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【摘要】目的：分析应用超声多普勒（CDFI）闪烁伪像辅助急诊超声诊断输尿管结石的临床价值。方法：对2017年1月至2020年12月就诊的82例输尿管结石患者进行急诊超声检查，并应用CDFI闪烁伪像辅助超声诊断。结果：82例输尿管结石患者辅助闪烁伪像后，超声诊断（73例，诊断率89.02%）与应用单纯二维超声诊断（诊断率45.12%）对比，诊断率更高（P<0.05）。结论：输尿管结石的闪烁伪像是重要的特征性超声伪像之一，使用彩色多普勒闪烁伪像辅助后，特别是在急诊条件下肠道准备不足和膀胱充盈度不佳，可弥补二维超声不足，提高急诊情况下输尿管结石的超声检出率。
【关键词】急诊超声诊断；彩色多普勒；闪烁伪像；输尿管结石
【中图分类号】R693+.4.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0167-02
输尿管结石是常见的急腹症，起病突然，常伴有恶心、呕吐、血尿等临床症状[1]。虽然在一些国外医疗机构中，CT因其在输尿管结石诊断中的敏感性和特异性高而作为金标准[2]，但因其设备价格及检查费用昂贵，我国一些医疗机构并不具备条件开展，且CT还存在一定辐射伤害。而超声检查方便、廉价、无创等优点被临床广泛接受，常作为输尿管结石首选[3]。由于输尿管结石患者往往起病急，肾绞痛剧烈难忍，导致无充足时间做肠道准备和充盈膀胱，从而使超声检查困难。同时，二维图像输尿管结石检出率偏低，且二维超声检查较依赖于检查医生的经验及手法技巧。本文应用彩色多普勒（CDFI）闪烁伪像辅助急诊超声诊断输尿管结石，意在提高急诊超声对输尿管结石检出率，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年1月至2020年12月在本院急诊超声中诊断的82例输尿管结石患者为研究对象，年龄介于21～67（44.6±6.2）岁，其中男性67例，女性15例。
纳入标准：肾区叩击痛、向下腹部或会阴部放射性痛、尿路刺激征、尿常规显示血尿等典型的输尿管结石表现；同时均行二维超声检查并加以彩色多普勒辅助，图像上可见到结石强回声团伴声影或彩色闪烁伪像；所有病例经过追踪复查或临床回访；都为确诊病例。
排除标准：排除阑尾炎；女性患者排除宫外孕等疾病。
1.2 方法
使用迈瑞公司的DC-8彩色多普勒超声仪诊断输尿管结石。
检查时主要采用仰卧位、俯卧位及侧卧位相结合的多方位扫查方式。超声检查时，首先要观察肾脏的情况，包括肾脏形态是否失常，肾窦有无分离，肾内有无结石，结石的大小及数量等，这些信息可为超声诊断输尿管结石提供间接诊断依据，特别是肾窦分离对输尿管结石诊断更具意义。超声检查时，可顺着分离肾窦找到扩张的输尿管，然后沿着扩张的输尿管找到结石卡顿的位置。输尿管三个生理性狭窄处是结石最容易卡顿的位置，所以输尿管三个狭窄处是超声检查的重点。
二维超声上追踪至可疑结石处，聚焦可疑处观察结石二维图像情况，再于彩色多普勒模式下观察可疑部位闪烁伪像的情况。为了减少小动脉血流的干扰，可以加大彩色多普勒血流增益，并将血流速度调节到30 cm/s以上的较高速度，以显示闪烁伪像而周边不出现混响伪像时为止。保存结石的二维图像及产生的闪烁伪像，记录仅依靠二维图像显示结石的例数和辅助闪烁伪像后结石显示的例数，对两者数据进行统计分析比较，并对病例进行追踪复查。
1.3 观察指标
观察82例患者可疑部位的结石二维图像显示情况，记录二维图像检出例数，然后辅助闪烁伪像后，记录闪烁伪像出现例数，将二者数据进行比较分析，评估辅助闪烁伪像后是否能够提高急诊输尿管结石检出率，是否优于仅依靠二维图像诊断输尿管结石。
1.4 统计学方法
