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【摘 要】目的：探討有足部关节肿胀与无足部关节肿胀的类风湿关节炎病情轻重的差异。方法：将河南风湿病医院类风湿关节炎数据库（HFRA数据库）中收录的409例患者按有、无足部（踝、跖趾）关节肿胀分为足部关节肿胀组和无足部关节肿胀组，并采用SPSS 19.0软件分析2组在关节表现、实验室检查结果方面的区别与联系。结果：有足部关节肿胀者占类风湿关节炎总数的50%。通过对2组101个关节表现进行χ2检验，其中疼痛部位（腕关节、掌指关节、近指关节、肘关节、踝关节、跖趾关节、颞颌关节）、肿胀部位（腕关节、肘关节、膝关节）、柔韧感部位（腕关节、近指关节、膝关节）及关节活动受限、畸形部位（腕关节、肘关节），均为足部关节肿胀组 > 无足部关节肿胀组。对2组13项实验室检验结果进行比较：红细胞沉降率、类风湿因子、C-反应蛋白、抗CCP抗体、免疫球蛋白M、血小板计数，足部关节肿胀组 > 无足部关节肿胀组；白细胞、血红蛋白、红细胞，足部关节肿胀组 < 无足部关节肿胀组。这与临床类风湿关节炎的实验室检查特点相一致。结论：类风湿关节炎患者有足部关节肿胀较无足部关节肿胀病情严重，提示在临床工作中对有足部关节肿胀的患者应给予更多的关注。
【关键词】 关节炎，类风湿；关节表现；实验室检查；足部关节肿胀；无足部关节肿胀；HFRA数据库；病情严重性；临床研究
Comparison of the Severity of Rheumatoid Arthritis with and without Swollen Foot Joint
LI Yuan-wei，LOU Yu-qian
【ABSTRACT】Objective：To investigate the differences of the severity of rheumatoid arthritis with and without swollen feet joint.Methods：Four hundred and nine cases with RA recorded in the HFRA database （database of Henan Rheumatism Hospital）were divided into a swollen feet joint group and a normal feet joint group.The software SPSS 19.0 was used to analyze the differences and relations of joint manifestations and laboratory results of the two groups.Results：Those with those with swollen foot joint accounted for 50%.χ2 test for 101 joints
of the two groups showed that the number of patients in the swollen foot joint group was bigger than that of the normal foot joint group，the swollen foot joint judged by painful parts（wrist joints，metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints，elbow joints，ankle and metatarsophalangeal joints，and temporomandibular joints），swollen parts（wrist joints，elbow joints ，knee joints），flexible parts（wrist joints，proximal interphalangeal joints，knee joints），limited joint activities，deformed parts（wrist joints and elbow joints）.Comparison of thirteen test results of the two groups showed that the erythrocyte sedimentation rate，and the number or amount of rheumatoid factor，
C-reactive protein，anti-cyclic citrullinated peptide antibody，immunoglobulin M and platelet in the swollen foot joint group were larger than those in the normal foot joint group；while the number or amount of white blood cells，hemoglobin and red blood cells in the swollen foot joint group was smaller than those in the normal foot joint group.This was consistent with the clinical features of rheumatoid arthritis.Conclusion：The condition of RA patients with swollen foot joint is more severe than those with normal foot joint，suggesting giving more attention to the latter in clinical work. 【Keywords】 arthritis，rheumatoid；joint manifestation；laboratory examination；swollen foot joint；normal foot joint；HFRA database；severity of illness；clinical study
