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随着社会的进步和整形外科医疗技术的提高，局麻下胸大肌后假体隆乳术已成为整形美容外科门诊最常见的手术之一，而近年来肿胀麻醉技术也是该手术应用较为广泛的局部麻醉方式之一，我科自2010年～2011年以来对肿胀麻醉方法进行胸大肌后点式肿胀麻醉方法的改进，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组病例共68例，均为女性，年龄20～45岁，先天性乳房发育不良者22例，乳房轻度下垂者30例，中度下垂者16例；未生育者21例，已生育者47例，均采用乳晕切口胸大肌后植入术式。
2 方法
2.1 肿胀麻醉液配制：500ml的生理盐水中加入2%利多卡因400mg、5%碳酸氢钠10ml及0.1%肾上腺素0.5ml， 配制成肿胀麻醉液。
2.2 麻醉方法
2.2.1 局麻点的确定：术前根据假体大小用美蓝标记手术需要剥离的范围，该范围应大于假体植入直径1cm。在第五肋胸骨旁线点处和腋前线处标记局麻穿刺点。
2.2.2 操作方法：首先进行乳房切口及乳腺组织浸润麻醉，注入肿胀麻醉液约20ml，然后分别在第五肋骨胸骨旁线及腋前线标记点处用左手食指和中指固定上下肋间隙，用7号针头沿左手食指和中指间隙垂直穿刺达肋骨，回抽无血或气体后，分别注入肿胀麻醉液各60ml，术中剥离至胸大肌肌膜表面后，于第五肋锁骨中线处再次垂直穿刺达肋骨，回抽无血或气体后，注入肿胀麻醉液90ml，肿胀麻醉液共计230ml。
3 结果
本组68例受术者均顺利完成手术，术中无明显痛感53例，微痛12例，术中追加麻药者3例，术中出血均少于20ml；术后生命体征平稳，66例镇痛效果维持均大于5h，2例患者于3h出现疼痛，给予口服镇痛药。
4 讨论
1987年Klein首先在负压吸脂减肥术中应用肿胀麻醉技术，其机理是利用其水压作用使麻药更易进入神经末梢，增强了麻醉效果；另外肿胀液中肾上腺素的缩血管作用和肿胀液对组织中细小血管的压迫作用，会延缓利多卡因的吸收，使其血浆浓度高峰值推迟，延长了止痛时间[1]；肿胀液中加入碳酸氢钠，从而改变了利多卡因离子型与非离子型的不利，容易穿透神经鞘，麻醉起效快[2]，阻止伤害性脉冲的传播，从而降低了痛感。此外，肿胀液还可在乳腺组织与皮肤、皮下脂肪及胸大肌筋膜之间进行充分游离，宜于操作，出血少，操作损伤小[3]。这些方面都为肿胀麻醉下进行隆乳术提供了安全性和可行性。
女性乳房的神经主要由第2～6肋间神经的外侧皮支和前皮支分布，外侧皮支从腋前线附近穿出深筋膜，而前皮支则从胸骨旁线附近穿出深筋膜，并都向锁骨中线延伸，一般在锁骨中线处汇合，有部分肋间神经的外侧皮支或前皮支超过锁骨中线。第2～6肋间神经的外侧皮支和前皮支主干指向乳晕乳头方向，沿途向各个方向发出细小分支达乳房皮肤及腺体；外侧皮支分布于乳房外侧，前皮支分布于乳房内侧，前皮支通常较外侧皮支细、短[4]。同时锁骨上神经的乳房支还支配乳房的上部。
传统的肿胀麻醉注射未根据神经、肌肉走行的特点，浸润麻醉不彻底，术中可能追加麻醉；另外穿刺多，增加患者痛苦，还可能造成气胸、血胸等风险。笔者对胸大肌后隆乳术肿胀麻醉方法进行点式注射方法的改进，一方面胸大肌后腔隙剥离的难点在乳房下皱襞部位。在第五肋骨胸骨旁及与腋前线交点处进行肿胀麻醉，可以通过肿胀液的膨胀浸润，达到满意的麻醉效果。另一方面第五肋锁骨中线点麻醉能对上述神经和锁骨上神经的乳房支起到麻醉作用，同时该方法一次性达到满意的麻醉剂量，避免重复给药，麻醉安全不能保障的弊端，而且利多卡因总剂量控制在0.4g[5]的安全剂量内，增加了手术的安全性；麻醉操作过程中用手指固定上下两个肋间隙，防止针头误穿胸腔造成血气胸并发症发生，保证了麻醉穿刺的安全性；同时该方法减少术中出血，简便实用，病人痛苦小，适合于美容门诊和基层医院进一步推广使用。
[参考文献]
[1]易阳艳，胡琼华，刘文阁，等.肿胀麻醉技术在常规整形美容手术中的应用研究[J].中国美容医学，2008，17（6）：810-812.
[2]侯团结，李平松，陈啸.肿胀麻醉技术在假体置入隆乳术中的应用[J].中国美容医学，2007，16（5）：624-626.
[3]张斌.脂肪抽吸术在脂肪相关疾病治疗中的应用[J].中国美容医学，2011，20（10）：1658-1660.
[4]陈尚.女性乳房的神经解剖与应用[J].临床和实验医学杂志，2011， 10（24）：1929.
