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【摘要】目的探讨亚低温在治疗重型颅脑外伤中的应用价值。方法对连续收治的160例重型颅脑外伤患者,随机分为亚低温治疗组(n=82)和常温组(n=78),观察两组的治疗效果。结果随访6个月,亚低温组20例轻度残疾、正常生活,24例中残,16例重残,9例植物生存,13例死亡;对照组10例轻度残疾、正常生活,18例中残,16例重残,14例植物生存,20例死亡;两组比较有统计学差异(P<0.05),亚低温组的治疗效果优于常温组。结论亚低温有显著的脑保护作用,能降低重型颅脑外伤患者的死残率,改善预后。
【关键词】
颅脑损伤;亚低温;预后
Mild hypothermia in 82 patients with severe traumatic brain injury
LU Nai-Jin,YANG De-bao.Department of Intensive Care Unit and Department of Neurosurgery,Suzhou Kowloon Hospital,Shanghai Jiaotong University,Jiangsu,Suzhou 215123,China
【Abstract】ObjectiveTo explore the effectiveness of mild hypothermia for severe traumatic injured patients.Methods160 patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into two groups:mild hypothermia group(n=82),and normathermia group(n=78).ResultsAccording to the Glasgow outcome scale at 6 months follow-up,20 sligt disability case,34 moderate disability case,16 severe disability case,9 persistent vegetative status case and 13 dead case were respective in mild hypothermia group,and 10,18,16,14,20 in normathermia group.The effective of mild hypothermia group was better than normathermia group.ConclusionMild hypothermia had the protection for severe traumatic brain injured patients,and decreased the disability and mortality.
【Key words】
Traumatic brain injury;Mild hypothermia;Outcome
重型颅脑外伤是神经外科的常见疾病,应用常规治疗手段进行治疗,死亡率以及致残率均较高。早在20世纪50年代,国内外神经外科医生即开始使用亚低温辅助治疗重型颅脑外伤患者,直到80~90年代,人们才通过实验证明亚低温具有显著的治疗保护作用,显著降低重型颅脑外伤患者的死亡率,改善患者预后。本组对82例重型颅脑外伤患者行亚低温辅助治疗,取得了良好的效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般治疗收集2006年08月至2009年08月采用亚低温治疗的重型颅脑外伤患者82例,男53例,女29例,年龄24~69岁,平均41岁;格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scroe,GCS):3分18例,4分14例,5分12例,6分16例,7分10例,8分12例;所有患者均经头颅CT证实脑挫伤和(或)出血,合并脑干伤12例,手术治疗46例。对照组(常温治疗组)78例,男50例,女28例,年龄20~71岁,平均40岁;GCS评分:3分11例,4分12例,5分14例,6分17例,7分9例,8分15例;所有患者均经过头颅CT证实脑挫伤和(或)出血,合并脑干伤9例,手术治疗45例。