将相关数据录入SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料用率（%） 表示，组间比较采用χ2检验。当P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 82例输尿管结石患者检查情况
本文82例输尿管结石患者，尿常规显示为尿RBC：++～+++；尿潜血：++～+++不等。临床检查肾区叩击痛明显，疼痛向下腹部及会阴部放射，有膀胱刺激征，偶见肉眼血尿等临床症状。
2.2 82例输尿管结石患者超声检出率对比
由于急诊患者超声检查时准备条件往往较差，二维超声往往只提示患侧肾积水或近端输尿管扩张，结石检出率仅为45.12% （ 37/82） ；应用彩色多普勒（ CDFI） 闪烁伪像辅助超声诊断，结石检出率为89.02% （ 73/82） ，应用CDFI闪烁伪像辅助后结石检出率明显高于仅用二维超声，组间对比差异显著，具有统计学意义（χ2=4.876 P=0.027）。
2.3 不同大小输尿管结石检出率
82例输尿管结石患者中，结石直径在5 mm以上的46例，CDFI 41例能显示闪烁伪像，显示阳性率为89.13%；而二维超声结石直径在5 mm以上的为21例，阳性率為45.65%，差异有统计学意义（P<0.05）；直径在 5 mm以下的36例，CDFI显示闪烁伪像为28例，显示阳性率为77.78%，而仅依靠二维超声5 mm以下结石检出率只有44.44%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
输尿管结石是临床上较常见的急腹症，患者多为突然起病，剧烈腹痛。临床上常出现恶心、呕吐、血尿等症状。超声检查以其廉价、无创及重复性好等优势受到临床医生的青睐，但是以往仅依靠二维图像诊断输尿管结石阳性率较低，特别是急诊患者准备条件较差的情况下，超声检出率更低。 CDFI闪烁伪像是较常见的一种超声伪像，彩色多普勒检查时任何系统中所有表面不光滑的强回声都可出现闪烁伪像，闪烁伪像可出现在强回声结构之内或者两侧边缘（见图1），也可出现于强回声结构的后方（见图2），其产生的原理可能与强回声结构表面有直径小于超声波长的凸凹不平处有关，不平整的表面使多普勒信号发生轻微的位移从而产生闪烁伪像。闪烁伪像是输尿管结石超声特征伪像之一，有研究表明，在二维图像上基础辅助CDFI闪烁伪像可以有效提高输尿管小结石的诊断符合率。
输尿管是一细长的管样器官，左右各一，分上中下三段，有三处生理性狭窄，是输尿管结石最容易发生卡顿的位置，所以三处生理性狭窄也是超声检查的重点。原发性输尿管结石十分罕见。产生输尿管结石主要原因是肾结石因重力等原因在下移的过程中卡顿在输尿管内引起梗阻，随后引起输尿管的扩张，直至产生肾盂、肾盏扩张积水。
CT检查对输尿管结石具有高敏感性和特异性，可CT检查费用较昂贵，且有一定的电离辐射对人体产生伤害；另外，增强CT和尿路造影等检查虽然也能提高输尿管结石的检出率，但是因为都要使用造影剂，增加了过敏反应风险，所以无论CT还是尿路造影目前都不是输尿管结石的首选检查。
超声相比CT和尿路造影，具有廉价、高效、无创、可重复性好等优点，目前已成为临床诊断输尿管结石的首选方法。当输尿管出现结石时，超声直接征象为输尿管内强回声，后方可伴声影；间接征象为输尿管和肾盂扩张，甚至肾盏扩张。当临床怀疑泌尿系结石时，常以二维超声作为初查方法[4]。但由于输尿管结石患者起病急，没有时间做准备，膀胱一般都为不充盈状态，导致二维超声较难直接探查到结石。本文研究中，二维超声结石直接检出率53.65%，而应用CDFI闪烁伪像辅助后超声检出率90.24%，显著的提高了急诊情况下超声对输尿管结石的检出率，这与万俊清[5]等人研究认为应用CDFI闪烁伪像能显著提高超声检查泌尿系结石的诊断率相符合。
