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【摘 要】 目的 总结PTIPS联合胃冠状静脉栓塞术治疗食管胃底静脉曲张的护理。方法 选取我院18例肝硬化食管胃底静脉曲张患者行PTIPS联合胃冠状静脉TH胶栓塞术治疗患者，做好患者的术前指导和各项准备，术后重视生命体征的监测、抗凝药物的使用和并发症的观察。结果 患者在住院期间均生命体征平稳，未发生通道狭窄、肝性脑病、血栓形成。结论 做好患者围术期护理，对于手术效果疾病和疾病恢复起到非常重要的作用，同时可提患者的生活质量。
【关键词】 门体分流术 栓塞 食管和胃静脉曲张 介入性 护理
经颈静脉肝内门体分流术（transhepatic intrahe-patic portosystemic shunt， TIPS）联合胃冠状静脉栓塞作为治疗门静脉高压及其并发症的重要方法已在临床广泛应用[1-4]。然而，在一些特殊情况下，如肝脏明显变形、门静脉海绵样变等，经颈静脉入路的常规TIPS常难以完成或导致手术失败。我院2012年05月～2014年05月对18例肝硬化食管胃底静脉曲张患者行经皮经肝穿刺肝内门体分流术（per-cutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt， PTIPS）联合胃冠状静脉α-氰基丙烯酸（TH胶）栓塞术治疗，取得良好的效果， 现将围术期护理报道如下。
1 材料和方法
1.1 材料
2012年5月～2014年5月， 我院18例门脉高压症患者采用PTIPS治疗，男12例、女6例， 年龄36-71岁。其中14例临床表现为反复曲张静脉出血， 4例为难治性腹水；12例合并门静脉血栓，6例合并门静脉海绵状变性，所有患者术前常规行上腹部CT增强扫描。
1.2 手术步骤
①经皮经肝穿刺门静脉成功后行胃冠状静脉超选择插管，注入TH胶行铸型栓塞；②送入安全导丝于肠系膜上静脉或脾静脉内；③造影后选定门静脉穿刺点，从肝内门静脉向肝段下腔静脉（或肝静脉）穿刺，引入导丝至上腔静脉；④穿刺右颈内静脉后从上腔静脉内将导丝引出体外；⑤沿导丝以直径3、6、8 mm球囊扩张肝实质分流道，并测量分流道长度；⑥经导丝置入支架；⑦以明胶海绵栓塞穿刺道。
2 结果
18例患者手术均获得成功，住院期间，1例穿刺部位渗血，1 例出现心悸，1例出现肝区疼痛。术后4～18个月随访，无再次食管胃底静脉曲张破裂出血发生，3例出院后第3-35天出现肝性脑病（Ⅰ-Ⅱ期）， 经精氨酸等对症治疗后恢复。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 向患者和家属解释手术大致过程及需患者配合的注意事项，同时向其讲解成功的病例，缓解患者及其家属紧张心理，鼓励其树立信心。
3.1.2 常规护理：遵医嘱完成血常规、凝血常规、腹部 CT 等常规检查，术区备皮；指导患者穿刺时屏气，穿刺成功后平稳呼吸，逐渐适应床上大小便，嘱术前4h 禁饮禁食。
3.2 术中护理
3.2.1 心理护理：工作人员应积极、热情地接待患者，消除患者对陌生环境和手术的恐惧、焦虑。协助患者仰卧于手术床上，并在手术进行过程中守在患者身旁，指导患者配合，呕吐时头偏向一侧，避免咳嗽，在术中穿刺和扩张肝实质内通道时可出现剧烈疼痛，必要时遵医嘱给予哌替啶止痛，鼓励患者不要随意移动身体，以减少出血的危险等。
3.2.2 监测与记录：因术中穿刺和扩张肝实质可能发生误穿致腹腔出血，也可致剧烈疼痛，应严密监测患者生命体征，经常询问患者有无气促、疼痛、呕吐等不适感，若有异常及时告知医生，同时协助医生做好门静脉压力测量并记录。
3.3 术后护理
3.3.1 术后24h内绝对卧床休息，沙袋压迫穿刺部位，注意颈部压迫力量适中，勿压迫颈动脉影响头部供血。严密观察穿刺处有无渗血、皮下血肿。本组出现1例術后穿刺部位少许渗血，皮下无血肿，心电监护示血压、心率均在正常范围内，术前、术后血压、心率均无明显改变，汇报医生后予局部压迫止血10～20min后未见渗血。
