘤的根部进行钳夹，然后小心的对该部位的子宫内膜进行剖开以剔除瘤核，剔除肌瘤后对肌瘤的根部使用7号或4号丝线结扎止血。对于那些较大的（>1cm）且深入肌层的肌瘤，我们一般会直接对该部位的子宫进行切开直到瘤核，然后对瘤核进行剔除，最后对切开的子宫壁手机用1号可吸收线进行缝合以达到止血的目的。对于那些大的（>2cm）的肌瘤，为了减少因肌瘤剔除而产生的出血，我们一般先使用10～20U的缩宫素，把它注射在要切除的肌瘤的周围子宫肌层[4] ，然后在剖开子宫壁直达瘤核，对瘤核进行切除。有些较大的肌瘤若存在于子宫壁的切口处，在胎儿娩出时会对胎儿产生影响，此时应先将肌瘤剔除，然后再娩出胎儿。我们一般采用的方法为用手术刀在瘤体上切一个横行的切口，切到瘤核后对瘤核进行钝性剥除。将瘤核剥除后为了胎儿顺利娩出，还应该沿着瘤腔把子宫下段的肌层进行切开。胎儿顺利娩出后再对刚才剥离肌瘤部位的子宫肌层和瘤腔的周围行缩宫素10U分别注射。位于子宫前壁间肌瘤由于对胎儿的娩出没有影响，可在胎儿娩出后再行处理。此时应在胎儿娩出后，沿着子宫下段的切口向肌瘤方向逐渐切开，不必另行切口，直达瘤核，然后再将肌瘤剖开取出瘤核，最后对瘤腔进行缝合处理，以防止大量出血。对于那些位于宫角处的肌瘤，由于对其进行剔除时容易发生大量出血，故应掌握好临床使用指征，防止剔除时发生意外情况，对于那些一般情况不好的孕妇或肌瘤情况复杂者，不应该强行剥除。
统计学处理：本文数据使用t检验。
结 果
A组与B组比较：平均手术时间分别为（50±9）分钟和（49±11）分钟，t=1.17；平均术中出血量分别为（200±60）ml和（195±70）ml，t=0.90，两组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。
A组与B组比较：平均术后24小时血红蛋白下降分别为（5.2±5）g/L和（5.1±4.8）g/L，t=0.24；平均术后排气时间分别为（16±9）小时和（15±9）小时，t=1.31，两组术后24小时血红蛋白下降和术后排气时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
A组与B组比较：平均产后病率分别为（0.50%±0.29%）和（0.49%±0.31%），t=0.39；平均术后住院天数分别为（4.5±1.6）天和（4.3±1.9）天，t=1.34，两组产后病率和术后住院天数较差异无统计学意义（P>0.05）。
术后病理：268例中198例病理诊断为子宫平滑肌瘤，37例肌瘤红色变性，19例玻璃样变，14例黏液样变。
讨 论
对于在剖宫产手术中是否行子宫肌瘤剔除术，它是有优势还是会对孕妇造成额外伤害，目前学者们的观点并不一致。目前主要存在两种观点：一种观点认为不应该在剖宫产手术中行子宫肌瘤剔除术。他们认为孕妇在怀孕以及生产期间子宫肌壁的血供最为丰富，此时对子宫肌壁进行剖开极易造成出血，严重者甚至造成大出血，增加手术的风险性，并且易造成孕妇的术后感染和术后出血。此外，孕妇在妊娠期间子宫平滑肌高度肥大，这会使肌瘤核的界限与周围平滑肌组织的界限不清，此时不易进行剥离清除。所以这种观点不主张此时行肌瘤剔除术，多主张在以后行二次手术较为安全[5]；另一种观点认为在剖宫产的同时应尽量剔除肌瘤，以避免再次手术给患者带来痛苦[6]。临床研究发现，在剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除，如果患者的肌瘤为单发，则手术剔除后可使近90%的患者免于复发。如果患者的肌瘤为多发，此时会有超过一半以上的患者免于复发，并且能使近90%的患者避免了子宫切除[7]。在足月妊娠的时候，子宫对缩宫素最为敏感，并且子宫肌瘤的边界清晰，容易分离，此时进行肌瘤剥除术中出血量增加尚不太多。笔者在术中也有亲身体会，在剖宫产的同时行子宫肌瘤剥除术，此时的肌瘤很容易与妊娠子宫肌层分离，特别是在使用钝性分离的时候更容易操作，几乎1～2分钟即可把肌瘤剥出。所以笔者认为对于一些较大的肌瘤应该在剖宫产的同时进行剔除，否则可能会增加孕妇感染的机会。如果对于较大的肌瘤在剖宫产的同时不进行剔除的话，后期患者很可能会因为子宫肌瘤而再次开腹行子宫肌瘤剔除或子宫切除术。若子宫肌瘤<5cm一般不会影响子宫收缩及产程，此时若孕妇的一般状态适合的话可以阴道分娩。 