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摘要：直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率以及复发率都较高，会对患者的生活与工作带来严重影响。文中，主要就对中低位直肠癌新辅助放化疗的研究进展进行综述，以期为中低位直肠癌的治疗研究提供方向。
关键词：直肠癌;放疗;化疗
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-269-01
【前言】
直肠癌是人类常见的恶性肿瘤， 由于发病率和复发率高，严重影响人类健康，外科手术一直是直肠癌治疗的主要策略，中低位直肠癌约占70%-75%[1]，大多数直肠癌患者初诊时已处于进展期或者发生远处转移[2]，手术后其局部复发率可达3%—7%[3]。新辅助治疗在保留肛门， 减少复发等方面的重要作用，成为了直肠癌治疗的重要方法[4]
1.新辅助放疗
一种为短程放疗， 每次5.0Gy， 总共25.0Gy， 手术在放疗后一周进行;另一种为长程放疗， 每次1.8-2.0Gy， 共45.0-50Gy， 放疗完成后休息6-8周复查、评估疗效，然后在实施手术。长程方案在实现肿瘤缩小、降期、低位直肠癌保肛等方面较短程放疗有明显优势，我国多采用长程放疗。
2. 新辅助化疗
目前常用的新辅助化疗方案有5-Fu/CF方案、FOLFOX方案、XELOX方案等方案。新辅助化疗可以降低原发病灶体积及缩减分期，减轻肿瘤与周围组织粘连， 使手术切除更容易进行[5]
3. 新辅助治疗适应征
直肠癌的预后与病理分化程度、肿瘤浸润肠壁深度、周围淋巴结转移、远处转移情况、环周切缘状态以及术者技能等因素相关，远处转移及原位复发是治疗失败的原因，即肿瘤的分期是选择治疗方式的主要参考因素精确地分期提高了 R0 切除的机会以及保留肛门的可能。临床上目前主要通过肠镜、病理、盆腔 MR、直肠超声以及胸腹腔CT等相关辅助检查对病情进行评估。对于病变仅限于黏膜和黏膜下层（T1NOMO）或肿瘤只侵袭到固有肌层而不伴有淋巴结转移
（T2NOMO）的早期直肠癌，及早的行单纯手术可以取得良好的效果，5 年生存率达 90%以上。Bentrem【6】等回顾性研究分析，168 例T1期直肠癌患者接受根治术后，5 年局部复发率为 3%，远处转移率为3%。Madbouly【7】等研究发现，早期直肠癌行根治手术，术后5年复发率仅为 6%对早期直肠癌行新辅助化疗，并不能明显提高术后生存率和降低复发率，同时还会增加并发症的发生率。由于直肠癌有一定无症状潜伏期，初次就诊时已经有 25%的患者出现了远处器官转移，最主要的转移路径为肝和肺。IV 直肠癌 5 预后极差，5 年生存率极低。针对于直肠癌远处器官转移治疗的回顾性研究结论不一致，前瞻性研究较少，目前临床上主要行个体化治疗，无明显的统一治疗方案，对于没有发生远处转移的 Ⅱ 、Ⅲ 期患者‘新辅助放化疗+TME手术+术后化疗治疗模式已经被 NCNN 及 ESMO 推荐为直肠癌围手术期基本治疗策略，这一治疗方案也是我国临床上进展期直肠癌最常用的方式
4.手术时机选择
新辅助治疗在直肠癌治疗中的作用被广泛认同，然而手术仍旧是治疗的核心，是决定治疗成败的最主要因素，一般选择在新辅助治疗后6-8周内行手术治疗直肠癌手术，这可以使肿瘤消退，但不会引起广泛的纤维化。Kerr等[8]报道新辅助放化疗结束后1周行手术与吻合口瘘等并发症具有明显相关性 （P<0.05） ， 而延长至放疗后8周可降低术后吻合口瘘等并发症发生率 （P<0.05） 。Tulchinsky等[9]报道将患者分为新辅助放疗结束后7周内及7周后两组行手术， 两组患者获p CR或近似p CR的比例分别为17%及35%， 差异有统计学意义 （P<0.05） ，目前 多数学者认为间隔时间在6～8周可达到充分降期同时减少并发症风险的效果
5.前景与展望
随着科学技术的进步，直肠癌治療方式也在不断进步，术前新辅助治疗成为直肠癌治疗的标准方案，它能使肿瘤“降期”、“降级”，使不可切除肿瘤转变为可切除，根据肿瘤对放化疗的敏感性不同， 新辅助治疗的方案需要进一步确定，以使得患者有较少的毒副作用，得到更高的生存率。
参考文献
[1]郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）36-39.