[5]张福奎.常用局部麻醉技术[J].中国临床医生，2011，39（2）：58-59.
[收稿日期]2012-05-23 [修回日期]2012-07-15
编辑/张惠娟
1 临床资料
本组病例共68例，均为女性，年龄20～45岁，先天性乳房发育不良者22例，乳房轻度下垂者30例，中度下垂者16例；未生育者21例，已生育者47例，均采用乳晕切口胸大肌后植入术式。
2 方法
2.1 肿胀麻醉液配制：500ml的生理盐水中加入2%利多卡因400mg、5%碳酸氢钠10ml及0.1%肾上腺素0.5ml， 配制成肿胀麻醉液。
2.2 麻醉方法
2.2.1 局麻点的确定：术前根据假体大小用美蓝标记手术需要剥离的范围，该范围应大于假体植入直径1cm。在第五肋胸骨旁线点处和腋前线处标记局麻穿刺点。
2.2.2 操作方法：首先进行乳房切口及乳腺组织浸润麻醉，注入肿胀麻醉液约20ml，然后分别在第五肋骨胸骨旁线及腋前线标记点处用左手食指和中指固定上下肋间隙，用7号针头沿左手食指和中指间隙垂直穿刺达肋骨，回抽无血或气体后，分别注入肿胀麻醉液各60ml，术中剥离至胸大肌肌膜表面后，于第五肋锁骨中线处再次垂直穿刺达肋骨，回抽无血或气体后，注入肿胀麻醉液90ml，肿胀麻醉液共计230ml。
3 结果
本组68例受术者均顺利完成手术，术中无明显痛感53例，微痛12例，术中追加麻药者3例，术中出血均少于20ml；术后生命体征平稳，66例镇痛效果维持均大于5h，2例患者于3h出现疼痛，给予口服镇痛药。
4 讨论
1987年Klein首先在负压吸脂减肥术中应用肿胀麻醉技术，其机理是利用其水压作用使麻药更易进入神经末梢，增强了麻醉效果；另外肿胀液中肾上腺素的缩血管作用和肿胀液对组织中细小血管的压迫作用，会延缓利多卡因的吸收，使其血浆浓度高峰值推迟，延长了止痛时间[1]；肿胀液中加入碳酸氢钠，从而改变了利多卡因离子型与非离子型的不利，容易穿透神经鞘，麻醉起效快[2]，阻止伤害性脉冲的传播，从而降低了痛感。此外，肿胀液还可在乳腺组织与皮肤、皮下脂肪及胸大肌筋膜之间进行充分游离，宜于操作，出血少，操作损伤小[3]。这些方面都为肿胀麻醉下进行隆乳术提供了安全性和可行性。
女性乳房的神经主要由第2～6肋间神经的外侧皮支和前皮支分布，外侧皮支从腋前线附近穿出深筋膜，而前皮支则从胸骨旁线附近穿出深筋膜，并都向锁骨中线延伸，一般在锁骨中线处汇合，有部分肋间神经的外侧皮支或前皮支超过锁骨中线。第2～6肋间神经的外侧皮支和前皮支主干指向乳晕乳头方向，沿途向各个方向发出细小分支达乳房皮肤及腺体；外侧皮支分布于乳房外侧，前皮支分布于乳房内侧，前皮支通常较外侧皮支细、短[4]。同时锁骨上神经的乳房支还支配乳房的上部。
传统的肿胀麻醉注射未根据神经、肌肉走行的特点，浸润麻醉不彻底，术中可能追加麻醉；另外穿刺多，增加患者痛苦，还可能造成气胸、血胸等风险。笔者对胸大肌后隆乳术肿胀麻醉方法进行点式注射方法的改进，一方面胸大肌后腔隙剥离的难点在乳房下皱襞部位。在第五肋骨胸骨旁及与腋前线交点处进行肿胀麻醉，可以通过肿胀液的膨胀浸润，达到满意的麻醉效果。另一方面第五肋锁骨中线点麻醉能对上述神经和锁骨上神经的乳房支起到麻醉作用，同时该方法一次性达到满意的麻醉剂量，避免重复给药，麻醉安全不能保障的弊端，而且利多卡因总剂量控制在0.4g[5]的安全剂量内，增加了手术的安全性；麻醉操作过程中用手指固定上下两个肋间隙，防止针头误穿胸腔造成血气胸并发症发生，保证了麻醉穿刺的安全性；同时该方法减少术中出血，简便实用，病人痛苦小，适合于美容门诊和基层医院进一步推广使用。
[参考文献]
[1]易阳艳，胡琼华，刘文阁，等.肿胀麻醉技术在常规整形美容手术中的应用研究[J].中国美容医学，2008，17（6）：810-812.
[2]侯团结，李平松，陈啸.肿胀麻醉技术在假体置入隆乳术中的应用[J].中国美容医学，2007，16（5）：624-626.
[3]张斌.脂肪抽吸术在脂肪相关疾病治疗中的应用[J].中国美容医学，2011，20（10）：1658-1660.
[4]陈尚.女性乳房的神经解剖与应用[J].临床和实验医学杂志，2011， 10（24）：1929.
[5]张福奎.常用局部麻醉技术[J].中国临床医生，2011，39（2）：58-59.
[收稿日期]2012-05-23 [修回日期]2012-07-15
编辑/张惠娟