3.3.2 密切观察患者生命体征和神志改变，询问患者有无肝区疼痛、胸闷、气促等感受，了解有无肝性脑病等并发症的发生。心率、血压可反映早期有无失血，应加强观察和记录；1例患者出现心悸，无胸闷、气促。请示主管医生后考虑患者术后紧张，嘱患者安静休息，鼻导管吸氧 2 L/min 后症状逐渐缓解。1例患者出现肝区疼痛较甚，遵医嘱予哌替啶注射后缓解。
3.3.3 饮食护理：营养是决定肝硬化患者治疗与预后的重要因素[5]。饮食指导对肝硬化患者营养、预防消化道出血和肝性脑病有重要意义。指导患者进半流食或软食，应给予清淡、富含支链氨基酸软食，辅以水果蔬菜等高维生素食物，根据患者情况予适量蛋白质摄入，禁食生冷硬等刺激性食物，以防止未完全修复的曲张静脉破裂出血和诱发肝性脑病。肝硬化失代偿期患者饮食和营养是长期过程，护士应教会患者及家属引起重视并长期坚持下去。
3.3.4 抗凝治疗的观察和护理。肝硬化失代偿期患者大多有凝血功能异常[6]，且术后为了防止支架内血栓形成需常规抗凝治疗，因此，护士应重视术后抗凝治疗的观察和护理。①向患者讲解抗凝治疗的重要性和风险，鼓励患者主动参与其中。②严密观察患者全身皮肤、粘膜有无出血点、瘀斑，指导患者观察大小便的颜色和有无牙龈出血，倾听患者主诉，有无头痛、意识改变等颅内出血征兆。③各种注射后按压时间>5min，嘱患者用软毛刷刷牙，修剪指甲，勿抓破皮肤，避免身体碰撞硬物。④遵医嘱及时调整抗凝剂的用法和用量。本组患者均未出现牙龈出血、皮下瘀斑、便血等情况。
3.3.5 并发症的观察和护理。①腹腔内及胃肠道出血：出血原因有肝内穿刺损伤血管、胆管及穿破肝包膜、肝硬化失代偿期自身凝血机制降低、术中应用抗凝剂等。观察患者有无腹痛、腹胀、头昏、恶心、脸色苍白，有无黑便，皮肤粘膜有无出血点等出血症状或体征。②肝性脑病：是该手术后最严重的并发症，其原因是术后部分血液未经肝脏解毒直接进入体循环[7]。需观察患者有无兴奋、易激动、幻听、幻视、手足扑翼样震颤、步态不稳等精神行为症状。若发现异常应及时记录并通知医生和协助治疗与护理。本组患者住院期间无肝性脑病发生。3例出院后第3-35天出现肝性脑病（Ⅰ-Ⅱ期）， 经精氨酸等对症治疗后恢复告知患者，即便发生肝性脑病也不必紧张，此类肝性脑病属一过性，易纠正。③支架内血栓形成：严格遵医嘱使用抗凝剂，应在术后2小时内使用首次低分子肝素钙500u0皮下注射，根据凝血时间及凝血酶原时间进行调整，用药个体化。查看患者下肢有无水肿，测量患者腹围了解腹水消退情况，必要时行彩超检查，了解肝内支架通畅情况。 3.3.6 出院指导：患者出院后需继续服用抗凝剂，且休息活动、饮食与肝性脑病等并发症的发生密切相关。因此，出院指导对预后极为重要。①嘱患者注意休息，避免受凉、劳累、感染，避免剧烈活动，以免支架移位。②嘱患者坚持服用抗凝剂，服药期间注意观察有无牙龈出血和皮下有无瘀斑。③饮食以清淡优质蛋白为主，禁粗糙、辛辣食物。注意保持大便通畅，必要时可予乳果糖帮助通便。④嘱患者勿院外盲目用药，增加其对术后并发症（如消化道出血、肝性脑病、肝性肾病）的早期认识和预防，定期门诊随访。
4 结论
PTIPS联合胃冠状静脉栓塞术是常规经颈静脉肝内门体分流术的有效补充，为肝硬化门脉高压症患者的肝内门体分流提供了是一种安全、有效的治疗方法[8]。一项新技术的应用和推广除了医疗技术的可行性之外，还需护理工作的协作和配合。护士术前掌握手术目的及方法，进行术前评估，对患者病情做到心中有数，对手术中可能出现的情况采取有预见性的措施，为手术的顺利实施提供保障。注重与患者的沟通，掌握患者心理状况，给患者提供正确的信息及宣教，建立良好的护患关系，为患者主动参与治疗创造条件。术后的护理是整个护理工作的重点，患者接受介入治疗后，胃肠粘膜水肿坏死脱落并引起一过性出血，穿刺不当可导致肝包膜下血肿、胆汁瘘、血性胆汁、腹膜炎等并发症，栓塞剂使用可导致原本就很脆弱的凝血系统功能紊乱，从而引起弥漫性血管内凝血[9]，这些都需要认真仔细的临床观察，早期发现，早期处理，以确保疗效。