[2]汪建平.中低位直肠癌诊治现状及展望机.，中国实用外科杂志，2009，29（4）0287-0290
[3]陈琼，刘志才，程兰平等.2003-2007年中国结直肠癌发病与死亡分析.中国肿瘤.2012.21（3）：179-182
[4]张旋， 程先硕， 余昆， 等.“等待观察”：直肠癌新辅助放化疗后完全缓解治疗的新策略[J].中国普通外科杂志， 2017， 26 （04） ：514-518.
[5]舒千军，刘清安，卢进利，张钰华.局部进展期直肠癌新辅助治疗研究进展[J].中国农村卫生，2019，11（06）：89+91.
.[6] Bentrem D J， Okabe S， Wong W D， et al. Bentrem DJ， Okabe S， Wong WD， et al. T1 adenocarcinoma of the rectum： transanal excision or radical surgery[J]. Annals of Surgery， 2005， 242（4）：472-7; discussion 477-9.
[7] Madbouly K M， Remzi F H， Erkek B A， et al. Recurrence after
transanal excision of T1 rectal cancer： should we be concerned？[J].
Diseases of the Colon & Rectum， 2005， 48（4）：711-721.
[8]Kerr SF， Norton S， Glynne JR.Delaying surgery after neoadjuvantchemoradiotherapy for rectal cancer may reduce postoperative mor-bidity without compromising prognosis[J].Br J Surg， 2008， 95 （12） ：1534-1540.
[9]Tulchinsky H， Shmueli E， Figer A， et al.An interval>7 weeks be-tween neoadjuvant therapy and surgery improves pathologic com-plete response and disease-free survival in patients with locally ad-vanced rectal cancer[J].Ann Surg Oncol， 2008， 15 （10） ：2661-2617.
关键词：直肠癌;放疗;化疗
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-269-01
【前言】
直肠癌是人类常见的恶性肿瘤， 由于发病率和复发率高，严重影响人类健康，外科手术一直是直肠癌治疗的主要策略，中低位直肠癌约占70%-75%[1]，大多数直肠癌患者初诊时已处于进展期或者发生远处转移[2]，手术后其局部复发率可达3%—7%[3]。新辅助治疗在保留肛门， 减少复发等方面的重要作用，成为了直肠癌治疗的重要方法[4]
1.新辅助放疗
一种为短程放疗， 每次5.0Gy， 总共25.0Gy， 手术在放疗后一周进行;另一种为长程放疗， 每次1.8-2.0Gy， 共45.0-50Gy， 放疗完成后休息6-8周复查、评估疗效，然后在实施手术。长程方案在实现肿瘤缩小、降期、低位直肠癌保肛等方面较短程放疗有明显优势，我国多采用长程放疗。
2. 新辅助化疗
目前常用的新辅助化疗方案有5-Fu/CF方案、FOLFOX方案、XELOX方案等方案。新辅助化疗可以降低原发病灶体积及缩减分期，减轻肿瘤与周围组织粘连， 使手术切除更容易进行[5]
3. 新辅助治疗适应征
直肠癌的预后与病理分化程度、肿瘤浸润肠壁深度、周围淋巴结转移、远处转移情况、环周切缘状态以及术者技能等因素相关，远处转移及原位复发是治疗失败的原因，即肿瘤的分期是选择治疗方式的主要参考因素精确地分期提高了 R0 切除的机会以及保留肛门的可能。临床上目前主要通过肠镜、病理、盆腔 MR、直肠超声以及胸腹腔CT等相关辅助检查对病情进行评估。对于病变仅限于黏膜和黏膜下层（T1NOMO）或肿瘤只侵袭到固有肌层而不伴有淋巴结转移
