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【摘要】目的探讨重度子痫前期合并胸腔积液患者的临床特点及母儿预后。方法对15例重度子痫前期合并胸腔积液患者的临床特点、诊治情况、母儿预后的临床资料进行回顾性分析。结果15例重度子痫前期合并胸腔积液患者多表现为胸闷、呼吸困难和实验室检查血氧饱和度下降,给予解痉，降压，扩容，利尿纠正低蛋白血症等支持治疗。12例行手术终止妊娠，术中发现腹腔不同量腹水，阴道分娩3例。产后继续输注白蛋白或新鲜血浆纠正低蛋白血症， 5-12天胸腔积液逐渐消失。结论重度子痫前期并发胸腔积液患者是重度子痫前期的少见、严重并发症，威胁母儿安全，易出现子痫、心功能衰竭,增加围产儿死亡。应加强产前保健，及早发现并对症支持治疗，适时终止妊娠避免不可逆转的病情和严重的并发症。
【关键词】重度子痫前期；胸腔积液；临床分析
怀孕前血压正常的孕妇，妊娠20周后出现高血压、蛋白尿，称为子痫前期。当孕妇出现血压持续升高、持续上腹部疼痛或视觉障碍等情况时，可诊断为重度子痫前期[1]。而胸腔积液是重度子痫前期的严重并发症之一,易发生妊高征性心脏病、肺水肿和产后出血,如不及时诊治，母儿死亡率极高。如能及时发现、积极有效处理可避免因延误治疗时机而造成胎儿窘迫、产妇多脏器衰竭等严重后果。选取我院2011年1月~2013年3月门诊及住院的15例重度子痫前期合并胸腔积液患者作为研究对象，对其临床特点以及母儿预后进行研究分析，现将具体总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月~2013年3月我院收治重度子痫前期合并胸腔积液患者15例，年龄18～35岁，平均年龄(22±3)岁；初产妇10例，经产妇5例；入院时30-32周2例，32+1～34周3例,34+1～36+6周5例,≥37周5例。子痫前期诊断标准参照《妇产科学》[2]。
1.2发病情况
患者入院均表现出胸闷、呼吸困难等轻重不等的不适症状。入院时血压(140～190/(90～130)mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),蛋白尿(+)2例 (++)5例、(+++)8例。均合并不同程度水肿。出现头昏，视物不清症状3例。入院检查血白蛋白 〈25G/L8例， 〈20G/L 7例。合并胎儿生长受限7例，胎盘早剥2例，心功能衰竭3例。
1.3胸腔积液情况
入院超声检查提示胸腔积液患者11例，合并心包积液6例。产后超声检查提示胸腔积液患者4例，合并心包积液2例。有4例入院超声检查少量胸腔积液，无明显呼吸困难，其中2例入院后出现憋闷、呼吸困难等不适症状。血氧饱和度下降，超声检查提示胸腔积液量增多。
2结果
适时终止妊娠是本病的关键。患者入院后予解痉、降压、扩容、利尿纠正低蛋白血症等支持治疗，评估治疗效果、根据孕周、胎儿等情况确定终止妊娠时间和方法。行手术终止妊娠12例，阴道分娩3例。2例（>34周）入院时患者自觉症状较重，超声检查提示胸腔积液较多，急诊行剖宫产术终止妊娠。其余13例经积极治疗后终止妊娠。5例出现急性左心功能衰竭，4例产后出血。终止妊娠后在解痉，降压同时，严密监测心功能、血球压积、血电解质，输注白蛋白或新鲜血浆纠正低蛋白血症。患者胸闷、呼吸困难的不适症状逐渐好转。胸腔积液于产后5-12天逐渐消失。无产妇及新生儿死亡。15例共分娩15例新生儿，3例重度窒息，8例轻度窒息，均已转新生儿重症监护治疗观察，近期预后好，详见表1。
表1 围生儿胎龄及预后（w,n，g）
终止妊娠时孕周 n 新生儿体重 新生儿窒息 围生儿窒息
＜1000 1000~1500 ＞1500 轻度 重度 存活 死亡
