论文部分内容阅读
[摘要] 目的 观察不同进针方式下经皮肾穿刺术标本的取材准确性及理想程度，探讨提高手术成功率的最佳进针方式。 方法 选择67名待术患者，分别采用直接进针法和二次进针法进行手术，辅以彩色多普勒超声定位，比较不同穿刺方式的取材效果。 结果 在A组手术患者中，取材不良的有9例（29.0%），包括取材过少、仅取到肾髓质、误穿其他组织及空穿，分别占3.2%、6.5%、3.2%和16.1%；在B组手术患者中，取材不良的有5例（16.1%），发生上述并发症尤其是首次空穿的发生率明显降低（2.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 采用彩超定位下二次进针法行肾穿刺活检术，降低了误穿、空穿、取材过少等并发症的发生几率，提高了手术的准确性和成功率，值得在实际应用中推广。
[关键词] 肾；肾活检术；活组织检查
[中图分类号] R692???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）16-232-02
肾穿刺活检手术是肾脏内科常见的诊疗技术之一，它对肾脏疾病的诊断、治疗及预后有很大的指导意义，已在临床工作中广泛开展开来。通常，肾活检术采用“直接进针法”，即活检针探至肾纤维包膜后（超声监测肾包膜可见压迹），立即扳机取样。但该方法在取样过程中可引起取样针头滑脱，造成空穿和误穿，故在实际操作中存在一定缺陷。笔者在临床实践中大胆尝试，应用“二次进针法”取样，即活检针探至肾包膜后，调整进针深度，前行1 cm后扳机，取得了很好的效果，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取2010年9月～2011年9月在笔者所在医院住院的拟行经皮肾穿刺手术的肾病综合征患者67例，随机分为两组：直接进针组（A组）和二次进针组（B组）。各组患者性别、年龄分布、蛋白尿程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。入选患者术前血压较平稳、情绪稳定、血常规、肝肾功能检查及凝血机制检查均正常，在知晓手术相关风险及并发症的情况下，自愿签署手术同意书。
1.2?仪器
应用SI400超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，采用保险式巴德自动活检枪及配套16G Tru-Cut活检针，穿刺针切割槽长为22 mm。
1.3?方法
（1）患者取俯卧位，腹下垫一高硬垫，将肾脏顶向背侧，减少在穿刺时肾脏退让；选择右肾下极为穿刺部位。（2）引入B超屏幕穿刺引导线，调整切面和引导线的角度，使引导线与肾脏长轴成直角，最后确定穿刺路径、体表穿刺点和肾包膜至皮肤距离。（3）皮肤局部消毒、铺无菌巾，在穿刺点注射2％利多卡因进行局部麻醉直至肾囊。在活检枪内装上16 G一次性活检针。（4）使用消毒好的穿刺探头进行B超定位，用刀片在皮肤表层行一切口，在超声引导下将活检针沿引导线前进，当针尖达到肾周脂肪囊停止，晃动针头可见肾下极实质表面凹陷即“苹果征”。A组患者采用直接进针法：嘱患者深吸气后屏气，活检枪保持原有深度，扳机发射自动活检针并迅速拔针，取出肾组织标本；B组患者采用二次进针法：B超确定最佳穿刺位置，适度调整进针方向，嘱患者深吸气后屏气，保持穿刺枪方向，以切面垂直的方向将活检针前行1 cm后扳机发射，并迅速拔针，取出肾组织标本。然后让患者恢复自然呼吸，同时助手压迫穿刺部位5～10 min；用碘酒消毒穿刺点，肉眼观察取材标本，如为淡红色细颗粒状组织即为肾组织，光镜可进一步确定其性质。如未取得肾组织，则重复穿刺数次，最多不超过6针。超声仪再次检测，了解局部有无血肿术后患者卧床24 h，及时送检尿常规，观察脉搏、血压变化，必要时复查血常规及超声检查。
1.4?统计学分析
数据采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计数资料采用分层资料的x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
根据光镜检查的病理状况将标本分为取材良好和取材不良，肾小球10个左右、皮髓质交界处的视为取材良好；肾小球＜5个、肾髓质、肌肉或脂肪组织或发生首次空穿的均视为取材不良。两种手术方法取材的比较及分析分别见表2、3。对比A、B两组，二次进针法取材不良的发生率（13.9%）明显低于直接进针法（29.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；二次进针法首次空穿的发生率（2.8%）明显低于直接进针法（16.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。
3?讨论