（T2NOMO）的早期直肠癌，及早的行单纯手术可以取得良好的效果，5 年生存率达 90%以上。Bentrem【6】等回顾性研究分析，168 例T1期直肠癌患者接受根治术后，5 年局部复发率为 3%，远处转移率为3%。Madbouly【7】等研究发现，早期直肠癌行根治手术，术后5年复发率仅为 6%对早期直肠癌行新辅助化疗，并不能明显提高术后生存率和降低复发率，同时还会增加并发症的发生率。由于直肠癌有一定无症状潜伏期，初次就诊时已经有 25%的患者出现了远处器官转移，最主要的转移路径为肝和肺。IV 直肠癌 5 预后极差，5 年生存率极低。针对于直肠癌远处器官转移治疗的回顾性研究结论不一致，前瞻性研究较少，目前临床上主要行个体化治疗，无明显的统一治疗方案，对于没有发生远处转移的 Ⅱ 、Ⅲ 期患者‘新辅助放化疗+TME手术+术后化疗治疗模式已经被 NCNN 及 ESMO 推荐为直肠癌围手术期基本治疗策略，这一治疗方案也是我国临床上进展期直肠癌最常用的方式
4.手术时机选择
新辅助治疗在直肠癌治疗中的作用被广泛认同，然而手术仍旧是治疗的核心，是决定治疗成败的最主要因素，一般选择在新辅助治疗后6-8周内行手术治疗直肠癌手术，这可以使肿瘤消退，但不会引起广泛的纤维化。Kerr等[8]报道新辅助放化疗结束后1周行手术与吻合口瘘等并发症具有明显相关性 （P<0.05） ， 而延长至放疗后8周可降低术后吻合口瘘等并发症发生率 （P<0.05） 。Tulchinsky等[9]报道将患者分为新辅助放疗结束后7周内及7周后两组行手术， 两组患者获p CR或近似p CR的比例分别为17%及35%， 差异有统计学意义 （P<0.05） ，目前 多数学者认为间隔时间在6～8周可达到充分降期同时减少并发症风险的效果
5.前景与展望
随着科学技术的进步，直肠癌治療方式也在不断进步，术前新辅助治疗成为直肠癌治疗的标准方案，它能使肿瘤“降期”、“降级”，使不可切除肿瘤转变为可切除，根据肿瘤对放化疗的敏感性不同， 新辅助治疗的方案需要进一步确定，以使得患者有较少的毒副作用，得到更高的生存率。
参考文献
[1]郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）36-39.
[2]汪建平.中低位直肠癌诊治现状及展望机.，中国实用外科杂志，2009，29（4）0287-0290
[3]陈琼，刘志才，程兰平等.2003-2007年中国结直肠癌发病与死亡分析.中国肿瘤.2012.21（3）：179-182
[4]张旋， 程先硕， 余昆， 等.“等待观察”：直肠癌新辅助放化疗后完全缓解治疗的新策略[J].中国普通外科杂志， 2017， 26 （04） ：514-518.
[5]舒千军，刘清安，卢进利，张钰华.局部进展期直肠癌新辅助治疗研究进展[J].中国农村卫生，2019，11（06）：89+91.
.[6] Bentrem D J， Okabe S， Wong W D， et al. Bentrem DJ， Okabe S， Wong WD， et al. T1 adenocarcinoma of the rectum： transanal excision or radical surgery[J]. Annals of Surgery， 2005， 242（4）：472-7; discussion 477-9.
[7] Madbouly K M， Remzi F H， Erkek B A， et al. Recurrence after
transanal excision of T1 rectal cancer： should we be concerned？[J].
Diseases of the Colon & Rectum， 2005， 48（4）：711-721.
[8]Kerr SF， Norton S， Glynne JR.Delaying surgery after neoadjuvantchemoradiotherapy for rectal cancer may reduce postoperative mor-bidity without compromising prognosis[J].Br J Surg， 2008， 95 （12） ：1534-1540.
[9]Tulchinsky H， Shmueli E， Figer A， et al.An interval>7 weeks be-tween neoadjuvant therapy and surgery improves pathologic com-plete response and disease-free survival in patients with locally ad-vanced rectal cancer[J].Ann Surg Oncol， 2008， 15 （10） ：2661-2617.