根据笔者的临床体会，可注意以下几点：①严格把握手术禁忌证，比如位置特殊的子宫下段、宫角大肌瘤；合并有子痫、心脏疾病、弥漫性血管内凝血或子宫畸形者；子宫收缩乏力者；剥除时易出血过多，不易强行剥除。②有些肌瘤较大并且位于肌壁间的话，此时为了防止术中出血量过多，在剥除肌瘤时可以用止血带短暂性的对子宫下段进行结扎，一过性阻断子宫血流[8]。③在对子宫肌瘤进行剥离前后应合理使用宫缩药物，这对手术的成功与否十分关键。④对于手术的切口及较大的肌瘤腔隙应该进行细致的缝合，并且进行彻底的止血。⑤由于子宫内膜的破坏会大大增加孕妇术后上行感染的机会[9]，故在术中应尽量避免对子宫内膜的损害。⑥在术中术后均应合理的使用抗生素，避免孕妇在手术期间及术后发生感染，促进孕妇的恢复。只要掌握好适应证，掌握好手术技巧，术中术后做好充分的预防措施，剖宫产术中剔除子宫肌瘤是安全可行的。避免了短期内再次手术的可能，减少了再次手术的身心损伤和减轻经济负担，节约医疗资源和社会资源，值得临床推广。
参考文献
1 廖秦平.妇产科学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：359.
2 Radosa MP，Winzer H，Mothes AR，et al.Laparoscopic myomectomy in peri-and post-menopausal wonmen is safe，efficacious and associated with long-term patient satisfaction.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162（2）：192-196.
3 Ono M，Qiang W，Serna VA，et al.Role of stem cells in human-uterine leiomyoma growth.PLoS One，2012，7（5）：36935.
4 徐敏玲.剖宫手产术中子宫肌瘤剔除术50例临床体会[J].中华现代妇产科学杂志，2009，6（5）：437-447.
5 王德智，罗焕，张丹.中国妇产科专家经验文集[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：427-431.
6 喬福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，3（3）：179-180.
7 连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，1996：359.
8 王雅玲，翟桂荣.剖宫产同时阻断血管后行子宫肌瘤剔除术的探讨[M].中华现代妇产科学杂志，2006，3（5）：401.
9 郭凤琴，游颜杰.剖宫手产术中子宫肌瘤剔除术临床体会[M].中国实用医药杂志，2013，7（8）：139-140.
摘 要 目的：探讨剖宫产手术中行子宫肌瘤剔除术的临床应用价值。方法：选取近3年剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术患者268例作为A组，随机抽取同期行单纯剖宫产术患者290例作为B组。对临床资料进行对比分析。结果：A组与B组相比，平均手术时间分别为（50±9）分钟和（49±11）分钟，t=1.17；平均术中出血量分别为（200±60）ml和（195±70）ml，t=0.90；平均术后24小时血红蛋白下降分别为（5.2±5）g/L和（5.1±4.8）g/L，t=0.24；平均术后排气时间分别为16±9小时和（15±9）小时，t=1.31；平均产后病率分别为（0.50%±0.29%）和（0.49%±0.31%），t=0.39；平均术后住院天数分别为4.5±1.6天和（4.3±1.9）天，t=1.34；其差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：宫产术中行子宫肌瘤剔除术可避免再次手術，节约医疗资源和社会资源。
关键词 剖宫产 剖宫产手术 子宫肌瘤剔除术
妊娠合并子宫肌瘤是比较常见的妊娠合并症，据文献报道，其发病率0.3%～7.2%[1～3]，随着产科现代诊疗技术的快速发展，孕妇在孕期进行的保健水平在逐渐升高，使得孕妇在妊娠期并发子宫肌瘤的发病率也逐年呈上升的趋势。剖宫产手术中是否行子宫肌瘤剔除术尚有争议。现对2010年1月-2013年1月268例剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术患者临床资料进行回顾性分析，以探讨其临床应用价值。