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的基本病理改变是关节滑膜的慢性炎症，特征性表现为关节肿胀。全身的滑膜关节均可受累，权威文献认为以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节多见[1-2]，将足趾关节排在了后边。目前普遍采用的1987年美国风湿病学会（ACR）RA分类标准[1]，也高度关注手关节（腕、掌指、近端指间关节）炎的存在，一个没有上述手关节炎的患者，诊断为RA多是困难的。从进化论和组织发生学角度讲，手部关节和足部关节的关联性最强。笔者在长期临床中有一种印象，RA患者足部关节（包括踝、跖趾关节，下同）肿胀不但常见，且整体病情比无足部关节肿胀者严重。若果真如此，RA伴有足部关节肿胀对病情的判断就有一定价值，在临床中此类患者就更应受到重视。为此，笔者做了进一步研究。
1 病例来源
本研究的病例来源于河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[3]，该数据库收录了自2013年
4月至2016年7月在本院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现及相关实验室检查等信息。纳入的RA患者均采用1987年ACR颁布的RA分类标准[1]。该数据库从调查内容的采集到录入与核对，均由专业医师完成。
2 方 法
2.1 分组与研究方法 将409例患者按有、无足部关节肿胀分为足部关节肿胀组和无足部关节肿胀组。将2组所涉及的关节表现的频数及构成比、实验室检查数值分组列表进行比较。
2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用t检验；不符合正态分布以中位数表示，采用秩和检验；计数资料计算构成比，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 一般资料 足部关节肿胀组共204例，男27例，女177例；年龄17～76岁，平均（49.42±11.18）岁；
病程2～384个月，中位数60个月；有家族史
22例；有发病诱因121例。无足部关节肿胀组共205例，男26例，女179例；年龄18～79岁，平均（48.89±11.85）岁；病程2～528个月，中位数48个月；有家族史20例；有发病诱因124例。2组患者在性别、年龄、病程、家族史、发病诱因等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
3.2 关节表现 本研究共收录409例RA患者的关节表现101个变量。包括关节疼痛部位、肿胀部位、柔韌感部位、活动受限部位、畸形部位。2组之间变量的频数及构成比见表1至表5。
对表1至表5中2组间的相同变量制定四格表资料，并运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析整理，将2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的关节表现汇总，见表6。
通过对表中2组间差异有统计学意义（P < 0.05）
的关节表现对比可知，疼痛部位（腕关节、掌指关节、近指关节、肘关节、踝关节、跖趾关节、颞颌关节）、肿胀部位（腕关节、肘关节、膝关节）、柔韧部位（腕关节、近指关节、膝关节）、关节活动受限、畸形部位（腕关节、肘关节），均为足部关节肿胀组 > 无足部关节肿胀组。
3.3 实验室检查 对2组13项实验室检查结果进行统计，包括红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）、抗CCP抗体、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、补体（C3、C4）、白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）。
4 讨 论
RA有足部关节肿胀者占患者总数的50%，是很常见的。对2组101个关节表现进行比较，其中疼痛部位（腕关节、掌指关节、近指关节、肘关节、踝关节、跖趾关节、颞颌关节）、肿胀部位（腕关节、肘关节、膝关节）、柔韧感部位（腕关节、近指关节、膝关节）及关节活动受限、畸形部位（腕关节、肘关节），均为足部关节肿胀组 > 无足部关节肿胀组。对2组13项实验室检查结果进行比较：ESR、RF、CRP、抗CCP抗体、IgM、PLT，足部关节肿胀组 > 无足部关节肿胀组；WBC、Hb、RBC，足部关节肿胀组 < 无足部关节肿胀组。以上结果一致性提示：足部关节肿胀组较无足部关节肿胀组病情严重。
本研究发现：①足部关节肿胀组IgM明显高于无足部关节肿胀组，有报告认为，虽然IgM在稳定期与正常人无明显区别，但在疾病活动期明显升高[4]，可见足部关节肿胀组疾病活跃程度较无足部关节肿胀组高。RF属IgM-RF，故RF升高与IgM升高是一致的；②足部关节肿胀组WBC、RBC、Hb均低于无足部关节肿胀组，有研究发现，WBC、RBC、Hb的下降提示疾病活跃度更高的RA患者，其骨髓造血受抑制更重，单核-巨噬细胞活性程度更高，红细胞更易被吞噬[5]，提示病情更为严重，需要及时治疗及处理；③虽然C3、C4、IgA、IgG平均值足部关节肿胀组较无足部关节肿胀组高，但其差异无统计学意义（P > 0.05），故两者差异并不能作为RA病情严重程度的评价指标。
RA的基本病理改变是关节的滑膜炎，符合RA诊断标准且有足部关节肿胀的患者，受累的滑膜关节更多，这大概是其比无足部关节肿胀者病情严重的原因。这类有足部关节肿胀的患者，其手部、肘、膝等关节的肿胀、柔韧感（滑膜肥厚）、活动受限及畸形也重于无足部关节肿胀者，且与患者的免疫学（RF、抗CCP抗体）异常程度及炎性反应相（ESR、CRP）呈正相关。从进化论和组织发生学角度讲，手部关节和足部关节的关联性最强，在此不赘述，可在今后的研究中进一步关注。本研究得出的结果提示我们，在临床工作中不能仅注重手部关节表现，而忽视足部关节表现，对有足部关节肿胀的RA患者应该给予更多的关注。
5 参考文献
[1] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-3.