1.2治疗方法利用亚低温治疗仪(HGT-200IV)来调节体温,制冷系统通过防冻流体在冰毯中循环,从而将人体所产生的热量带走以达到降低体温的目的。具体方法:将冰毯置于患者的躯干下,通过水温的调节来实现目标温度,体温一般控制在33℃~35℃。在开始行亚低温治疗后,为防止发生寒颤,给予患者肌注氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg,每8 h重复肌注;一般亚低温治疗持续3~14 d,采取缓慢复温,每天1℃,直至36.0℃。在亚低温治疗过程以及使用镇静剂过程中,严密观察患者呼吸,对于长期昏迷的患者,予以行气管切开术,同时呼吸机备用,定期行血气分析和痰培养;密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏以及血氧饱和度等基本生命体征。
1.3疗效评定评价伤后6个月疗效。采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Score,GOS):死亡(Ⅰ级),植物生存(Ⅱ级),重度残疾、有意识、生活不能自理(Ⅲ级),中度残疾、生活自理(Ⅳ级),可参加工作、轻度残疾、正常生活(Ⅴ级)。记录两组数据进行比较,其中Ⅳ、Ⅴ级治疗效果为良好。
1.4统计学方法采用两个计量资料t检验和两个样本构成比χ2检验,经过SPSS13.0软件进行数据处理,P<0.05为差异有显著性。
2结果
对两组资料的预后进行GOS评分,评分结果见表1,结果显示亚低温治疗组良好率为53.7%,明显高于对照组35.9%(P<0.05);两组治疗结果有统计学差异(P<0.05),亚低温治疗组的治疗效果明显好于对照组。
表1
两组治疗效果比较(例)
组别ⅠⅡⅢⅣⅤ总例数
亚低温治疗组13916242082
常温治疗组201416181078
3讨论
重型颅脑外伤的预后,不仅与原发性脑损害相关,而且与外伤后继发性脑损害密切关联。外伤所造成的损害并不仅仅在伤后瞬间发生,在伤后的数天内颅内将发生一系列变化,包括:脑组织肿胀引起的顽固性颅内压增高,高血糖和高碳酸血症,脑血管自身调节功能障碍、高热以及呼吸功能不全等多种因素引起的脑血流下降,以至发生脑组织缺血、缺氧改变;脑组织的长时间缺血缺氧改变,导致氧自由基的增加和超氧化酶歧化酶作用减弱,并由此引发一系列病理性脂质过氧化反应,从而导致脑组织的损伤。对重型颅脑外伤患者行常规治疗,难以取得理想的治疗效果。本组对82例重型颅脑外伤患者行亚低温治疗,取得了满意的效果,良好率达53.7%,亚低温治疗组的治疗效果明显好于常温治疗组。
亚低温脑保护的作用机制主要包括以下几个方面:①降低脑组织的氧耗量,减少脑组织的乳酸堆积;②保护血脑屏障,减轻脑水肿,降低颅内压;③减少钙离子内流,阻断钙离子对神经元的毒性作用;④抑制内源性毒素如乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟色胺等对脑组织的损害;⑤减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能恢复;⑥抑制脑组织损伤后的缺血和缺氧所引起的炎性反应;⑦减轻弥漫性轴索损害。同时亚低温治疗还能降低颅脑外伤后癫痫的发生率。
亚低温具有显著的脑保护作用,而且无明显的副作用,具有良好的应用推广前景,特别使用于严重脑水肿、重度颅内高压和脑干伤患者。但临床亚低温治疗时要注意几方面问题:①亚低温治疗的患者常规使用镇静药物,可能存在呼吸抑制,因此必须加强呼吸道的管理,保持呼吸道通畅。对于长期昏迷的患者,给以行气管切开术,术后予以定期复查血气分析和痰培养,加强翻身拍背等基础护理;②亚低温治疗的时程存在争议,外伤后应该早期(6 h内)行亚低温治疗,从而较早地即开始行脑保护,国外有人主张亚低温治疗应持续24~48 h,也有人主张1~2周长时间[1,2]。本组亚低温治疗的时间一般控制在3~14 d左右,主要根据患者的具体颅内压情况,尤其是行颅内压监测的患者,应该结合颅内压情况来指导亚低温治疗[3];③亚低温治疗后进行缓慢复温,每天升高1℃,直到达到36℃。
重型颅脑外伤患者的救治涉及多学科、多环节,亚低温治疗能减轻脑水肿,减轻缺血和缺氧给脑细胞带来的损害,显著降低重型颅脑外伤患者死残率;但是,目前重型颅脑外伤患者的死亡率仍然较高,如何减少死亡率,提高其生存质量仍是当今面临的重大挑战[4]。
参考文献
[1]Clifton GL,Miller ER,Chun SC,et al.Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury.N Eng J Med,2001,344(8):556-563.
[2]Clifton GL,Miller ER, Choi SC,et al.Hypothermia on admission in patients with severe brain injury.J Neurotrauma,2002,19(3):293-301.