资料与方法
2010年1月-2013年1月腹壁横切口剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术患者268例作为研究对象（A组），年龄21～43岁；初产妇144例，经产妇124例，剖宫产再孕二次手术28例；孕周31+5～41+3周。随机抽取同时间段腹壁横切口单纯剖宫产术、无子宫肌瘤者290例作为对照组（B组），其中初产妇188例，经产妇102例，剖宫产再孕二次手术30例；平均年龄20～44岁；孕周32+5～41+2周。A、B两组间年龄、孕周、产次差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。比较两组间术中出血量、术后24小时血红蛋白下降、术后排气时间、产后病率、手术时间、术后住院天数情况。
肌瘤部位和类型：肌瘤单发98例，多发170例，肌瘤个数1～12个，直径0.8～9.5cm，位于前壁148例，后壁120例，前后壁均有40例，位于宫角16例，浆膜下肌瘤170例，肌壁间120例，肌壁间加浆膜下18例。
肌瘤剔除方法：手术采用下腹部横切口。根据肌瘤大小的不同我们采用的剔除方法也不同。对于那些较小（<1cm）的且位于浅表层的肌瘤，我们一般在术中使用止血钳对肌瘤的根部进行钳夹，然后小心的对该部位的子宫内膜进行剖开以剔除瘤核，剔除肌瘤后对肌瘤的根部使用7号或4号丝线结扎止血。对于那些较大的（>1cm）且深入肌层的肌瘤，我们一般会直接对该部位的子宫进行切开直到瘤核，然后对瘤核进行剔除，最后对切开的子宫壁手机用1号可吸收线进行缝合以达到止血的目的。对于那些大的（>2cm）的肌瘤，为了减少因肌瘤剔除而产生的出血，我们一般先使用10～20U的缩宫素，把它注射在要切除的肌瘤的周围子宫肌层[4] ，然后在剖开子宫壁直达瘤核，对瘤核进行切除。有些较大的肌瘤若存在于子宫壁的切口处，在胎儿娩出时会对胎儿产生影响，此时应先将肌瘤剔除，然后再娩出胎儿。我们一般采用的方法为用手术刀在瘤体上切一个横行的切口，切到瘤核后对瘤核进行钝性剥除。将瘤核剥除后为了胎儿顺利娩出，还应该沿着瘤腔把子宫下段的肌层进行切开。胎儿顺利娩出后再对刚才剥离肌瘤部位的子宫肌层和瘤腔的周围行缩宫素10U分别注射。位于子宫前壁间肌瘤由于对胎儿的娩出没有影响，可在胎儿娩出后再行处理。此时应在胎儿娩出后，沿着子宫下段的切口向肌瘤方向逐渐切开，不必另行切口，直达瘤核，然后再将肌瘤剖开取出瘤核，最后对瘤腔进行缝合处理，以防止大量出血。对于那些位于宫角处的肌瘤，由于对其进行剔除时容易发生大量出血，故应掌握好临床使用指征，防止剔除时发生意外情况，对于那些一般情况不好的孕妇或肌瘤情况复杂者，不应该强行剥除。
统计学处理：本文数据使用t检验。
结 果
A组与B组比较：平均手术时间分别为（50±9）分钟和（49±11）分钟，t=1.17；平均术中出血量分别为（200±60）ml和（195±70）ml，t=0.90，两组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。
A组与B组比较：平均术后24小时血红蛋白下降分别为（5.2±5）g/L和（5.1±4.8）g/L，t=0.24；平均术后排气时间分别为（16±9）小时和（15±9）小时，t=1.31，两组术后24小时血红蛋白下降和术后排气时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
A组与B组比较：平均产后病率分别为（0.50%±0.29%）和（0.49%±0.31%），t=0.39；平均术后住院天数分别为（4.5±1.6）天和（4.3±1.9）天，t=1.34，两组产后病率和术后住院天数较差异无统计学意义（P>0.05）。
术后病理：268例中198例病理诊断为子宫平滑肌瘤，37例肌瘤红色变性，19例玻璃样变，14例黏液样变。
讨 论
