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【摘要】目的对腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的疗效进行观察，探讨其应用。方法选取我院在2010年至2012年收治的上消化道溃疡并发穿孔的患者45例，对所有患者均行腹腔镜手术（观察组），另选取我院同一时间行开腹手术治疗的上消化道溃疡穿孔患者45例（对照组），对两组患者的手术等情况进行比较。结果①疗效的比较，观察组总有效率（95.6%）明显大于对照组（82.2%），且P<0.05；②手术情况的比较，观察组在手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间以及住院时间均明显小于对照组，且P<0.05；③并发症情况的比较，观察组并发症的发生率明显（2.2%）小于对照组（20.0%），且P<0.05。结论腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔患者疗效确切，且具有手术时间短、出血量少、创伤小、恢复快、并发症少等优点，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜；上消化道溃疡穿孔；应用
文章编号：1004-7484（2013）-11-6346-02
上消化道溃疡穿孔是上消化道溃疡的严重并发症之一，对于该病的治疗通常行手术修补术，且疗效确切，临床中传统的修补术是开腹手术，但是开腹修补术具有创伤大、恢复慢、并发症多等弊端。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术以其独特的优势被广泛应用于临床，本文就腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的疗效进行观察，探讨其应用。1资料与方法
1.1一般资料选取我院在2010年1月至2012年12月收治的上消化道溃疡并发穿孔的患者45例，其中男性32例，女性13例，年龄在22-51岁，平均年龄35.2岁，患者的临床症状均表现为腹部剧痛、恶心、呕吐等，其中十二指肠溃疡穿孔34例，胃溃疡穿孔11例，病程1-18h，平均病程8h，此45例患者均行腹腔镜手术（观察组），另选取我院同一时间收治行开腹手术治疗的上消化道溃疡穿孔患者45例，为对照组，且两组患者在性别、年龄、疾病类型以及病程等方面均无明显差异，差异无统计学意义P>0.05，两组具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组所有患者均选用气管插管全麻，取仰卧位，于脐下缘做一长约10mm的切口，建立人工气腹，气腹压力维持在13mmHg，在左右锁骨中线略高于脐平面处做两个操作孔，置入腹腔镜，再在右肋缘下锁骨中线切口处和平脐右腋前线处分别置入5mm套管，建立操作通道。在腹腔镜直视下对各脏器进行探查，并用吸引器将腹腔内的渗液以及漏出胃内容物或脓液彻底吸尽，以明确穿孔位置，若为十二指肠穿孔，用带有0号可吸收线的缝针弧度部分取直肠后置入腹腔，沿胃十二直肠长轴方向缝合组织2-3针，并将大网膜覆盖于穿孔处并固定；若为胃穿孔取穿孔周围组织行病理检查，在确认非癌性穿孔后，行穿孔修补，修补完毕后，检查修补无渗漏后用大量的生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮。并放置引流管引流，然后缝合切口。术后常规胃肠减压，并给予抗感染、营养支持以及质子泵抑制剂等治疗，术后1-2d拔出引流管。
1.2.2对照组所有患者行开腹手术，选用连续硬膜外麻醉或全麻，与右侧腹直肌做一长约12cm的切口，逐層进入腹腔，直视下缝合穿孔，修补完成后常规放置引流管，最后逐层缝合切口，术后处理与观察组相同。
1.3观察指标对两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后下地活动时间、住院时间以及并发症等情况进行观察比较。
1.4疗效判定标准治愈：临床症状消失，实验室检查各项指标恢复正常；有效：临床症状基本消失，实施室检查各项指标接近正常；无效：临床症状无缓解甚至加重，实验室检查各项指标无变化。
1.5统计学方法应用SPSS15.0系统软件分析资料，计量数据采用（χ±s）表示，并应用X2检验，差异具有统计学意义P<0.05。2结果
