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【关键词】无典型胸痛；老年人急性心肌梗塞；误诊
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.289文章编号：1004-7484（2014）-01-0246-02
临床表现典型的急性心肌梗塞（AMI）诊断并不困难，但老年人心肌梗塞往往病情复杂多变且表现不典型，易造成误诊、漏诊。现将我院2007年1月至2012年6月误诊的15例老年不典型AMI病例分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料男9例，女6例，年龄61-75岁，平均66.5岁。基础病史：每位患者患有1-4种不等的基础疾病，其中冠心病5例，高血压病7例，2型糖尿病5例，高血脂4例，一侧或双侧劲动脉斑块形成3例，腔隙性脑梗塞2例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，慢性肺心病1例，肾或输尿管结石4例，胆囊炎3例，肝内或肝外胆管结石2例，慢性胃炎5例，颈椎病6例；首发表现：15例患者均无典型胸痛，首发表现为左心衰2例，晕厥伴抽搐2例，上腹痛伴恶心、呕吐8例，左侧颈肩痛1例，左肩背及上肢痛1例，剧烈牙痛1例。
1.2误诊情况误诊为急性胃炎2例、溃疡病2例、急性胆囊炎2例、胆石症1例、急性胰腺炎1例、短暂性脑缺血（TIA）1例、癫痫1例、牙髓炎1例、急性左心衰1例、肺心病并心衰1例、颈椎病2例。误诊时间5-72小时，平均14.5小时。
1.3确诊方法15例均经动态观察心电图、血清心肌酶学及心肌肌钙蛋白I（cTnI）变化而确诊。心电图表现为ST段抬高心肌梗塞（STEMI）13例：其中下壁MI5例，下壁+右室MI1例，前间壁MI2例，前壁MI2例，广泛前壁MI2例，正后壁MI1例；非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）2例：均表现为心内膜下MI。合并频发室性早搏3例，合并完全性左束支阻滞1例，完全性右束支阻滞1例，三度房室传导阻滞2例。
1.4治疗结果治愈14例，死亡1例，死亡原因为合并心源性休克及肺水肿。
2讨论
2.1误诊原因
2.1.1以上腹痛伴恶心、呕吐为首发症状误诊为消化系统疾病8例误诊为急性胃炎2例、溃疡病2例、急性胆囊炎2例、胆石症1例、急性胰腺炎1例。心脏下壁表面富有迷走神经传入纤维感受器，当心肌缺血缺氧时刺激该感受器，使迷走神经兴奋，消化道平滑肌痉挛，引起突发性上腹剧痛、恶心、呕吐，临床酷似急腹症。如临床医生对这一特殊表现认识不足，在鉴别诊断上，以局部症状先入为主，被消化道症状所迷惑，只注意消化系统检查，忽视心血管系统检查，则极易造成误诊。研究表明[1]，以消化系统症状腹痛为首发表现的AMI，心电图多表现为下壁MI（78.4%）。本组以腹痛为首发表现误诊的8例AMI中，下壁MI占6例（75.0%），与之基本相符合。
2.1.2以牙痛、颈肩痛、上肢痛等异位疼痛为首发症状误诊3例误诊为颈椎病2例、牙髓炎1例。心肌缺血缺氧时酸性代谢产物刺激心交感神经传入纤维传至大脑产生痛觉，并向颈2-胸10脊神经支配的部位放射引起异位疼痛，表现为牙痛、颈痛、背痛、肩臂痛等，以此为首发症状极易误诊。误诊的主要原因是患者按主要症状就诊于非心血管专科，临床医生对AMI可以牙痛、颈肩痛、上肢痛等异位疼痛为首发表现但无误诊疾病相应局部体征的特点认识不足，且往往因忽视伴有的胸闷、心慌、大汗等心血管症状而未及时做心电图、血清心肌酶及心肌肌钙蛋白I（cTnI）等心血管系统相关检查，甚至发现按误诊疾病治疗无效仍未及时深究其原因而致误诊。
2.1.3以晕厥伴抽搐为首发症状误诊2例误诊为短暂性脑缺血（TIA）1例、癫痫1例，两例头颅CT、脑电图检查均无异常。AMI时，可因心搏出量减少，动脉压降低，血流缓慢，脑血管痉挛等因素致脑循环障碍而引起TIA、癫痫等神经系统并发症。误诊的主要原因是临床医生对于以突然晕厥、抽搐、大小便失禁等为首发症状或主要表现患者的病情缺乏全面整体的分析，未及时甚至忽略进行心血管有关检查而致误诊。
2.1.4以呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁为首发症状误诊2例误诊为急性左心衰1例、肺心病并心衰1例。急性心肌梗塞面积达左室面积的20%以上时即可发生左心衰竭，为梗塞后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致[2]。尤其是原患有慢性肺心病合并AMI者更易发生，胸痛症状常被肺心病症状掩盖，但可使肺心病原有的胸闷、咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺部啰音等症状体征突然加重或增加。这2例误诊就是由于临床医生不熟悉这些特点，不深究病因所致。