30~32 2 1 1 0 0 2 2 0
32~34 3 1 2 0 2 0 3 0
34~36 5 0 2 3 4 1 5 0
＞37 5 0 0 5 2 0 5 0
合计 15 2 5 8 8 3 15 0
注：15例胎儿都平安出生，且预后良好。
3讨论
重度子痫前期合并腹水的报道很多，剖宫产术中探查腹腔可发现。重度子痫前期合并胸腔积液是妊娠高血压疾病严重并发症之一，预示疾病发展严重程度，报道很少，临产可能出现漏诊及误诊[3]。我科收治15例患者，有5例在当地医院诊断肺部感染，治疗症状加重转入我科诊治。行超声检查提示胸腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。其临床表现1）咳嗽、胸痛 常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。2）呼吸困难少量积液时症状不明显，或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。诊断依据；1）胸闷、胸痛、气促。2）胸腔积液量少时可无阳性体征，积液量多时患侧呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵隔、心脏移向健侧。3）胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。4）B超可协助胸腔穿刺的定位。CT较易检出X线平片上难以显示的少量积液，在胸腔积液病因诊断上优势明显[4]。引起胸腔积液原因很多，诊断重度子痫前期引起胸腔积液要排除结核，肝硬化，肾病综合征，恶性肿瘤等。
临床医师应提高对本病认识，对于产前检查中尿蛋白阳性，严重低蛋白血症者，注意胸腹部超声检查胸腔积液情况。对于孕晚期出现胸闷、呼吸困难等不适，排除肺部感染等其他因素应考虑到是否合并胸腔积液。处理1）综合治疗在解痉，降压的基础上，合理扩容，利尿，交替输注白蛋白和新鲜血浆提高血浆胶体渗透压纠正低蛋白血症。输注白蛋白或新鲜血浆时，小剂量间断使用，避免医缘性心衰，并注意应用利尿剂减轻心脏负荷，应用利尿剂时注意电解质平衡。2）对于胸腔积液较多，不适症状明显，可在医患沟通后行胸腔穿刺放液。终止妊娠是治疗本病最有效的方法。适时终止妊娠能有效控制病情，是本病唯一治愈方法。如过早终止妊娠，新生儿存活率低。在治疗方案的选择上，应根据孕周及孕妇情况，母儿兼顾[5 6,]。孕周未达28周的新生儿存活可能性小，如积极治疗病情无改善，宜及时终止妊娠挽救孕妇健康。对于孕周28-32周的处理较为棘手，如患者一般情况允许，严密观察下予镇静，解痉，降压，扩容，利尿纠正低蛋白血症等支持治疗，积极促胎儿生长及胎肺成熟，尽可能延长胎龄。孕32-34周的患者，在综合治疗的同时，在终止妊娠前应用促胎肺成熟药物。本组3例孕32-34周的患者经治疗后新生儿预后均好。对于孕周 >34周的患者，促胎肺成熟后及时终止妊娠。37孕周后的患者则尽快终止妊娠。
综上所诉，重度子痫前期并发胸腔积液患者是重度子痫前期的少见、严重并发症，威胁母儿安全。因此加强产前保健，及早发现并对症支持治疗，适时终止妊娠避免不可逆转的病情和严重的并发症。由于重度子痫前期多合并胎盘功能减退，胎儿生长受限，胎儿对缺氧耐受性差，如宫颈条件不成熟，行剖宫产终止妊娠。对于早发型重度子痫前期合并胸腔积液患者，建议到具有良好NICU条件的三甲医院诊治。
参考文献
[1] 潘永苗，郑斐，贺晶. 重度子痈前期并发胸腹腔积液15例临床分析[J]. 实用妇产科杂志,2009,25(8):506-507.
[2]张红. 哈族晚发型重度子痛前期并发胸腹腔积液9例临床分析[J]. 当代医学,2010,16(18):41-42.