[2] 张奉春.风湿免疫科诊疗常规[M].北京：中国医药科技出版社，2012：27.
[3] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.
[4] 徐勇，傅松维，徐友红.风湿三项指标和免疫球蛋白检测RA患者诊断中的应用[J].放射免疫学杂志，2011，24（1）：84-85.
[5] 温慧芬.活动期类风湿关节炎血小板血红蛋白的临床分析[J].基层医学论坛，2009，13（35）：1063-1064.
收稿日期：2016-12-25；修回日期：2017-01-18
【关键词】 关节炎，类风湿；关节表现；实验室检查；足部关节肿胀；无足部关节肿胀；HFRA数据库；病情严重性；临床研究
Comparison of the Severity of Rheumatoid Arthritis with and without Swollen Foot Joint
LI Yuan-wei，LOU Yu-qian
【ABSTRACT】Objective：To investigate the differences of the severity of rheumatoid arthritis with and without swollen feet joint.Methods：Four hundred and nine cases with RA recorded in the HFRA database （database of Henan Rheumatism Hospital）were divided into a swollen feet joint group and a normal feet joint group.The software SPSS 19.0 was used to analyze the differences and relations of joint manifestations and laboratory results of the two groups.Results：Those with those with swollen foot joint accounted for 50%.χ2 test for 101 joints
of the two groups showed that the number of patients in the swollen foot joint group was bigger than that of the normal foot joint group，the swollen foot joint judged by painful parts（wrist joints，metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints，elbow joints，ankle and metatarsophalangeal joints，and temporomandibular joints），swollen parts（wrist joints，elbow joints ，knee joints），flexible parts（wrist joints，proximal interphalangeal joints，knee joints），limited joint activities，deformed parts（wrist joints and elbow joints）.Comparison of thirteen test results of the two groups showed that the erythrocyte sedimentation rate，and the number or amount of rheumatoid factor，
C-reactive protein，anti-cyclic citrullinated peptide antibody，immunoglobulin M and platelet in the swollen foot joint group were larger than those in the normal foot joint group；while the number or amount of white blood cells，hemoglobin and red blood cells in the swollen foot joint group was smaller than those in the normal foot joint group.This was consistent with the clinical features of rheumatoid arthritis.Conclusion：The condition of RA patients with swollen foot joint is more severe than those with normal foot joint，suggesting giving more attention to the latter in clinical work. 【Keywords】 arthritis，rheumatoid；joint manifestation；laboratory examination；swollen foot joint；normal foot joint；HFRA database；severity of illness；clinical study
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的基本病理改变是关节滑膜的慢性炎症，特征性表现为关节肿胀。全身的滑膜关节均可受累，权威文献认为以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节多见[1-2]，将足趾关节排在了后边。目前普遍采用的1987年美国风湿病学会（ACR）RA分类标准[1]，也高度关注手关节（腕、掌指、近端指间关节）炎的存在，一个没有上述手关节炎的患者，诊断为RA多是困难的。从进化论和组织发生学角度讲，手部关节和足部关节的关联性最强。笔者在长期临床中有一种印象，RA患者足部关节（包括踝、跖趾关节，下同）肿胀不但常见，且整体病情比无足部关节肿胀者严重。若果真如此，RA伴有足部关节肿胀对病情的判断就有一定价值，在临床中此类患者就更应受到重视。为此，笔者做了进一步研究。