2.1两组患者疗效的比较观察组显效35例，有效8例，无效2例，总有效率为95.6%，对照组显效26例，有效11例，无效8例，总有效率为82.2%，两组比较，观察组总有效率明显大于对照组，且差异具有统计学意义P<0.05。
2.2两组手术情况的比较两组患者均顺利完成手术，无大出血和肾脏损伤等严重情况发生，且观察组无一例中转开腹手术病例。对两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间的比较，观察组均明显小于对照组，且差异具有统计学意义P<0.05，见表1。
3讨论
上消化道穿孔是上消化道溃疡的严重并发症，也是外科常见的急腹症之一。在临床中，随着治疗溃疡病新药如新一代H2受阻体剂、质子泵抑制剂等药物的不断出现，90%以上的难治性溃疡得以治愈[1]，因此目前对于上消化道溃疡穿孔的治疗趋势越来越倾向于保守和穿孔修补术的治疗，而传统的开腹修补术具有切口大、对患者的创伤大、术后恢复慢、并发症多等弊端，逐渐被腹腔镜手术取代[2]。
外科微创是当前外科手术发展的必然趋势，腹腔镜镜手术以其微创性等优势在临床中的应用不断扩大，且近几年来的研究表明，腹腔镜手术治疗上消化道溃疡穿孔可行，且较开腹手术有显著优点[3]。根据临床资料和作者经验，作者认为应用腹腔镜治疗上消化道溃疡患者的优势在于：①术中探查清楚，诊断明确，可减少盲目剖腹给患者带来的伤害；②术中对腹腔的冲洗较为彻底，可有效减少脓液残留，降低术后腹腔感染的发生几率；③腹腔镜操作不会使腹腔脏器暴露在外，且无人为的手套和纱布等机械的刺激，对患者造成的创伤小，且可有效降低术后感染等并发症的发生；④在腹腔镜下手术切口小、疼痛轻，对腹腔脏器的创伤小，术后切口的疼痛不明显，利于伤口的愈合，且胃肠功能恢复快，术后患者可较早地下床活动，有效减少了肠黏连以及肠梗阻等并发症的发生[4]。
在上消化道溃疡穿孔中，十二指肠溃疡穿孔的发病率最高，但因这类溃疡无癌变倾向，因此可无需病理检查直接进行修补，而胃溃疡穿孔有较大的癌变可能，因此应先快速地进行病理检查再行修补[5]。虽然腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的适应症在不断扩大，但是在术前还应严格进行适应症的把握，其手术适应症与开腹手术适应症基本相当，但其手术禁忌症主要包括：①全身状况较差，合并心肝肾等严重疾病的患者；②伴幽门梗阻和出血的患者；③多次腹部手术，且估计腹腔内广泛手术粘连的患者。且在行腹腔镜手术过程中，经病理活检有胃癌可能、穿孔巨大难以修补、局部炎症水肿重等患者应及时的中转开腹手术治疗。
在行腹腔镜手术治疗上消化道溃疡穿孔的过程中，还应注意手术要点的把握，主要包括以下几点：①人工气腹压力不宜过高，以免造成细菌移位或高碳酸血症的形成；②腹腔镜进腹后应立即将腹腔内的渗液吸尽，以减少毒素的吸收，且有利于进一步探查；③对于缝合较为困难的患者，可在左中腹部另行一穿刺点置入套管或在一开始手术时即多加一穿刺点利于缝合，在缝合时应尽量从穿孔的正常组织进针，防止撕裂胃十二指肠壁，同时修补要可靠，并沿正常组织进行缝合，防止术后梗阻等并发症的发生[6]；④术后联合应用溃疡药物，包括抗感染、保护胃黏膜以及抑酸等，以增加术后疗效。
在本组的资料中，对应用腹腔镜治疗的观察组和开腹手术治疗的对照组进行比较，观察组的手术有效率明显大于对照组，且在手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间以及并发症等情况的比较中，观察组均明显小于对照组，且差异具有统计意义P<0.05。综上所述，应用腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔患者疗效确切，且具有操作简单，手术时间短，出血量少，创伤小，恢复快、并发症少等优点，因此在严格把握手术适应症的基础上，可作为治疗上消化道溃疡穿孔患者的首选。参考文献
[1]王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化[J].中国普通外科杂志，2008，12（7）：481-482.
[2]李春来，杨卫军，黄志刚，等.消化性溃疡穿孔治疗方法的选择[J].腹部外科，2009，21（2）：104-105.
[3]许建平，范德标，林海军，等.腹腔镜与开腹手术治疗124例消化性溃疡性穿孔的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2008，1l（1）：28.