参考文献
[1] 徐克，滕皋军.Abrams介入放射学.北京：人民卫生出版社，2010：512-523
[2] 褚建国， 孙晓丽， 朴龙松， 黄鹤， 吕春燕， 徐家兴， 孙晓丽. 门静脉左支分流降低术后肝性脑病的临床研究. 中华肝脏病杂志 2002； 10： 437-440
[3] 张宏文， 阳学风， 刘旭云， 邓小军， 邓梨平， 谢卫华， 段诗姣. 经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾栓塞术治疗食管胃底静脉曲张出血. 中华肝脏病杂志 2010； 8： 626-627
[4] 黄茂涛， 曹亚玲， 冯早明， 季代金， 张文华， 史小英， 王平， 汤敏， 譚瓛， 谢永祥， 赵睿婷. TIPS联合自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化. 世界华人消化杂志 2013； 21： 3275-3280
[5] 史晓芬， 朱亭立. 肝硬化门脉高压患者饮食营养进展[J]. 现代临床护理， 2013， 12（2）： 80-83.
[6] 罗小艳，宋小晶.肝硬化失代偿期丁IPS术患者围术期抗凝治疗的观察和护理[J].内蒙古中医药，2014，14：81-82.
[7] 何艳，张铭光.经颈静脉肝内门体分流术的护理[J].华西医学，2015， 30（2）：345-347.
[8] 邓小军，张宏文，彭秀达，等.经皮经肝穿刺肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张[J].世界华人消化杂志，2014；；22（13）： 1858-1862.
[9] 刘旭云，张宏文，段诗娇.急诊胃冠状静脉栓塞术围手术期的护理[J].当代护士，2010；2：93-40.
第一作者简介：刘旭云，女，41岁，湖南省衡阳市南华大学附属南华医院护理部，副主任护师，护理部副主任，主要从事护理质量管理和内科护理。联系电话18973458207，电子邮箱812317567@qq.com，通讯地址：湖南省衡阳市南华大学附属南华医院护理部，邮编421002。
通信作者：阳学风，主任医师，教授，在研、主持国家自然基金项目（编号81373465）C0X-2通过下调Acs16-神经酰胺通路抑制肝星状细胞凋亡参与肝纤维化的研究，
【关键词】 门体分流术 栓塞 食管和胃静脉曲张 介入性 护理
经颈静脉肝内门体分流术（transhepatic intrahe-patic portosystemic shunt， TIPS）联合胃冠状静脉栓塞作为治疗门静脉高压及其并发症的重要方法已在临床广泛应用[1-4]。然而，在一些特殊情况下，如肝脏明显变形、门静脉海绵样变等，经颈静脉入路的常规TIPS常难以完成或导致手术失败。我院2012年05月～2014年05月对18例肝硬化食管胃底静脉曲张患者行经皮经肝穿刺肝内门体分流术（per-cutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt， PTIPS）联合胃冠状静脉α-氰基丙烯酸（TH胶）栓塞术治疗，取得良好的效果， 现将围术期护理报道如下。
1 材料和方法
1.1 材料
2012年5月～2014年5月， 我院18例门脉高压症患者采用PTIPS治疗，男12例、女6例， 年龄36-71岁。其中14例临床表现为反复曲张静脉出血， 4例为难治性腹水；12例合并门静脉血栓，6例合并门静脉海绵状变性，所有患者术前常规行上腹部CT增强扫描。
1.2 手术步骤
