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014046内蒙古包头铝业集团职工医院内科
时间窗外脑梗死是指发病6小时后就诊的脑梗死患者由于本病多于安静时发病，病初不易觉察，故往往失去时间窗内溶栓治疗的机会。我们在临床上，综合患者各方面的安全因素，采用小剂量尿激酶（UK）联合舒血宁治疗时间窗外脑梗死，现报告如下。
资料与方法
病例选择：我院自2004~ 2006年5月收治脑梗死患者 52例，均符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准[1]。入选标准：①发病在5天以内（发病在 6小时以内的患者按国家“九五”攻关课题标准[2]）。②年龄18~80岁。③脑血栓形成患者。④无昏迷。⑤本次发病前未曾有中风病史者。⑥头颅CT 或MRI证实无颅内出血者。⑦患者或家属签字同意。淘汰标准：符合以下情况之一者不被入选。①年龄＞80岁者。②合并妊娠。③未能控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg）。④血小板减少症。⑤近期有大手术，活动性出血。⑥凝血酶原质量浓度低于正常60%者。⑦CT扫描证明脑出血、出血性脑梗死或伴有脑水肿的大面积脑梗死。⑧严重心肝肾功能不全者。临床表现：偏瘫（25例），舌面瘫（10例），语言不利（28例），梗死部位：基底节区梗死（44例），脑干梗死（ 5例），小脑梗死（1例），脑叶梗死（2例）。从发病起到接受小剂量尿激酶治疗开始时间为6小时至5天，平均为50.6小时；发病年龄42~76岁，平均61.81岁。其中男36例，女16例。按入院先后顺序，随机分为小剂量尿激酶联合舒血宁治疗组（A组），对照组为常规治疗组（B组）。每组52例患者。 两组在发病年龄、性别、梗死面积、治疗前精神功能缺损程度评分，接受治疗前发病时间方面差异无显著性意义（P＞0.05）。
方法：两组病例均采用常规治疗，包括脱水降低颅内压、减轻脑水肿、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药、清除氧自由基、神经营养剂等治疗。其中A组加用小剂量尿激酶15万U入生理盐水100ml中，30分钟滴完，每日1次，共15天，联合舒血宁15ml入5%GS250ml中，每日１次共15天。对照组单用常规治疗。在治疗前、治疗后3天、治疗后6天、治疗结束后当天查纤维蛋白原（Fib）、APTT、PT、凝血酶时间（TT）、血小板（PLT）。
疗效评价：治疗共10天后，按1995年全国第四届脑血管病学术会通过的评分标准评分[3]：功能缺损减少＞90%~100%为基本治愈，＞45%~90%为显著进步，＞17%~45%为进步，0~17%为无变化。
统计学方法：经SPSS系统软件包中t检验及X2检验。
结果
治疗15天时疗效判定 基本治愈：A组28例、B组20例；显著进步：A组16例、B组10例；无变化：A组0例、B组2例；恶化：A组0例、B组1例。经X2检验，P＜0.01，差异具有显著性意义。
神经功能评分评价：2组分别予以不同处理因素后，神经功能缺损评分均较治疗前显著下降。但A组神经功能缺损评分较B组下径明显，且治疗后与治疗前差异具有显著性意义。
讨论
国家“九五”攻关计划主要侧重于发病6小时内脑梗死的溶栓治疗临床与实验研究，对于时间窗内脑梗死采用大剂量尿激酶（50~150）万U溶于生理盐水100ml中30分钟滴完，每日1次，共10次。最后得出结论，溶栓后欧洲脑卒中评分（ ESS）分值增值迅速，溶栓后24小时有87.53%的患者ESS分值增加≥10分，同时发现，发生非症状性脑出血和症状性脑出血比例为 8.54%，总病死率为12.12%，主要死因为大面积脑梗死与脑实质出血。有报道应用小剂量的尿激酶对于时间窗外的急性脑梗死具有显著的疗效，并没有出血病例[4]。