[4]张传宝，安慧玲，张海涛，等.腹腔镜在上消化道穿孔手术中的应用[J].河北医药，2010，32（14）：191.
[5]刘宝存.手术治疗急性上消化道穿孔72例临床体会[J].中国医药指南，2011，9（32）：105.
[6]袁军.腹腔镜上消化道穿孔修补术临床疗效观察[J].实用临床医药杂志，2012，11（16）：59-61.
【关键词】腹腔镜；上消化道溃疡穿孔；应用
文章编号：1004-7484（2013）-11-6346-02
上消化道溃疡穿孔是上消化道溃疡的严重并发症之一，对于该病的治疗通常行手术修补术，且疗效确切，临床中传统的修补术是开腹手术，但是开腹修补术具有创伤大、恢复慢、并发症多等弊端。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术以其独特的优势被广泛应用于临床，本文就腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的疗效进行观察，探讨其应用。1资料与方法
1.1一般资料选取我院在2010年1月至2012年12月收治的上消化道溃疡并发穿孔的患者45例，其中男性32例，女性13例，年龄在22-51岁，平均年龄35.2岁，患者的临床症状均表现为腹部剧痛、恶心、呕吐等，其中十二指肠溃疡穿孔34例，胃溃疡穿孔11例，病程1-18h，平均病程8h，此45例患者均行腹腔镜手术（观察组），另选取我院同一时间收治行开腹手术治疗的上消化道溃疡穿孔患者45例，为对照组，且两组患者在性别、年龄、疾病类型以及病程等方面均无明显差异，差异无统计学意义P>0.05，两组具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组所有患者均选用气管插管全麻，取仰卧位，于脐下缘做一长约10mm的切口，建立人工气腹，气腹压力维持在13mmHg，在左右锁骨中线略高于脐平面处做两个操作孔，置入腹腔镜，再在右肋缘下锁骨中线切口处和平脐右腋前线处分别置入5mm套管，建立操作通道。在腹腔镜直视下对各脏器进行探查，并用吸引器将腹腔内的渗液以及漏出胃内容物或脓液彻底吸尽，以明确穿孔位置，若为十二指肠穿孔，用带有0号可吸收线的缝针弧度部分取直肠后置入腹腔，沿胃十二直肠长轴方向缝合组织2-3针，并将大网膜覆盖于穿孔处并固定；若为胃穿孔取穿孔周围组织行病理检查，在确认非癌性穿孔后，行穿孔修补，修补完毕后，检查修补无渗漏后用大量的生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮。并放置引流管引流，然后缝合切口。术后常规胃肠减压，并给予抗感染、营养支持以及质子泵抑制剂等治疗，术后1-2d拔出引流管。
1.2.2对照组所有患者行开腹手术，选用连续硬膜外麻醉或全麻，与右侧腹直肌做一长约12cm的切口，逐層进入腹腔，直视下缝合穿孔，修补完成后常规放置引流管，最后逐层缝合切口，术后处理与观察组相同。
1.3观察指标对两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后下地活动时间、住院时间以及并发症等情况进行观察比较。
1.4疗效判定标准治愈：临床症状消失，实验室检查各项指标恢复正常；有效：临床症状基本消失，实施室检查各项指标接近正常；无效：临床症状无缓解甚至加重，实验室检查各项指标无变化。
1.5统计学方法应用SPSS15.0系统软件分析资料，计量数据采用（χ±s）表示，并应用X2检验，差异具有统计学意义P<0.05。2结果
2.1两组患者疗效的比较观察组显效35例，有效8例，无效2例，总有效率为95.6%，对照组显效26例，有效11例，无效8例，总有效率为82.2%，两组比较，观察组总有效率明显大于对照组，且差异具有统计学意义P<0.05。
2.2两组手术情况的比较两组患者均顺利完成手术，无大出血和肾脏损伤等严重情况发生，且观察组无一例中转开腹手术病例。对两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间的比较，观察组均明显小于对照组，且差异具有统计学意义P<0.05，见表1。
3讨论