2.1.5对心电图诊断AMI的认识及经验不足而促发误诊2例1例因上腹痛伴呕吐3小时就诊，心电图仅表现为II、III、avF导联T波较高耸及轻度ST段斜型向上抬高0.1mv。按急性胃炎观察治疗3小时无缓解，上级医师会诊嘱立刻复查心电图，表现为下壁ST段显著弓背向上抬高型心肌梗塞改变而确诊。本例临床表现不典型，同时首次描记心电图时间较早，对AMI处在超急性期表现不充分，仅有T波高耸及轻度ST段斜型向上抬高的改变认识不足而致误诊；另1例因左肩背及上肢痛7小时就诊，常规12导联心电图无明显异常，同时根据既往有颈椎病史而诊断颈椎病发作。按颈椎病观察治疗5小时无效，上级医师会诊嘱立刻复查18导联心电图，表现为正后壁ST段弓背向上抬高型心肌梗塞改变而确诊。常规12导联心电图并不能全面反映AMI实际情况，可致正后壁MI、右室MI误漏诊。
2.2误诊预防
2.2.1临床医生要提高对老年性AMI的警惕性，对其病情往往复杂多变且表现不典型的特点要有充分的认识，临诊时应详细、全面地了解病史及体检，在鉴别诊断上应避免以局部症状先入为主，以致无法对病情作出全面准确的判断而误漏诊。
2.2.2临床高度疑及AMI时，心电图检查应在描记常规12导联的基础上加做右心室导联（V3R、V4R、V5R）及正后壁导联（V7、V8、V9）共计18导联的心电图形，避免误漏诊右室MI及正后壁MI。
2.2.3临床高度疑及AMI而心电图正常，应继续观察系列心电图，可出现有诊断意义的心电图变化。此外，临床上也有AMI时心电图甚至完全正常者[3]，切不可因心电图正常轻易否定AMI，应结合血清心肌酶学、心肌肌钙蛋白检查结果的动态观察而作出正确诊断。
参考文献
[1]张璋，张志广.以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗塞临床误诊分析[J].临床医学工程，2009，16（3）：42-45.
[2]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：284-292.
[3]胡大一.心血管内科学高级教程[M].1版.北京：人民军医出版社，2012：146-150.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.289文章编号：1004-7484（2014）-01-0246-02
临床表现典型的急性心肌梗塞（AMI）诊断并不困难，但老年人心肌梗塞往往病情复杂多变且表现不典型，易造成误诊、漏诊。现将我院2007年1月至2012年6月误诊的15例老年不典型AMI病例分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料男9例，女6例，年龄61-75岁，平均66.5岁。基础病史：每位患者患有1-4种不等的基础疾病，其中冠心病5例，高血压病7例，2型糖尿病5例，高血脂4例，一侧或双侧劲动脉斑块形成3例，腔隙性脑梗塞2例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，慢性肺心病1例，肾或输尿管结石4例，胆囊炎3例，肝内或肝外胆管结石2例，慢性胃炎5例，颈椎病6例；首发表现：15例患者均无典型胸痛，首发表现为左心衰2例，晕厥伴抽搐2例，上腹痛伴恶心、呕吐8例，左侧颈肩痛1例，左肩背及上肢痛1例，剧烈牙痛1例。
1.2误诊情况误诊为急性胃炎2例、溃疡病2例、急性胆囊炎2例、胆石症1例、急性胰腺炎1例、短暂性脑缺血（TIA）1例、癫痫1例、牙髓炎1例、急性左心衰1例、肺心病并心衰1例、颈椎病2例。误诊时间5-72小时，平均14.5小时。
1.3确诊方法15例均经动态观察心电图、血清心肌酶学及心肌肌钙蛋白I（cTnI）变化而确诊。心电图表现为ST段抬高心肌梗塞（STEMI）13例：其中下壁MI5例，下壁+右室MI1例，前间壁MI2例，前壁MI2例，广泛前壁MI2例，正后壁MI1例；非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）2例：均表现为心内膜下MI。合并频发室性早搏3例，合并完全性左束支阻滞1例，完全性右束支阻滞1例，三度房室传导阻滞2例。
1.4治疗结果治愈14例，死亡1例，死亡原因为合并心源性休克及肺水肿。
2讨论
2.1误诊原因