输尿管结石越小，超声直接检出率就越低。本文研究中，二维超声检查5 mm以下结石检出率只有44.44%，5 mm以上为45.65%；而应用CDFI闪烁伪像辅助后检出率明显提高，特别是直径5 mm以上的输尿管结石检出率达89.13%。输尿管内径正常超声测值为2～4 mm，理论上超过输尿直径的结石引起尿路梗阻程度可能更为严重，而输尿管结石危害程度取决于尿路梗阻的程度[6]，也就是说直径在5 mm以上的结石给患者带来危害可能就越大。急诊情况下患者往往准备条件比较差，单纯应用二维超声对5 mm以上结石检出率不足，对5 mm以下者检出率更低，会延误患者治疗时间或者产生CT等更高的检查费用，而应用CDFI闪烁伪像辅助超声检查后能够显著提高结石的检出率，同时其又是无创且不会再增加额外的费用支出，临床和患者都比较容易接受[7]。
输尿管结石还可引起肾积水，如继发感染时可加重对肾脏的损害，双侧肾脏出现梗阻更可能出现进行性肾功能减退，甚至肾功能不全等情况，所以要及时诊断，早治疗[8]。
本研究结果可知，应用CDFI闪烁伪像辅助诊断输尿管结石，特别是在急诊患者中，在准备不充分，透声条件差的情况下具有特异性，同时，还可补充二维图像的不足，能够显著提高输尿管结石的检出率，对直径5 mm以上及5 mm以下的结石都能显著提高其显示率，具有重要的临床应用价值。
综上所述，应用CDFI闪烁伪像辅助诊断输尿管结石，可帮助临床及时诊断，尽早处理，减轻急诊输尿管结石患者痛苦，减少并发症发生情况。
参考文献
[1] 姜玉新，张运.超声医学高级教程[M].北京：中华医学电子音像出社.2016：256.
[2] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2013：132-133.
[3] 鲁柯兵，江峰，张良西，等.输尿管结石超声探查方法的探讨[J].皖南医学院学报，2012，31（4）：335-337.
[4] 周永昌，郭万学.主编.超声医学[M].第6版，北京：人民军医出版社，2012：1161-1163.
[5] 萬俊清，张君梅.彩色多普勒超声快闪伪像在泌尿系结石诊断中的应用价值[J].中国临床医生杂志，2016，44（8）：37-39.
[6] 徐斌，闫红焱.输尿管脓栓疑为输尿管结石超声图像分析1例[J].中国超声医学杂志2013，29（6）：526，535.
[7] 商蒙蒙，李杰，孙霄，等.泌尿系结石大小与其闪烁伪像相关性的定量研究[J].中华超声影像学杂志，2014，23（8）：717-721.
[8] 梅亚琪.彩色超声诊断输尿管结石的临床研究[J].中国卫生标准管理，2015，6（4）：60-61.
【关键词】急诊超声诊断；彩色多普勒；闪烁伪像；输尿管结石
【中图分类号】R693+.4.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0167-02
输尿管结石是常见的急腹症，起病突然，常伴有恶心、呕吐、血尿等临床症状[1]。虽然在一些国外医疗机构中，CT因其在输尿管结石诊断中的敏感性和特异性高而作为金标准[2]，但因其设备价格及检查费用昂贵，我国一些医疗机构并不具备条件开展，且CT还存在一定辐射伤害。而超声检查方便、廉价、无创等优点被临床广泛接受，常作为输尿管结石首选[3]。由于输尿管结石患者往往起病急，肾绞痛剧烈难忍，导致无充足时间做肠道准备和充盈膀胱，从而使超声检查困难。同时，二维图像输尿管结石检出率偏低，且二维超声检查较依赖于检查医生的经验及手法技巧。本文应用彩色多普勒（CDFI）闪烁伪像辅助急诊超声诊断输尿管结石，意在提高急诊超声对输尿管结石检出率，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年1月至2020年12月在本院急诊超声中诊断的82例输尿管结石患者为研究对象，年龄介于21～67（44.6±6.2）岁，其中男性67例，女性15例。
纳入标准：肾区叩击痛、向下腹部或会阴部放射性痛、尿路刺激征、尿常规显示血尿等典型的输尿管结石表现；同时均行二维超声检查并加以彩色多普勒辅助，图像上可见到结石强回声团伴声影或彩色闪烁伪像；所有病例经过追踪复查或临床回访；都为确诊病例。