上消化道穿孔是上消化道溃疡的严重并发症，也是外科常见的急腹症之一。在临床中，随着治疗溃疡病新药如新一代H2受阻体剂、质子泵抑制剂等药物的不断出现，90%以上的难治性溃疡得以治愈[1]，因此目前对于上消化道溃疡穿孔的治疗趋势越来越倾向于保守和穿孔修补术的治疗，而传统的开腹修补术具有切口大、对患者的创伤大、术后恢复慢、并发症多等弊端，逐渐被腹腔镜手术取代[2]。
外科微创是当前外科手术发展的必然趋势，腹腔镜镜手术以其微创性等优势在临床中的应用不断扩大，且近几年来的研究表明，腹腔镜手术治疗上消化道溃疡穿孔可行，且较开腹手术有显著优点[3]。根据临床资料和作者经验，作者认为应用腹腔镜治疗上消化道溃疡患者的优势在于：①术中探查清楚，诊断明确，可减少盲目剖腹给患者带来的伤害；②术中对腹腔的冲洗较为彻底，可有效减少脓液残留，降低术后腹腔感染的发生几率；③腹腔镜操作不会使腹腔脏器暴露在外，且无人为的手套和纱布等机械的刺激，对患者造成的创伤小，且可有效降低术后感染等并发症的发生；④在腹腔镜下手术切口小、疼痛轻，对腹腔脏器的创伤小，术后切口的疼痛不明显，利于伤口的愈合，且胃肠功能恢复快，术后患者可较早地下床活动，有效减少了肠黏连以及肠梗阻等并发症的发生[4]。
在上消化道溃疡穿孔中，十二指肠溃疡穿孔的发病率最高，但因这类溃疡无癌变倾向，因此可无需病理检查直接进行修补，而胃溃疡穿孔有较大的癌变可能，因此应先快速地进行病理检查再行修补[5]。虽然腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的适应症在不断扩大，但是在术前还应严格进行适应症的把握，其手术适应症与开腹手术适应症基本相当，但其手术禁忌症主要包括：①全身状况较差，合并心肝肾等严重疾病的患者；②伴幽门梗阻和出血的患者；③多次腹部手术，且估计腹腔内广泛手术粘连的患者。且在行腹腔镜手术过程中，经病理活检有胃癌可能、穿孔巨大难以修补、局部炎症水肿重等患者应及时的中转开腹手术治疗。
在行腹腔镜手术治疗上消化道溃疡穿孔的过程中，还应注意手术要点的把握，主要包括以下几点：①人工气腹压力不宜过高，以免造成细菌移位或高碳酸血症的形成；②腹腔镜进腹后应立即将腹腔内的渗液吸尽，以减少毒素的吸收，且有利于进一步探查；③对于缝合较为困难的患者，可在左中腹部另行一穿刺点置入套管或在一开始手术时即多加一穿刺点利于缝合，在缝合时应尽量从穿孔的正常组织进针，防止撕裂胃十二指肠壁，同时修补要可靠，并沿正常组织进行缝合，防止术后梗阻等并发症的发生[6]；④术后联合应用溃疡药物，包括抗感染、保护胃黏膜以及抑酸等，以增加术后疗效。
在本组的资料中，对应用腹腔镜治疗的观察组和开腹手术治疗的对照组进行比较，观察组的手术有效率明显大于对照组，且在手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间以及并发症等情况的比较中，观察组均明显小于对照组，且差异具有统计意义P<0.05。综上所述，应用腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔患者疗效确切，且具有操作简单，手术时间短，出血量少，创伤小，恢复快、并发症少等优点，因此在严格把握手术适应症的基础上，可作为治疗上消化道溃疡穿孔患者的首选。参考文献
[1]王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化[J].中国普通外科杂志，2008，12（7）：481-482.
[2]李春来，杨卫军，黄志刚，等.消化性溃疡穿孔治疗方法的选择[J].腹部外科，2009，21（2）：104-105.
[3]许建平，范德标，林海军，等.腹腔镜与开腹手术治疗124例消化性溃疡性穿孔的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2008，1l（1）：28.
[4]张传宝，安慧玲，张海涛，等.腹腔镜在上消化道穿孔手术中的应用[J].河北医药，2010，32（14）：191.
[5]刘宝存.手术治疗急性上消化道穿孔72例临床体会[J].中国医药指南，2011，9（32）：105.
[6]袁军.腹腔镜上消化道穿孔修补术临床疗效观察[J].实用临床医药杂志，2012，11（16）：59-61.