我们在临床上，参考以往的经验及有关学者的研究成果，在常规治疗的基础上运用小剂量的尿激酶联合舒血宁注射液，治疗时间窗外的急性脑梗死，并与常规治疗相比较，结果提示前者的疗效更优于后者。尿激酶对于新鲜血栓具有明显的疗效，而发病 6小时后，已梗死血管与组织发生形态学与生物学上的坏死，如果此时再施以抗凝药物，理论上认为增加出血几率，有加重病情的可能性。而我们运用小剂量尿激酶联合舒血宁注射液治疗时间窗外脑梗死具有显著的疗效。尿激酶能溶解正在形成的血栓，并可预防血栓形成，促进血管通畅，由于剂量小，滴速慢，从我们观察到的病例来看，尚未见1例有出血并发症。舒血宁有血管扩张，并可增加梗死脑组织与半暗区脑组织的耐缺氧能力，促进侧支循环的形成，改善脑代谢等作用[5]。二者结合，一方面使血流通畅，一方面增强脑组织与脑血管的代谢。在这一过程中，舒血宁注射液起促抗凝与纤溶的作用。相关研究表明，在溶栓治疗注重时效性，安全性和个体性的同时，将溶栓药与针对缺血性脑损伤不同病理机制的神经保护药联合应用，溶栓是供血动脉开通，神经保护药得以充分到达治疗区而发挥作用，同时神经保护药可防止或减轻溶栓后的再灌注损伤，扩大治疗时间窗[6]。由此可见，小剂量尿激酶联合舒血宁注射液治疗时间窗外脑梗死，在一定条件下是安全有效的，操作性强，值得在临床上推广使用。
参考文献
1中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996， 29（6）：379。
2陈清棠，急性脑梗死（6小时以内）静脉溶栓治疗.中风与神经疾病杂志，2001， 18（5）：259-261.
3中华神经科学会，中华神经外科学会，脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.
4吴秀民.小剂量尿激酶联合将纤酶治疗急性脑梗死的临床观察.中风与神经疾病杂志，2001，18（5）：371.
5媱娴，唐玉，等.舒血宁注射对大鼠血液流变学和体内血栓形成的影响.中国新药杂志，2001，10（3）：185.
6谢逸群.舒血宁注射液治疗急性脑梗死的临床评价.医学临床研究，2004，21（2）：185.
时间窗外脑梗死是指发病6小时后就诊的脑梗死患者由于本病多于安静时发病，病初不易觉察，故往往失去时间窗内溶栓治疗的机会。我们在临床上，综合患者各方面的安全因素，采用小剂量尿激酶（UK）联合舒血宁治疗时间窗外脑梗死，现报告如下。
资料与方法
病例选择：我院自2004~ 2006年5月收治脑梗死患者 52例，均符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准[1]。入选标准：①发病在5天以内（发病在 6小时以内的患者按国家“九五”攻关课题标准[2]）。②年龄18~80岁。③脑血栓形成患者。④无昏迷。⑤本次发病前未曾有中风病史者。⑥头颅CT 或MRI证实无颅内出血者。⑦患者或家属签字同意。淘汰标准：符合以下情况之一者不被入选。①年龄＞80岁者。②合并妊娠。③未能控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg）。④血小板减少症。⑤近期有大手术，活动性出血。⑥凝血酶原质量浓度低于正常60%者。⑦CT扫描证明脑出血、出血性脑梗死或伴有脑水肿的大面积脑梗死。⑧严重心肝肾功能不全者。临床表现：偏瘫（25例），舌面瘫（10例），语言不利（28例），梗死部位：基底节区梗死（44例），脑干梗死（ 5例），小脑梗死（1例），脑叶梗死（2例）。从发病起到接受小剂量尿激酶治疗开始时间为6小时至5天，平均为50.6小时；发病年龄42~76岁，平均61.81岁。其中男36例，女16例。按入院先后顺序，随机分为小剂量尿激酶联合舒血宁治疗组（A组），对照组为常规治疗组（B组）。每组52例患者。 两组在发病年龄、性别、梗死面积、治疗前精神功能缺损程度评分，接受治疗前发病时间方面差异无显著性意义（P＞0.05）。