排除标准：排除阑尾炎；女性患者排除宫外孕等疾病。
1.2 方法
使用迈瑞公司的DC-8彩色多普勒超声仪诊断输尿管结石。
检查时主要采用仰卧位、俯卧位及侧卧位相结合的多方位扫查方式。超声检查时，首先要观察肾脏的情况，包括肾脏形态是否失常，肾窦有无分离，肾内有无结石，结石的大小及数量等，这些信息可为超声诊断输尿管结石提供间接诊断依据，特别是肾窦分离对输尿管结石诊断更具意义。超声检查时，可顺着分离肾窦找到扩张的输尿管，然后沿着扩张的输尿管找到结石卡顿的位置。输尿管三个生理性狭窄处是结石最容易卡顿的位置，所以输尿管三个狭窄处是超声检查的重点。
二维超声上追踪至可疑结石处，聚焦可疑处观察结石二维图像情况，再于彩色多普勒模式下观察可疑部位闪烁伪像的情况。为了减少小动脉血流的干扰，可以加大彩色多普勒血流增益，并将血流速度调节到30 cm/s以上的较高速度，以显示闪烁伪像而周边不出现混响伪像时为止。保存结石的二维图像及产生的闪烁伪像，记录仅依靠二维图像显示结石的例数和辅助闪烁伪像后结石显示的例数，对两者数据进行统计分析比较，并对病例进行追踪复查。
1.3 观察指标
观察82例患者可疑部位的结石二维图像显示情况，记录二维图像检出例数，然后辅助闪烁伪像后，记录闪烁伪像出现例数，将二者数据进行比较分析，评估辅助闪烁伪像后是否能够提高急诊输尿管结石检出率，是否优于仅依靠二维图像诊断输尿管结石。
1.4 统计学方法
将相关数据录入SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料用率（%） 表示，组间比较采用χ2检验。当P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 82例输尿管结石患者检查情况
本文82例输尿管结石患者，尿常规显示为尿RBC：++～+++；尿潜血：++～+++不等。临床检查肾区叩击痛明显，疼痛向下腹部及会阴部放射，有膀胱刺激征，偶见肉眼血尿等临床症状。
2.2 82例输尿管结石患者超声检出率对比
由于急诊患者超声检查时准备条件往往较差，二维超声往往只提示患侧肾积水或近端输尿管扩张，结石检出率仅为45.12% （ 37/82） ；应用彩色多普勒（ CDFI） 闪烁伪像辅助超声诊断，结石检出率为89.02% （ 73/82） ，应用CDFI闪烁伪像辅助后结石检出率明显高于仅用二维超声，组间对比差异显著，具有统计学意义（χ2=4.876 P=0.027）。
2.3 不同大小输尿管结石检出率
82例输尿管结石患者中，结石直径在5 mm以上的46例，CDFI 41例能显示闪烁伪像，显示阳性率为89.13%；而二维超声结石直径在5 mm以上的为21例，阳性率為45.65%，差异有统计学意义（P<0.05）；直径在 5 mm以下的36例，CDFI显示闪烁伪像为28例，显示阳性率为77.78%，而仅依靠二维超声5 mm以下结石检出率只有44.44%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
输尿管结石是临床上较常见的急腹症，患者多为突然起病，剧烈腹痛。临床上常出现恶心、呕吐、血尿等症状。超声检查以其廉价、无创及重复性好等优势受到临床医生的青睐，但是以往仅依靠二维图像诊断输尿管结石阳性率较低，特别是急诊患者准备条件较差的情况下，超声检出率更低。 CDFI闪烁伪像是较常见的一种超声伪像，彩色多普勒检查时任何系统中所有表面不光滑的强回声都可出现闪烁伪像，闪烁伪像可出现在强回声结构之内或者两侧边缘（见图1），也可出现于强回声结构的后方（见图2），其产生的原理可能与强回声结构表面有直径小于超声波长的凸凹不平处有关，不平整的表面使多普勒信号发生轻微的位移从而产生闪烁伪像。闪烁伪像是输尿管结石超声特征伪像之一，有研究表明，在二维图像上基础辅助CDFI闪烁伪像可以有效提高输尿管小结石的诊断符合率。