[3] 赵芳,孟续民,李少芬等. 重度子痛前期合并大量胸腔积液12例临床分析[J]. 中国妇产科临床杂志,2009,10(4):252-254.
[4]刘雪琴,李莉.重度子痫前期并发胸腹腔积液临床分析[J].河北医药,2011,33(19):2906-2907.
[5]梁付真,庄莉.重度子痫前期合并胸腹水患者1例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(33):86-87.
[6]陈秀红.伴腹腔积液重度子痫前期的临床分析[J].临床误诊误治,2014,27(2):81-82.
【关键词】重度子痫前期；胸腔积液；临床分析
怀孕前血压正常的孕妇，妊娠20周后出现高血压、蛋白尿，称为子痫前期。当孕妇出现血压持续升高、持续上腹部疼痛或视觉障碍等情况时，可诊断为重度子痫前期[1]。而胸腔积液是重度子痫前期的严重并发症之一,易发生妊高征性心脏病、肺水肿和产后出血,如不及时诊治，母儿死亡率极高。如能及时发现、积极有效处理可避免因延误治疗时机而造成胎儿窘迫、产妇多脏器衰竭等严重后果。选取我院2011年1月~2013年3月门诊及住院的15例重度子痫前期合并胸腔积液患者作为研究对象，对其临床特点以及母儿预后进行研究分析，现将具体总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月~2013年3月我院收治重度子痫前期合并胸腔积液患者15例，年龄18～35岁，平均年龄(22±3)岁；初产妇10例，经产妇5例；入院时30-32周2例，32+1～34周3例,34+1～36+6周5例,≥37周5例。子痫前期诊断标准参照《妇产科学》[2]。
1.2发病情况
患者入院均表现出胸闷、呼吸困难等轻重不等的不适症状。入院时血压(140～190/(90～130)mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),蛋白尿(+)2例 (++)5例、(+++)8例。均合并不同程度水肿。出现头昏，视物不清症状3例。入院检查血白蛋白 〈25G/L8例， 〈20G/L 7例。合并胎儿生长受限7例，胎盘早剥2例，心功能衰竭3例。
1.3胸腔积液情况
入院超声检查提示胸腔积液患者11例，合并心包积液6例。产后超声检查提示胸腔积液患者4例，合并心包积液2例。有4例入院超声检查少量胸腔积液，无明显呼吸困难，其中2例入院后出现憋闷、呼吸困难等不适症状。血氧饱和度下降，超声检查提示胸腔积液量增多。
2结果
适时终止妊娠是本病的关键。患者入院后予解痉、降压、扩容、利尿纠正低蛋白血症等支持治疗，评估治疗效果、根据孕周、胎儿等情况确定终止妊娠时间和方法。行手术终止妊娠12例，阴道分娩3例。2例（>34周）入院时患者自觉症状较重，超声检查提示胸腔积液较多，急诊行剖宫产术终止妊娠。其余13例经积极治疗后终止妊娠。5例出现急性左心功能衰竭，4例产后出血。终止妊娠后在解痉，降压同时，严密监测心功能、血球压积、血电解质，输注白蛋白或新鲜血浆纠正低蛋白血症。患者胸闷、呼吸困难的不适症状逐渐好转。胸腔积液于产后5-12天逐渐消失。无产妇及新生儿死亡。15例共分娩15例新生儿，3例重度窒息，8例轻度窒息，均已转新生儿重症监护治疗观察，近期预后好，详见表1。
表1 围生儿胎龄及预后（w,n，g）
终止妊娠时孕周 n 新生儿体重 新生儿窒息 围生儿窒息
＜1000 1000~1500 ＞1500 轻度 重度 存活 死亡
30~32 2 1 1 0 0 2 2 0
32~34 3 1 2 0 2 0 3 0
34~36 5 0 2 3 4 1 5 0
＞37 5 0 0 5 2 0 5 0
合计 15 2 5 8 8 3 15 0
注：15例胎儿都平安出生，且预后良好。
3讨论