肾活检是诊断各种原发及继发性肾小球疾病和小管间质性疾病等最可靠的方法，它能为临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供重要的依据[1]。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。在安全的前提下，取材优良是肾穿刺活检术的基本的要求。目前，尽管穿刺器械、B型仪器较先进，但在肾穿刺有时仍会发生取材不良、穿刺失败的情况。究其原因，当穿刺针触及肾纤维膜时，在穿刺点的进针力被分解为沿肾被膜切线方向的力以及与肾脏切面相垂直的力，故在穿刺针尖达到致密而坚硬的肾脏纤维膜时，即便在彩超直视下可见肾下极实质表面凹陷，切割槽原位探出时，可滑过坚韧的纤维膜表面，取到周围结缔组织而非理想组织[2-3]。故应用传统直接穿刺法存在一定局限性，造成空穿或误穿的几率较大，而穿刺次数的增多势必加大组织损伤的程度，增加术后出现出血、血肿的风险，有一定的缺陷性。
目前，临床上针对既往操作方法上的弊端，也从肾脏定位、进针角度、操作手法上进行改进，取得了一些实质性进展[4-6]。该研究在实际工作中进行了大胆尝试，采用二次进针法，提高取材的准确性。首先，在术前应用彩色多普勒诊断仪，先按常规位置寻找肾脏位置，并在皮肤上标出进针点和进针方向，了解进针深度、角度，对手术操作者有很好的指导作用；当针尖达到肾周纤维膜时采用二次进针法：调整进针角度，以切面垂直的方向，二次进针1 cm，此时活检针已进入肾脏实质内部，自然取样准确度大大提高。在实验中，笔者对比了直接穿刺法和二次穿刺法的取材质量，发现后者取材准确率显著高于直接穿刺。但因全部患者术后均未发生血肿、穿刺部出血、动静脉瘘等严重并发症，故无法将两种方法就所有术中并发症作一一比较，今后将在实践工作中就此问题进一步的观察和评估。
该种手术操作方法是在传统操作流程上的改进，需要辅助设备及操作技术的全面配合，要求操作者手法娴熟、技术熟练，熟悉肾脏解剖位置及超声诊断知识。在充分保证安全性的前提下提高了手术成功率，有很高的应用价值，值得在临床工作中推广。
[参考文献]
[1] 邹万忠.努力提高肾活检病理检查的质量[J].河北医药，2005，27（2）：85-86．
[2] 王绮，马桂英，史大鹏，等.提高超声引导经皮肾穿刺成功率的方法学研究[J].中华超声影像学杂志，2001，11（10）：696-698．
[3] 鲁慧，陈文莉，杨顺实，等.实时超声引导下经皮肾脏穿刺活检技术的应用及临床诊断价值[J].放射学实践，2011，26（7）：792-794
[4] 陈伊伦，陈芬，胡志强，等.超声引导下经皮肾穿刺方法的改进[J].中华超声影像学杂志，2000，9（4）：234-235．
[5] 张海，张欣洲，何美霞，等．超声引导下肾活检穿刺角度选择的临床意义[J].中国超声诊断杂志，2003，4（6）：449-450．
[6] Raul NU，Mukesh GH，Debra AG. Imaging-guided percutaneous renal biopsy： rationale and approach[J].American Journal of Roentgenology，2010，194（6）：1443-1449.
（收稿日期：2012-06-07）
[关键词] 肾；肾活检术；活组织检查
[中图分类号] R692???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）16-232-02
肾穿刺活检手术是肾脏内科常见的诊疗技术之一，它对肾脏疾病的诊断、治疗及预后有很大的指导意义，已在临床工作中广泛开展开来。通常，肾活检术采用“直接进针法”，即活检针探至肾纤维包膜后（超声监测肾包膜可见压迹），立即扳机取样。但该方法在取样过程中可引起取样针头滑脱，造成空穿和误穿，故在实际操作中存在一定缺陷。笔者在临床实践中大胆尝试，应用“二次进针法”取样，即活检针探至肾包膜后，调整进针深度，前行1 cm后扳机，取得了很好的效果，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取2010年9月～2011年9月在笔者所在医院住院的拟行经皮肾穿刺手术的肾病综合征患者67例，随机分为两组：直接进针组（A组）和二次进针组（B组）。各组患者性别、年龄分布、蛋白尿程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。入选患者术前血压较平稳、情绪稳定、血常规、肝肾功能检查及凝血机制检查均正常，在知晓手术相关风险及并发症的情况下，自愿签署手术同意书。
1.2?仪器
应用SI400超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，采用保险式巴德自动活检枪及配套16G Tru-Cut活检针，穿刺针切割槽长为22 mm。
1.3?方法