[3]Jiang JY,Yu MK,Zhu C.Effect of long-term mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury.1 year follow up of 87 cases.J neurosurg,2000,93(4):546-549.
[4]江基尧,朱诚.亚低温与颅脑创伤临床研究进展.第二军医大学学报,2001,22(8):787-789.
【关键词】
颅脑损伤;亚低温;预后
Mild hypothermia in 82 patients with severe traumatic brain injury
LU Nai-Jin,YANG De-bao.Department of Intensive Care Unit and Department of Neurosurgery,Suzhou Kowloon Hospital,Shanghai Jiaotong University,Jiangsu,Suzhou 215123,China
【Abstract】ObjectiveTo explore the effectiveness of mild hypothermia for severe traumatic injured patients.Methods160 patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into two groups:mild hypothermia group(n=82),and normathermia group(n=78).ResultsAccording to the Glasgow outcome scale at 6 months follow-up,20 sligt disability case,34 moderate disability case,16 severe disability case,9 persistent vegetative status case and 13 dead case were respective in mild hypothermia group,and 10,18,16,14,20 in normathermia group.The effective of mild hypothermia group was better than normathermia group.ConclusionMild hypothermia had the protection for severe traumatic brain injured patients,and decreased the disability and mortality.
【Key words】
Traumatic brain injury;Mild hypothermia;Outcome
重型颅脑外伤是神经外科的常见疾病,应用常规治疗手段进行治疗,死亡率以及致残率均较高。早在20世纪50年代,国内外神经外科医生即开始使用亚低温辅助治疗重型颅脑外伤患者,直到80~90年代,人们才通过实验证明亚低温具有显著的治疗保护作用,显著降低重型颅脑外伤患者的死亡率,改善患者预后。本组对82例重型颅脑外伤患者行亚低温辅助治疗,取得了良好的效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般治疗收集2006年08月至2009年08月采用亚低温治疗的重型颅脑外伤患者82例,男53例,女29例,年龄24~69岁,平均41岁;格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scroe,GCS):3分18例,4分14例,5分12例,6分16例,7分10例,8分12例;所有患者均经头颅CT证实脑挫伤和(或)出血,合并脑干伤12例,手术治疗46例。对照组(常温治疗组)78例,男50例,女28例,年龄20~71岁,平均40岁;GCS评分:3分11例,4分12例,5分14例,6分17例,7分9例,8分15例;所有患者均经过头颅CT证实脑挫伤和(或)出血,合并脑干伤9例,手术治疗45例。
1.2治疗方法利用亚低温治疗仪(HGT-200IV)来调节体温,制冷系统通过防冻流体在冰毯中循环,从而将人体所产生的热量带走以达到降低体温的目的。具体方法:将冰毯置于患者的躯干下,通过水温的调节来实现目标温度,体温一般控制在33℃~35℃。在开始行亚低温治疗后,为防止发生寒颤,给予患者肌注氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg,每8 h重复肌注;一般亚低温治疗持续3~14 d,采取缓慢复温,每天1℃,直至36.0℃。在亚低温治疗过程以及使用镇静剂过程中,严密观察患者呼吸,对于长期昏迷的患者,予以行气管切开术,同时呼吸机备用,定期行血气分析和痰培养;密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏以及血氧饱和度等基本生命体征。