重度子痫前期合并腹水的报道很多，剖宫产术中探查腹腔可发现。重度子痫前期合并胸腔积液是妊娠高血压疾病严重并发症之一，预示疾病发展严重程度，报道很少，临产可能出现漏诊及误诊[3]。我科收治15例患者，有5例在当地医院诊断肺部感染，治疗症状加重转入我科诊治。行超声检查提示胸腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。其临床表现1）咳嗽、胸痛 常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。2）呼吸困难少量积液时症状不明显，或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。诊断依据；1）胸闷、胸痛、气促。2）胸腔积液量少时可无阳性体征，积液量多时患侧呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵隔、心脏移向健侧。3）胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。4）B超可协助胸腔穿刺的定位。CT较易检出X线平片上难以显示的少量积液，在胸腔积液病因诊断上优势明显[4]。引起胸腔积液原因很多，诊断重度子痫前期引起胸腔积液要排除结核，肝硬化，肾病综合征，恶性肿瘤等。
临床医师应提高对本病认识，对于产前检查中尿蛋白阳性，严重低蛋白血症者，注意胸腹部超声检查胸腔积液情况。对于孕晚期出现胸闷、呼吸困难等不适，排除肺部感染等其他因素应考虑到是否合并胸腔积液。处理1）综合治疗在解痉，降压的基础上，合理扩容，利尿，交替输注白蛋白和新鲜血浆提高血浆胶体渗透压纠正低蛋白血症。输注白蛋白或新鲜血浆时，小剂量间断使用，避免医缘性心衰，并注意应用利尿剂减轻心脏负荷，应用利尿剂时注意电解质平衡。2）对于胸腔积液较多，不适症状明显，可在医患沟通后行胸腔穿刺放液。终止妊娠是治疗本病最有效的方法。适时终止妊娠能有效控制病情，是本病唯一治愈方法。如过早终止妊娠，新生儿存活率低。在治疗方案的选择上，应根据孕周及孕妇情况，母儿兼顾[5 6,]。孕周未达28周的新生儿存活可能性小，如积极治疗病情无改善，宜及时终止妊娠挽救孕妇健康。对于孕周28-32周的处理较为棘手，如患者一般情况允许，严密观察下予镇静，解痉，降压，扩容，利尿纠正低蛋白血症等支持治疗，积极促胎儿生长及胎肺成熟，尽可能延长胎龄。孕32-34周的患者，在综合治疗的同时，在终止妊娠前应用促胎肺成熟药物。本组3例孕32-34周的患者经治疗后新生儿预后均好。对于孕周 >34周的患者，促胎肺成熟后及时终止妊娠。37孕周后的患者则尽快终止妊娠。
综上所诉，重度子痫前期并发胸腔积液患者是重度子痫前期的少见、严重并发症，威胁母儿安全。因此加强产前保健，及早发现并对症支持治疗，适时终止妊娠避免不可逆转的病情和严重的并发症。由于重度子痫前期多合并胎盘功能减退，胎儿生长受限，胎儿对缺氧耐受性差，如宫颈条件不成熟，行剖宫产终止妊娠。对于早发型重度子痫前期合并胸腔积液患者，建议到具有良好NICU条件的三甲医院诊治。
参考文献
[1] 潘永苗，郑斐，贺晶. 重度子痈前期并发胸腹腔积液15例临床分析[J]. 实用妇产科杂志,2009,25(8):506-507.
[2]张红. 哈族晚发型重度子痛前期并发胸腹腔积液9例临床分析[J]. 当代医学,2010,16(18):41-42.
[3] 赵芳,孟续民,李少芬等. 重度子痛前期合并大量胸腔积液12例临床分析[J]. 中国妇产科临床杂志,2009,10(4):252-254.
[4]刘雪琴,李莉.重度子痫前期并发胸腹腔积液临床分析[J].河北医药,2011,33(19):2906-2907.
[5]梁付真,庄莉.重度子痫前期合并胸腹水患者1例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(33):86-87.
[6]陈秀红.伴腹腔积液重度子痫前期的临床分析[J].临床误诊误治,2014,27(2):81-82.