（1）患者取俯卧位，腹下垫一高硬垫，将肾脏顶向背侧，减少在穿刺时肾脏退让；选择右肾下极为穿刺部位。（2）引入B超屏幕穿刺引导线，调整切面和引导线的角度，使引导线与肾脏长轴成直角，最后确定穿刺路径、体表穿刺点和肾包膜至皮肤距离。（3）皮肤局部消毒、铺无菌巾，在穿刺点注射2％利多卡因进行局部麻醉直至肾囊。在活检枪内装上16 G一次性活检针。（4）使用消毒好的穿刺探头进行B超定位，用刀片在皮肤表层行一切口，在超声引导下将活检针沿引导线前进，当针尖达到肾周脂肪囊停止，晃动针头可见肾下极实质表面凹陷即“苹果征”。A组患者采用直接进针法：嘱患者深吸气后屏气，活检枪保持原有深度，扳机发射自动活检针并迅速拔针，取出肾组织标本；B组患者采用二次进针法：B超确定最佳穿刺位置，适度调整进针方向，嘱患者深吸气后屏气，保持穿刺枪方向，以切面垂直的方向将活检针前行1 cm后扳机发射，并迅速拔针，取出肾组织标本。然后让患者恢复自然呼吸，同时助手压迫穿刺部位5～10 min；用碘酒消毒穿刺点，肉眼观察取材标本，如为淡红色细颗粒状组织即为肾组织，光镜可进一步确定其性质。如未取得肾组织，则重复穿刺数次，最多不超过6针。超声仪再次检测，了解局部有无血肿术后患者卧床24 h，及时送检尿常规，观察脉搏、血压变化，必要时复查血常规及超声检查。
1.4?统计学分析
数据采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计数资料采用分层资料的x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
根据光镜检查的病理状况将标本分为取材良好和取材不良，肾小球10个左右、皮髓质交界处的视为取材良好；肾小球＜5个、肾髓质、肌肉或脂肪组织或发生首次空穿的均视为取材不良。两种手术方法取材的比较及分析分别见表2、3。对比A、B两组，二次进针法取材不良的发生率（13.9%）明显低于直接进针法（29.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；二次进针法首次空穿的发生率（2.8%）明显低于直接进针法（16.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。
3?讨论
肾活检是诊断各种原发及继发性肾小球疾病和小管间质性疾病等最可靠的方法，它能为临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供重要的依据[1]。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。在安全的前提下，取材优良是肾穿刺活检术的基本的要求。目前，尽管穿刺器械、B型仪器较先进，但在肾穿刺有时仍会发生取材不良、穿刺失败的情况。究其原因，当穿刺针触及肾纤维膜时，在穿刺点的进针力被分解为沿肾被膜切线方向的力以及与肾脏切面相垂直的力，故在穿刺针尖达到致密而坚硬的肾脏纤维膜时，即便在彩超直视下可见肾下极实质表面凹陷，切割槽原位探出时，可滑过坚韧的纤维膜表面，取到周围结缔组织而非理想组织[2-3]。故应用传统直接穿刺法存在一定局限性，造成空穿或误穿的几率较大，而穿刺次数的增多势必加大组织损伤的程度，增加术后出现出血、血肿的风险，有一定的缺陷性。
目前，临床上针对既往操作方法上的弊端，也从肾脏定位、进针角度、操作手法上进行改进，取得了一些实质性进展[4-6]。该研究在实际工作中进行了大胆尝试，采用二次进针法，提高取材的准确性。首先，在术前应用彩色多普勒诊断仪，先按常规位置寻找肾脏位置，并在皮肤上标出进针点和进针方向，了解进针深度、角度，对手术操作者有很好的指导作用；当针尖达到肾周纤维膜时采用二次进针法：调整进针角度，以切面垂直的方向，二次进针1 cm，此时活检针已进入肾脏实质内部，自然取样准确度大大提高。在实验中，笔者对比了直接穿刺法和二次穿刺法的取材质量，发现后者取材准确率显著高于直接穿刺。但因全部患者术后均未发生血肿、穿刺部出血、动静脉瘘等严重并发症，故无法将两种方法就所有术中并发症作一一比较，今后将在实践工作中就此问题进一步的观察和评估。
该种手术操作方法是在传统操作流程上的改进，需要辅助设备及操作技术的全面配合，要求操作者手法娴熟、技术熟练，熟悉肾脏解剖位置及超声诊断知识。在充分保证安全性的前提下提高了手术成功率，有很高的应用价值，值得在临床工作中推广。
[参考文献]
[1] 邹万忠.努力提高肾活检病理检查的质量[J].河北医药，2005，27（2）：85-86．
[2] 王绮，马桂英，史大鹏，等.提高超声引导经皮肾穿刺成功率的方法学研究[J].中华超声影像学杂志，2001，11（10）：696-698．
[3] 鲁慧，陈文莉，杨顺实，等.实时超声引导下经皮肾脏穿刺活检技术的应用及临床诊断价值[J].放射学实践，2011，26（7）：792-794
[4] 陈伊伦，陈芬，胡志强，等.超声引导下经皮肾穿刺方法的改进[J].中华超声影像学杂志，2000，9（4）：234-235．
[5] 张海，张欣洲，何美霞，等．超声引导下肾活检穿刺角度选择的临床意义[J].中国超声诊断杂志，2003，4（6）：449-450．
[6] Raul NU，Mukesh GH，Debra AG. Imaging-guided percutaneous renal biopsy： rationale and approach[J].American Journal of Roentgenology，2010，194（6）：1443-1449.
（收稿日期：2012-06-07）