1 病例来源
本研究的病例来源于河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[3]，该数据库收录了自2013年
4月至2016年7月在本院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现及相关实验室检查等信息。纳入的RA患者均采用1987年ACR颁布的RA分类标准[1]。该数据库从调查内容的采集到录入与核对，均由专业医师完成。
2 方 法
2.1 分组与研究方法 将409例患者按有、无足部关节肿胀分为足部关节肿胀组和无足部关节肿胀组。将2组所涉及的关节表现的频数及构成比、实验室检查数值分组列表进行比较。
2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用t检验；不符合正态分布以中位数表示，采用秩和检验；计数资料计算构成比，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 一般资料 足部关节肿胀组共204例，男27例，女177例；年龄17～76岁，平均（49.42±11.18）岁；
病程2～384个月，中位数60个月；有家族史
22例；有发病诱因121例。无足部关节肿胀组共205例，男26例，女179例；年龄18～79岁，平均（48.89±11.85）岁；病程2～528个月，中位数48个月；有家族史20例；有发病诱因124例。2组患者在性别、年龄、病程、家族史、发病诱因等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
3.2 关节表现 本研究共收录409例RA患者的关节表现101个变量。包括关节疼痛部位、肿胀部位、柔韌感部位、活动受限部位、畸形部位。2组之间变量的频数及构成比见表1至表5。
对表1至表5中2组间的相同变量制定四格表资料，并运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析整理，将2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的关节表现汇总，见表6。
通过对表中2组间差异有统计学意义（P < 0.05）
的关节表现对比可知，疼痛部位（腕关节、掌指关节、近指关节、肘关节、踝关节、跖趾关节、颞颌关节）、肿胀部位（腕关节、肘关节、膝关节）、柔韧部位（腕关节、近指关节、膝关节）、关节活动受限、畸形部位（腕关节、肘关节），均为足部关节肿胀组 > 无足部关节肿胀组。
3.3 实验室检查 对2组13项实验室检查结果进行统计，包括红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）、抗CCP抗体、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、补体（C3、C4）、白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）。
4 讨 论
RA有足部关节肿胀者占患者总数的50%，是很常见的。对2组101个关节表现进行比较，其中疼痛部位（腕关节、掌指关节、近指关节、肘关节、踝关节、跖趾关节、颞颌关节）、肿胀部位（腕关节、肘关节、膝关节）、柔韧感部位（腕关节、近指关节、膝关节）及关节活动受限、畸形部位（腕关节、肘关节），均为足部关节肿胀组 > 无足部关节肿胀组。对2组13项实验室检查结果进行比较：ESR、RF、CRP、抗CCP抗体、IgM、PLT，足部关节肿胀组 > 无足部关节肿胀组；WBC、Hb、RBC，足部关节肿胀组 < 无足部关节肿胀组。以上结果一致性提示：足部关节肿胀组较无足部关节肿胀组病情严重。
本研究发现：①足部关节肿胀组IgM明显高于无足部关节肿胀组，有报告认为，虽然IgM在稳定期与正常人无明显区别，但在疾病活动期明显升高[4]，可见足部关节肿胀组疾病活跃程度较无足部关节肿胀组高。RF属IgM-RF，故RF升高与IgM升高是一致的；②足部关节肿胀组WBC、RBC、Hb均低于无足部关节肿胀组，有研究发现，WBC、RBC、Hb的下降提示疾病活跃度更高的RA患者，其骨髓造血受抑制更重，单核-巨噬细胞活性程度更高，红细胞更易被吞噬[5]，提示病情更为严重，需要及时治疗及处理；③虽然C3、C4、IgA、IgG平均值足部关节肿胀组较无足部关节肿胀组高，但其差异无统计学意义（P > 0.05），故两者差异并不能作为RA病情严重程度的评价指标。
RA的基本病理改变是关节的滑膜炎，符合RA诊断标准且有足部关节肿胀的患者，受累的滑膜关节更多，这大概是其比无足部关节肿胀者病情严重的原因。这类有足部关节肿胀的患者，其手部、肘、膝等关节的肿胀、柔韧感（滑膜肥厚）、活动受限及畸形也重于无足部关节肿胀者，且与患者的免疫学（RF、抗CCP抗体）异常程度及炎性反应相（ESR、CRP）呈正相关。从进化论和组织发生学角度讲，手部关节和足部关节的关联性最强，在此不赘述，可在今后的研究中进一步关注。本研究得出的结果提示我们，在临床工作中不能仅注重手部关节表现，而忽视足部关节表现，对有足部关节肿胀的RA患者应该给予更多的关注。
5 参考文献
[1] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-3.
[2] 张奉春.风湿免疫科诊疗常规[M].北京：中国医药科技出版社，2012：27.
[3] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.
[4] 徐勇，傅松维，徐友红.风湿三项指标和免疫球蛋白检测RA患者诊断中的应用[J].放射免疫学杂志，2011，24（1）：84-85.
[5] 温慧芬.活动期类风湿关节炎血小板血红蛋白的临床分析[J].基层医学论坛，2009，13（35）：1063-1064.
收稿日期：2016-12-25；修回日期：2017-01-18