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[摘要]目的：观察透明质酸钠复合溶液真皮层注射治疗颈部皱纹的临床疗效。方法：选择颈部皱纹1～4级患者，外敷麻药后将透明质酸钠复合溶液以真皮层注射的方式填充于其颈部皱纹，每隔28～30d注射1次，共注射2次。客观评价：拍照记录治疗前后颈纹的变化，并结合Antera 3D相机进行定量分析；主观评价：医生对治疗效果进行评价，采用0～4级分类法；患者对疗效满意度进行4级评分。结果：共15例患者纳入研究，所有患者颈纹均有改善，改善度评分为2.86±0.5 2，其中有80%的患者改善率>50%（评分为3或4），86.7%的患者对疗效满意。结论：使用注射用复合型透明质酸钠溶液改善颈部皱纹是一种有效、安全的方法。
[关键词]透明质酸；颈部皱纹；注射
[中图分类号]R45 2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0009-04
随着人们对于自身“年轻化”状态要求的提高，颈部老化日渐成为困扰求美者的重要问题，倍受关注。颈部老化的成因较多，先天因素、环境因素、重力作用、长期重复挤压动作等都会影响颈部皮肤状态，导致颈阔肌条索形成（垂直带）、皮肤松弛、颈部皱纹（横纹）形成、脂肪堆积、下颌缘轮廓丧失等，以往的肉毒毒素注射、射频及手术等方法可以改善颈阔肌条索及下颌缘形态，但对于颈部横纹的改善作用甚微，而激光治疗周期长、对设备及操作人员技术要求高，可能出现瘢痕、色素沉着等并发症，因此，其应用在一定程度上受到限制。透明质酸（Hyaluronic acid）是动物及人体组织中广泛存在的大分子多糖类物质，无抗原性，是目前广泛应用的真皮填充剂之一。经过交联工艺处理的透明质酸分子在人体内降解的速度大幅降低，可以起到补充容积、轮廓塑形的目的，对于改善鼻唇沟等深大皱纹及面部提升、凹陷容积补充、鼻部及下颌轮廓改善有着不可替代的作用。然而，由于颈部皮肤菲薄，所产生的横纹纹理细微且位置表浅，使用此类透明质酸制剂真皮内填充注射会出现凹凸不平、结节形成等现象，影响外觀。因此，2016年9月-2017年1月，笔者科室采用以非交联透明质酸钠为主要成分的复合溶液真皮层注射的方法治疗颈部皱纹，并取得了良好的疗效，现将结果报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：所有病例均来自于北京协和医院医学皮肤美容中心就医者，共15例，均为女性，Fitzpatrick皮肤类型Ⅱ～Ⅳ型，年龄26～48岁，平均为32.46岁。参照Brandt等的颈部老化分级标准，笔者将颈部横纹采用5级法进行分级。0级：可见连续的皮肤纹线，无凹痕；l级：可见细小的水平皱纹，呈轻微的凹痕，无皮肤松弛及皮下脂肪垫；2级：颈部水平折纹清晰，自然情况下折纹可见，颈部伸展时折纹消失，轻度皮肤松弛；3级：长且深的水平皱纹，折纹显著，颈部充分伸展时折纹不消失，中度皮肤松弛，出现皮下脂肪垫；4级：颈部条索出现，极深且长的水平皱纹，下颌缘突出、下颌轮廓消失，严重皮肤松弛，可见显著的皮下脂肪垫及下颌脂肪垫，颈纹及周围脂肪垫形成垂坠状褶皱。纳入标准：①1～4级颈部皱纹患者；②有改善颈部皱纹的意愿，自愿参加本试验。排除标准：①有严重基础疾病的患者（如：自身免疫性疾病，心功能不全等）；②瘢痕体质；③局部感染；④过敏性疾病发作期；⑤出凝血功能异常及服用抗凝药物人群；⑥孕妇、哺乳期女性及未成年人。
1.2材料：注射材料为透明质酸钠复合溶液，主要成分为透明质酸钠5.00mg/ml、脯氨酸0.20mg/ml、甘氨酸0.10mg/ml、丙氨酸0.10mg/ml、L-肌肽2.00mg/ml及维生素B2 0.005mg/ml（商品名：嗨体，北京爱美客技术发展股份有限公司生产，2ml/支）；注射针采用30G 1/2针头；表面麻醉采用复方利多卡因乳膏（北京清华紫光制药厂生产），每克含丙胺卡因25mg及利多卡因5mg。