1.3疗效评定评价伤后6个月疗效。采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Score,GOS):死亡(Ⅰ级),植物生存(Ⅱ级),重度残疾、有意识、生活不能自理(Ⅲ级),中度残疾、生活自理(Ⅳ级),可参加工作、轻度残疾、正常生活(Ⅴ级)。记录两组数据进行比较,其中Ⅳ、Ⅴ级治疗效果为良好。
1.4统计学方法采用两个计量资料t检验和两个样本构成比χ2检验,经过SPSS13.0软件进行数据处理,P<0.05为差异有显著性。
2结果
对两组资料的预后进行GOS评分,评分结果见表1,结果显示亚低温治疗组良好率为53.7%,明显高于对照组35.9%(P<0.05);两组治疗结果有统计学差异(P<0.05),亚低温治疗组的治疗效果明显好于对照组。
表1
两组治疗效果比较(例)
组别ⅠⅡⅢⅣⅤ总例数
亚低温治疗组13916242082
常温治疗组201416181078
3讨论
重型颅脑外伤的预后,不仅与原发性脑损害相关,而且与外伤后继发性脑损害密切关联。外伤所造成的损害并不仅仅在伤后瞬间发生,在伤后的数天内颅内将发生一系列变化,包括:脑组织肿胀引起的顽固性颅内压增高,高血糖和高碳酸血症,脑血管自身调节功能障碍、高热以及呼吸功能不全等多种因素引起的脑血流下降,以至发生脑组织缺血、缺氧改变;脑组织的长时间缺血缺氧改变,导致氧自由基的增加和超氧化酶歧化酶作用减弱,并由此引发一系列病理性脂质过氧化反应,从而导致脑组织的损伤。对重型颅脑外伤患者行常规治疗,难以取得理想的治疗效果。本组对82例重型颅脑外伤患者行亚低温治疗,取得了满意的效果,良好率达53.7%,亚低温治疗组的治疗效果明显好于常温治疗组。
亚低温脑保护的作用机制主要包括以下几个方面:①降低脑组织的氧耗量,减少脑组织的乳酸堆积;②保护血脑屏障,减轻脑水肿,降低颅内压;③减少钙离子内流,阻断钙离子对神经元的毒性作用;④抑制内源性毒素如乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟色胺等对脑组织的损害;⑤减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能恢复;⑥抑制脑组织损伤后的缺血和缺氧所引起的炎性反应;⑦减轻弥漫性轴索损害。同时亚低温治疗还能降低颅脑外伤后癫痫的发生率。
亚低温具有显著的脑保护作用,而且无明显的副作用,具有良好的应用推广前景,特别使用于严重脑水肿、重度颅内高压和脑干伤患者。但临床亚低温治疗时要注意几方面问题:①亚低温治疗的患者常规使用镇静药物,可能存在呼吸抑制,因此必须加强呼吸道的管理,保持呼吸道通畅。对于长期昏迷的患者,给以行气管切开术,术后予以定期复查血气分析和痰培养,加强翻身拍背等基础护理;②亚低温治疗的时程存在争议,外伤后应该早期(6 h内)行亚低温治疗,从而较早地即开始行脑保护,国外有人主张亚低温治疗应持续24~48 h,也有人主张1~2周长时间[1,2]。本组亚低温治疗的时间一般控制在3~14 d左右,主要根据患者的具体颅内压情况,尤其是行颅内压监测的患者,应该结合颅内压情况来指导亚低温治疗[3];③亚低温治疗后进行缓慢复温,每天升高1℃,直到达到36℃。
重型颅脑外伤患者的救治涉及多学科、多环节,亚低温治疗能减轻脑水肿,减轻缺血和缺氧给脑细胞带来的损害,显著降低重型颅脑外伤患者死残率;但是,目前重型颅脑外伤患者的死亡率仍然较高,如何减少死亡率,提高其生存质量仍是当今面临的重大挑战[4]。
参考文献
[1]Clifton GL,Miller ER,Chun SC,et al.Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury.N Eng J Med,2001,344(8):556-563.
[2]Clifton GL,Miller ER, Choi SC,et al.Hypothermia on admission in patients with severe brain injury.J Neurotrauma,2002,19(3):293-301.
[3]Jiang JY,Yu MK,Zhu C.Effect of long-term mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury.1 year follow up of 87 cases.J neurosurg,2000,93(4):546-549.
[4]江基尧,朱诚.亚低温与颅脑创伤临床研究进展.第二军医大学学报,2001,22(8):787-789.