①经皮经肝穿刺门静脉成功后行胃冠状静脉超选择插管，注入TH胶行铸型栓塞；②送入安全导丝于肠系膜上静脉或脾静脉内；③造影后选定门静脉穿刺点，从肝内门静脉向肝段下腔静脉（或肝静脉）穿刺，引入导丝至上腔静脉；④穿刺右颈内静脉后从上腔静脉内将导丝引出体外；⑤沿导丝以直径3、6、8 mm球囊扩张肝实质分流道，并测量分流道长度；⑥经导丝置入支架；⑦以明胶海绵栓塞穿刺道。
2 结果
18例患者手术均获得成功，住院期间，1例穿刺部位渗血，1 例出现心悸，1例出现肝区疼痛。术后4～18个月随访，无再次食管胃底静脉曲张破裂出血发生，3例出院后第3-35天出现肝性脑病（Ⅰ-Ⅱ期）， 经精氨酸等对症治疗后恢复。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 向患者和家属解释手术大致过程及需患者配合的注意事项，同时向其讲解成功的病例，缓解患者及其家属紧张心理，鼓励其树立信心。
3.1.2 常规护理：遵医嘱完成血常规、凝血常规、腹部 CT 等常规检查，术区备皮；指导患者穿刺时屏气，穿刺成功后平稳呼吸，逐渐适应床上大小便，嘱术前4h 禁饮禁食。
3.2 术中护理
3.2.1 心理护理：工作人员应积极、热情地接待患者，消除患者对陌生环境和手术的恐惧、焦虑。协助患者仰卧于手术床上，并在手术进行过程中守在患者身旁，指导患者配合，呕吐时头偏向一侧，避免咳嗽，在术中穿刺和扩张肝实质内通道时可出现剧烈疼痛，必要时遵医嘱给予哌替啶止痛，鼓励患者不要随意移动身体，以减少出血的危险等。
3.2.2 监测与记录：因术中穿刺和扩张肝实质可能发生误穿致腹腔出血，也可致剧烈疼痛，应严密监测患者生命体征，经常询问患者有无气促、疼痛、呕吐等不适感，若有异常及时告知医生，同时协助医生做好门静脉压力测量并记录。
3.3 术后护理
3.3.1 术后24h内绝对卧床休息，沙袋压迫穿刺部位，注意颈部压迫力量适中，勿压迫颈动脉影响头部供血。严密观察穿刺处有无渗血、皮下血肿。本组出现1例術后穿刺部位少许渗血，皮下无血肿，心电监护示血压、心率均在正常范围内，术前、术后血压、心率均无明显改变，汇报医生后予局部压迫止血10～20min后未见渗血。
3.3.2 密切观察患者生命体征和神志改变，询问患者有无肝区疼痛、胸闷、气促等感受，了解有无肝性脑病等并发症的发生。心率、血压可反映早期有无失血，应加强观察和记录；1例患者出现心悸，无胸闷、气促。请示主管医生后考虑患者术后紧张，嘱患者安静休息，鼻导管吸氧 2 L/min 后症状逐渐缓解。1例患者出现肝区疼痛较甚，遵医嘱予哌替啶注射后缓解。
3.3.3 饮食护理：营养是决定肝硬化患者治疗与预后的重要因素[5]。饮食指导对肝硬化患者营养、预防消化道出血和肝性脑病有重要意义。指导患者进半流食或软食，应给予清淡、富含支链氨基酸软食，辅以水果蔬菜等高维生素食物，根据患者情况予适量蛋白质摄入，禁食生冷硬等刺激性食物，以防止未完全修复的曲张静脉破裂出血和诱发肝性脑病。肝硬化失代偿期患者饮食和营养是长期过程，护士应教会患者及家属引起重视并长期坚持下去。
3.3.4 抗凝治疗的观察和护理。肝硬化失代偿期患者大多有凝血功能异常[6]，且术后为了防止支架内血栓形成需常规抗凝治疗，因此，护士应重视术后抗凝治疗的观察和护理。①向患者讲解抗凝治疗的重要性和风险，鼓励患者主动参与其中。②严密观察患者全身皮肤、粘膜有无出血点、瘀斑，指导患者观察大小便的颜色和有无牙龈出血，倾听患者主诉，有无头痛、意识改变等颅内出血征兆。③各种注射后按压时间>5min，嘱患者用软毛刷刷牙，修剪指甲，勿抓破皮肤，避免身体碰撞硬物。④遵医嘱及时调整抗凝剂的用法和用量。本组患者均未出现牙龈出血、皮下瘀斑、便血等情况。