2.1.1以上腹痛伴恶心、呕吐为首发症状误诊为消化系统疾病8例误诊为急性胃炎2例、溃疡病2例、急性胆囊炎2例、胆石症1例、急性胰腺炎1例。心脏下壁表面富有迷走神经传入纤维感受器，当心肌缺血缺氧时刺激该感受器，使迷走神经兴奋，消化道平滑肌痉挛，引起突发性上腹剧痛、恶心、呕吐，临床酷似急腹症。如临床医生对这一特殊表现认识不足，在鉴别诊断上，以局部症状先入为主，被消化道症状所迷惑，只注意消化系统检查，忽视心血管系统检查，则极易造成误诊。研究表明[1]，以消化系统症状腹痛为首发表现的AMI，心电图多表现为下壁MI（78.4%）。本组以腹痛为首发表现误诊的8例AMI中，下壁MI占6例（75.0%），与之基本相符合。
2.1.2以牙痛、颈肩痛、上肢痛等异位疼痛为首发症状误诊3例误诊为颈椎病2例、牙髓炎1例。心肌缺血缺氧时酸性代谢产物刺激心交感神经传入纤维传至大脑产生痛觉，并向颈2-胸10脊神经支配的部位放射引起异位疼痛，表现为牙痛、颈痛、背痛、肩臂痛等，以此为首发症状极易误诊。误诊的主要原因是患者按主要症状就诊于非心血管专科，临床医生对AMI可以牙痛、颈肩痛、上肢痛等异位疼痛为首发表现但无误诊疾病相应局部体征的特点认识不足，且往往因忽视伴有的胸闷、心慌、大汗等心血管症状而未及时做心电图、血清心肌酶及心肌肌钙蛋白I（cTnI）等心血管系统相关检查，甚至发现按误诊疾病治疗无效仍未及时深究其原因而致误诊。
2.1.3以晕厥伴抽搐为首发症状误诊2例误诊为短暂性脑缺血（TIA）1例、癫痫1例，两例头颅CT、脑电图检查均无异常。AMI时，可因心搏出量减少，动脉压降低，血流缓慢，脑血管痉挛等因素致脑循环障碍而引起TIA、癫痫等神经系统并发症。误诊的主要原因是临床医生对于以突然晕厥、抽搐、大小便失禁等为首发症状或主要表现患者的病情缺乏全面整体的分析，未及时甚至忽略进行心血管有关检查而致误诊。
2.1.4以呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁为首发症状误诊2例误诊为急性左心衰1例、肺心病并心衰1例。急性心肌梗塞面积达左室面积的20%以上时即可发生左心衰竭，为梗塞后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致[2]。尤其是原患有慢性肺心病合并AMI者更易发生，胸痛症状常被肺心病症状掩盖，但可使肺心病原有的胸闷、咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺部啰音等症状体征突然加重或增加。这2例误诊就是由于临床医生不熟悉这些特点，不深究病因所致。
2.1.5对心电图诊断AMI的认识及经验不足而促发误诊2例1例因上腹痛伴呕吐3小时就诊，心电图仅表现为II、III、avF导联T波较高耸及轻度ST段斜型向上抬高0.1mv。按急性胃炎观察治疗3小时无缓解，上级医师会诊嘱立刻复查心电图，表现为下壁ST段显著弓背向上抬高型心肌梗塞改变而确诊。本例临床表现不典型，同时首次描记心电图时间较早，对AMI处在超急性期表现不充分，仅有T波高耸及轻度ST段斜型向上抬高的改变认识不足而致误诊；另1例因左肩背及上肢痛7小时就诊，常规12导联心电图无明显异常，同时根据既往有颈椎病史而诊断颈椎病发作。按颈椎病观察治疗5小时无效，上级医师会诊嘱立刻复查18导联心电图，表现为正后壁ST段弓背向上抬高型心肌梗塞改变而确诊。常规12导联心电图并不能全面反映AMI实际情况，可致正后壁MI、右室MI误漏诊。
2.2误诊预防
2.2.1临床医生要提高对老年性AMI的警惕性，对其病情往往复杂多变且表现不典型的特点要有充分的认识，临诊时应详细、全面地了解病史及体检，在鉴别诊断上应避免以局部症状先入为主，以致无法对病情作出全面准确的判断而误漏诊。
2.2.2临床高度疑及AMI时，心电图检查应在描记常规12导联的基础上加做右心室导联（V3R、V4R、V5R）及正后壁导联（V7、V8、V9）共计18导联的心电图形，避免误漏诊右室MI及正后壁MI。
2.2.3临床高度疑及AMI而心电图正常，应继续观察系列心电图，可出现有诊断意义的心电图变化。此外，临床上也有AMI时心电图甚至完全正常者[3]，切不可因心电图正常轻易否定AMI，应结合血清心肌酶学、心肌肌钙蛋白检查结果的动态观察而作出正确诊断。
参考文献
[1]张璋，张志广.以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗塞临床误诊分析[J].临床医学工程，2009，16（3）：42-45.
[2]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：284-292.
[3]胡大一.心血管内科学高级教程[M].1版.北京：人民军医出版社，2012：146-150.