输尿管是一细长的管样器官，左右各一，分上中下三段，有三处生理性狭窄，是输尿管结石最容易发生卡顿的位置，所以三处生理性狭窄也是超声检查的重点。原发性输尿管结石十分罕见。产生输尿管结石主要原因是肾结石因重力等原因在下移的过程中卡顿在输尿管内引起梗阻，随后引起输尿管的扩张，直至产生肾盂、肾盏扩张积水。
CT检查对输尿管结石具有高敏感性和特异性，可CT检查费用较昂贵，且有一定的电离辐射对人体产生伤害；另外，增强CT和尿路造影等检查虽然也能提高输尿管结石的检出率，但是因为都要使用造影剂，增加了过敏反应风险，所以无论CT还是尿路造影目前都不是输尿管结石的首选检查。
超声相比CT和尿路造影，具有廉价、高效、无创、可重复性好等优点，目前已成为临床诊断输尿管结石的首选方法。当输尿管出现结石时，超声直接征象为输尿管内强回声，后方可伴声影；间接征象为输尿管和肾盂扩张，甚至肾盏扩张。当临床怀疑泌尿系结石时，常以二维超声作为初查方法[4]。但由于输尿管结石患者起病急，没有时间做准备，膀胱一般都为不充盈状态，导致二维超声较难直接探查到结石。本文研究中，二维超声结石直接检出率53.65%，而应用CDFI闪烁伪像辅助后超声检出率90.24%，显著的提高了急诊情况下超声对输尿管结石的检出率，这与万俊清[5]等人研究认为应用CDFI闪烁伪像能显著提高超声检查泌尿系结石的诊断率相符合。
输尿管结石越小，超声直接检出率就越低。本文研究中，二维超声检查5 mm以下结石检出率只有44.44%，5 mm以上为45.65%；而应用CDFI闪烁伪像辅助后检出率明显提高，特别是直径5 mm以上的输尿管结石检出率达89.13%。输尿管内径正常超声测值为2～4 mm，理论上超过输尿直径的结石引起尿路梗阻程度可能更为严重，而输尿管结石危害程度取决于尿路梗阻的程度[6]，也就是说直径在5 mm以上的结石给患者带来危害可能就越大。急诊情况下患者往往准备条件比较差，单纯应用二维超声对5 mm以上结石检出率不足，对5 mm以下者检出率更低，会延误患者治疗时间或者产生CT等更高的检查费用，而应用CDFI闪烁伪像辅助超声检查后能够显著提高结石的检出率，同时其又是无创且不会再增加额外的费用支出，临床和患者都比较容易接受[7]。
输尿管结石还可引起肾积水，如继发感染时可加重对肾脏的损害，双侧肾脏出现梗阻更可能出现进行性肾功能减退，甚至肾功能不全等情况，所以要及时诊断，早治疗[8]。
本研究结果可知，应用CDFI闪烁伪像辅助诊断输尿管结石，特别是在急诊患者中，在准备不充分，透声条件差的情况下具有特异性，同时，还可补充二维图像的不足，能够显著提高输尿管结石的检出率，对直径5 mm以上及5 mm以下的结石都能显著提高其显示率，具有重要的临床应用价值。
综上所述，应用CDFI闪烁伪像辅助诊断输尿管结石，可帮助临床及时诊断，尽早处理，减轻急诊输尿管结石患者痛苦，减少并发症发生情况。
参考文献
[1] 姜玉新，张运.超声医学高级教程[M].北京：中华医学电子音像出社.2016：256.
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[4] 周永昌，郭万学.主编.超声医学[M].第6版，北京：人民军医出版社，2012：1161-1163.
[5] 萬俊清，张君梅.彩色多普勒超声快闪伪像在泌尿系结石诊断中的应用价值[J].中国临床医生杂志，2016，44（8）：37-39.
[6] 徐斌，闫红焱.输尿管脓栓疑为输尿管结石超声图像分析1例[J].中国超声医学杂志2013，29（6）：526，535.
[7] 商蒙蒙，李杰，孙霄，等.泌尿系结石大小与其闪烁伪像相关性的定量研究[J].中华超声影像学杂志，2014，23（8）：717-721.
[8] 梅亚琪.彩色超声诊断输尿管结石的临床研究[J].中国卫生标准管理，2015，6（4）：60-61.