对于在剖宫产手术中是否行子宫肌瘤剔除术，它是有优势还是会对孕妇造成额外伤害，目前学者们的观点并不一致。目前主要存在两种观点：一种观点认为不应该在剖宫产手术中行子宫肌瘤剔除术。他们认为孕妇在怀孕以及生产期间子宫肌壁的血供最为丰富，此时对子宫肌壁进行剖开极易造成出血，严重者甚至造成大出血，增加手术的风险性，并且易造成孕妇的术后感染和术后出血。此外，孕妇在妊娠期间子宫平滑肌高度肥大，这会使肌瘤核的界限与周围平滑肌组织的界限不清，此时不易进行剥离清除。所以这种观点不主张此时行肌瘤剔除术，多主张在以后行二次手术较为安全[5]；另一种观点认为在剖宫产的同时应尽量剔除肌瘤，以避免再次手术给患者带来痛苦[6]。临床研究发现，在剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除，如果患者的肌瘤为单发，则手术剔除后可使近90%的患者免于复发。如果患者的肌瘤为多发，此时会有超过一半以上的患者免于复发，并且能使近90%的患者避免了子宫切除[7]。在足月妊娠的时候，子宫对缩宫素最为敏感，并且子宫肌瘤的边界清晰，容易分离，此时进行肌瘤剥除术中出血量增加尚不太多。笔者在术中也有亲身体会，在剖宫产的同时行子宫肌瘤剥除术，此时的肌瘤很容易与妊娠子宫肌层分离，特别是在使用钝性分离的时候更容易操作，几乎1～2分钟即可把肌瘤剥出。所以笔者认为对于一些较大的肌瘤应该在剖宫产的同时进行剔除，否则可能会增加孕妇感染的机会。如果对于较大的肌瘤在剖宫产的同时不进行剔除的话，后期患者很可能会因为子宫肌瘤而再次开腹行子宫肌瘤剔除或子宫切除术。若子宫肌瘤<5cm一般不会影响子宫收缩及产程，此时若孕妇的一般状态适合的话可以阴道分娩。 根据笔者的临床体会，可注意以下几点：①严格把握手术禁忌证，比如位置特殊的子宫下段、宫角大肌瘤；合并有子痫、心脏疾病、弥漫性血管内凝血或子宫畸形者；子宫收缩乏力者；剥除时易出血过多，不易强行剥除。②有些肌瘤较大并且位于肌壁间的话，此时为了防止术中出血量过多，在剥除肌瘤时可以用止血带短暂性的对子宫下段进行结扎，一过性阻断子宫血流[8]。③在对子宫肌瘤进行剥离前后应合理使用宫缩药物，这对手术的成功与否十分关键。④对于手术的切口及较大的肌瘤腔隙应该进行细致的缝合，并且进行彻底的止血。⑤由于子宫内膜的破坏会大大增加孕妇术后上行感染的机会[9]，故在术中应尽量避免对子宫内膜的损害。⑥在术中术后均应合理的使用抗生素，避免孕妇在手术期间及术后发生感染，促进孕妇的恢复。只要掌握好适应证，掌握好手术技巧，术中术后做好充分的预防措施，剖宫产术中剔除子宫肌瘤是安全可行的。避免了短期内再次手术的可能，减少了再次手术的身心损伤和减轻经济负担，节约医疗资源和社会资源，值得临床推广。
参考文献
1 廖秦平.妇产科学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：359.
2 Radosa MP，Winzer H，Mothes AR，et al.Laparoscopic myomectomy in peri-and post-menopausal wonmen is safe，efficacious and associated with long-term patient satisfaction.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162（2）：192-196.
3 Ono M，Qiang W，Serna VA，et al.Role of stem cells in human-uterine leiomyoma growth.PLoS One，2012，7（5）：36935.
4 徐敏玲.剖宫手产术中子宫肌瘤剔除术50例临床体会[J].中华现代妇产科学杂志，2009，6（5）：437-447.
5 王德智，罗焕，张丹.中国妇产科专家经验文集[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：427-431.
6 喬福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，3（3）：179-180.
7 连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，1996：359.
8 王雅玲，翟桂荣.剖宫产同时阻断血管后行子宫肌瘤剔除术的探讨[M].中华现代妇产科学杂志，2006，3（5）：401.
9 郭凤琴，游颜杰.剖宫手产术中子宫肌瘤剔除术临床体会[M].中国实用医药杂志，2013，7（8）：139-140.