3.3.5 并发症的观察和护理。①腹腔内及胃肠道出血：出血原因有肝内穿刺损伤血管、胆管及穿破肝包膜、肝硬化失代偿期自身凝血机制降低、术中应用抗凝剂等。观察患者有无腹痛、腹胀、头昏、恶心、脸色苍白，有无黑便，皮肤粘膜有无出血点等出血症状或体征。②肝性脑病：是该手术后最严重的并发症，其原因是术后部分血液未经肝脏解毒直接进入体循环[7]。需观察患者有无兴奋、易激动、幻听、幻视、手足扑翼样震颤、步态不稳等精神行为症状。若发现异常应及时记录并通知医生和协助治疗与护理。本组患者住院期间无肝性脑病发生。3例出院后第3-35天出现肝性脑病（Ⅰ-Ⅱ期）， 经精氨酸等对症治疗后恢复告知患者，即便发生肝性脑病也不必紧张，此类肝性脑病属一过性，易纠正。③支架内血栓形成：严格遵医嘱使用抗凝剂，应在术后2小时内使用首次低分子肝素钙500u0皮下注射，根据凝血时间及凝血酶原时间进行调整，用药个体化。查看患者下肢有无水肿，测量患者腹围了解腹水消退情况，必要时行彩超检查，了解肝内支架通畅情况。 3.3.6 出院指导：患者出院后需继续服用抗凝剂，且休息活动、饮食与肝性脑病等并发症的发生密切相关。因此，出院指导对预后极为重要。①嘱患者注意休息，避免受凉、劳累、感染，避免剧烈活动，以免支架移位。②嘱患者坚持服用抗凝剂，服药期间注意观察有无牙龈出血和皮下有无瘀斑。③饮食以清淡优质蛋白为主，禁粗糙、辛辣食物。注意保持大便通畅，必要时可予乳果糖帮助通便。④嘱患者勿院外盲目用药，增加其对术后并发症（如消化道出血、肝性脑病、肝性肾病）的早期认识和预防，定期门诊随访。
4 结论
PTIPS联合胃冠状静脉栓塞术是常规经颈静脉肝内门体分流术的有效补充，为肝硬化门脉高压症患者的肝内门体分流提供了是一种安全、有效的治疗方法[8]。一项新技术的应用和推广除了医疗技术的可行性之外，还需护理工作的协作和配合。护士术前掌握手术目的及方法，进行术前评估，对患者病情做到心中有数，对手术中可能出现的情况采取有预见性的措施，为手术的顺利实施提供保障。注重与患者的沟通，掌握患者心理状况，给患者提供正确的信息及宣教，建立良好的护患关系，为患者主动参与治疗创造条件。术后的护理是整个护理工作的重点，患者接受介入治疗后，胃肠粘膜水肿坏死脱落并引起一过性出血，穿刺不当可导致肝包膜下血肿、胆汁瘘、血性胆汁、腹膜炎等并发症，栓塞剂使用可导致原本就很脆弱的凝血系统功能紊乱，从而引起弥漫性血管内凝血[9]，这些都需要认真仔细的临床观察，早期发现，早期处理，以确保疗效。
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[4] 黄茂涛， 曹亚玲， 冯早明， 季代金， 张文华， 史小英， 王平， 汤敏， 譚瓛， 谢永祥， 赵睿婷. TIPS联合自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化. 世界华人消化杂志 2013； 21： 3275-3280
[5] 史晓芬， 朱亭立. 肝硬化门脉高压患者饮食营养进展[J]. 现代临床护理， 2013， 12（2）： 80-83.
[6] 罗小艳，宋小晶.肝硬化失代偿期丁IPS术患者围术期抗凝治疗的观察和护理[J].内蒙古中医药，2014，14：81-82.
[7] 何艳，张铭光.经颈静脉肝内门体分流术的护理[J].华西医学，2015， 30（2）：345-347.
[8] 邓小军，张宏文，彭秀达，等.经皮经肝穿刺肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张[J].世界华人消化杂志，2014；；22（13）： 1858-1862.
[9] 刘旭云，张宏文，段诗娇.急诊胃冠状静脉栓塞术围手术期的护理[J].当代护士，2010；2：93-40.
第一作者简介：刘旭云，女，41岁，湖南省衡阳市南华大学附属南华医院护理部，副主任护师，护理部副主任，主要从事护理质量管理和内科护理。联系电话18973458207，电子邮箱812317567@qq.com，通讯地址：湖南省衡阳市南华大学附属南华医院护理部，邮编421002。
通信作者：阳学风，主任医师，教授，在研、主持国家自然基金项目（编号81373465）C0X-2通过下调Acs16-神经酰胺通路抑制肝星状细胞凋亡参与肝纤维化的研究，