方法：两组病例均采用常规治疗，包括脱水降低颅内压、减轻脑水肿、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药、清除氧自由基、神经营养剂等治疗。其中A组加用小剂量尿激酶15万U入生理盐水100ml中，30分钟滴完，每日1次，共15天，联合舒血宁15ml入5%GS250ml中，每日１次共15天。对照组单用常规治疗。在治疗前、治疗后3天、治疗后6天、治疗结束后当天查纤维蛋白原（Fib）、APTT、PT、凝血酶时间（TT）、血小板（PLT）。
疗效评价：治疗共10天后，按1995年全国第四届脑血管病学术会通过的评分标准评分[3]：功能缺损减少＞90%~100%为基本治愈，＞45%~90%为显著进步，＞17%~45%为进步，0~17%为无变化。
统计学方法：经SPSS系统软件包中t检验及X2检验。
结果
治疗15天时疗效判定 基本治愈：A组28例、B组20例；显著进步：A组16例、B组10例；无变化：A组0例、B组2例；恶化：A组0例、B组1例。经X2检验，P＜0.01，差异具有显著性意义。
神经功能评分评价：2组分别予以不同处理因素后，神经功能缺损评分均较治疗前显著下降。但A组神经功能缺损评分较B组下径明显，且治疗后与治疗前差异具有显著性意义。
讨论
国家“九五”攻关计划主要侧重于发病6小时内脑梗死的溶栓治疗临床与实验研究，对于时间窗内脑梗死采用大剂量尿激酶（50~150）万U溶于生理盐水100ml中30分钟滴完，每日1次，共10次。最后得出结论，溶栓后欧洲脑卒中评分（ ESS）分值增值迅速，溶栓后24小时有87.53%的患者ESS分值增加≥10分，同时发现，发生非症状性脑出血和症状性脑出血比例为 8.54%，总病死率为12.12%，主要死因为大面积脑梗死与脑实质出血。有报道应用小剂量的尿激酶对于时间窗外的急性脑梗死具有显著的疗效，并没有出血病例[4]。我们在临床上，参考以往的经验及有关学者的研究成果，在常规治疗的基础上运用小剂量的尿激酶联合舒血宁注射液，治疗时间窗外的急性脑梗死，并与常规治疗相比较，结果提示前者的疗效更优于后者。尿激酶对于新鲜血栓具有明显的疗效，而发病 6小时后，已梗死血管与组织发生形态学与生物学上的坏死，如果此时再施以抗凝药物，理论上认为增加出血几率，有加重病情的可能性。而我们运用小剂量尿激酶联合舒血宁注射液治疗时间窗外脑梗死具有显著的疗效。尿激酶能溶解正在形成的血栓，并可预防血栓形成，促进血管通畅，由于剂量小，滴速慢，从我们观察到的病例来看，尚未见1例有出血并发症。舒血宁有血管扩张，并可增加梗死脑组织与半暗区脑组织的耐缺氧能力，促进侧支循环的形成，改善脑代谢等作用[5]。二者结合，一方面使血流通畅，一方面增强脑组织与脑血管的代谢。在这一过程中，舒血宁注射液起促抗凝与纤溶的作用。相关研究表明，在溶栓治疗注重时效性，安全性和个体性的同时，将溶栓药与针对缺血性脑损伤不同病理机制的神经保护药联合应用，溶栓是供血动脉开通，神经保护药得以充分到达治疗区而发挥作用，同时神经保护药可防止或减轻溶栓后的再灌注损伤，扩大治疗时间窗[6]。由此可见，小剂量尿激酶联合舒血宁注射液治疗时间窗外脑梗死，在一定条件下是安全有效的，操作性强，值得在临床上推广使用。
参考文献
1中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996， 29（6）：379。
2陈清棠，急性脑梗死（6小时以内）静脉溶栓治疗.中风与神经疾病杂志，2001， 18（5）：259-261.
3中华神经科学会，中华神经外科学会，脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.
4吴秀民.小剂量尿激酶联合将纤酶治疗急性脑梗死的临床观察.中风与神经疾病杂志，2001，18（5）：371.
5媱娴，唐玉，等.舒血宁注射对大鼠血液流变学和体内血栓形成的影响.中国新药杂志，2001，10（3）：185.
6谢逸群.舒血宁注射液治疗急性脑梗死的临床评价.医学临床研究，2004，21（2）：185.