1.3治疗方法：治疗前向患者充分交代治疗的目的及过程，并签署知情同意书。嘱患者清洁颈部皮肤，并进行治疗前拍照。在颈部外涂复方利多卡因乳膏，并封包40min，然后将表面麻醉药膏擦除，并用75%酒精消毒治疗区域（下颌缘至锁骨上区域，包括整个颈部）。患者取仰卧位，医生采用线状连续注射方法注射，使针尖斜面朝上，与水平呈15°进针，沿着颈部皱纹纹路将药物注射于真皮层内，直至所有的颈纹填充完毕，单次进针的用量0.1～0.2ml（见图1）。术后外涂夫西地酸乳膏（立思丁，爱尔兰利奥制药有限公司），嘱患者12h内避免局部沾水及使用化妆品，术后注意防晒。
1.4临床疗效评估
1.4.1客观评估：①于术前、术后30 d在相同条件下留取数码照片（佳能EOS 600D，日本）及Antera 3D相机（miravex，爱尔兰）影像（实物见图2），通过前后对比进行评估。
1.4.2主观评估：①由1位不参与注射治疗的医师对治疗前和治疗后1个月的患者颈纹程度进行评级（结合照片及患者当时状态），并对疗效进行评分：采用0～4级分类法，0表示没有任何改善，1表示0～25%改善，2表示25%～50%改善，3表示50%～75%改善，4表示75%～100%改善；②治疗结束后1个月，患者对治疗的满意度进行评价，采用0～4级分级法，0级为很不满意（治疗无效并出现严重副反应），1级为不太满意（治疗无明显效果，治疗过程难以耐受或出现难以接受的副反应），2级为感觉一般，3级为满意，4级为非常满意。
1.4.3疼痛度及副反应评价：①患者对每次治疗过程的疼痛度进行VAS评分（0～10分，0为无疼痛）；②由医生和患者共同记录治疗和随访期间的副作用。
1.5统计学分析：采用SPSS 18.0软件统计，结果以x+s表示，采用配对t检验方法对治疗前后的资料进行对比，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1客观评估：受试者颈部皱纹经过2次注射填充后较治疗前均有改善，表现为肉眼可见的褶皱及凹陷程度减轻，颈部充分伸展时皮肤较前平滑，颈纹分级降低。典型病例照片见图3。Antera 3D相机显示颈部纹理凹陷程度较前减轻（见图4～5），以d=5.1mm测得皱纹最深处凹陷体积（mm3）较前降低（见图6），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2主观评估：①治疗效果评价（医师评分）：由1位不参与治疗的医师对患者治疗前后的颈纹状态结合照片进行评分，所有患者颈纹均有改善，评分为2.86±0.52，其中有80%患者改善率>50%（评分为3或4）；②患者满意度评分：患者治疗结束后1个月的满意程度为3.20±0.68，86.7%的患者达到满意或非常满意的治疗效果，并表示愿意继续使用这一方法或愿意将这一方法推荐给他人。2.3患者疼痛度评分：治疗过程中患者的疼痛度评分为1.93±0.96，93.3%的患者表示疼痛轻微，易于接受。
2.4副反应评估：见表2。
3讨论
颈部是人体美学评估及年轻化治疗的重要部位，颈部老化的表现可以分为结构（轮廓）改变（如萎缩、垂直条索形成、脂肪垫形成）及皮肤老化改变（如皱纹形成、皮肤纹理粗糙、出现色斑、暗沉等）。对于25～45岁女性而言，颈部的结构（轮廓）老化往往不十分明显，因此，大多数情况下仅需要针对颈部皮肤老化进行治疗。皮肤老化的原因之一为成纤维细胞功能异常及胶原形成减少，光电类治疗可以通过启动皮肤损伤修复过程，刺激细胞再生。但此类治疗存在即刻效果差、起效慢、耗时长等弊端，导致患者依从性较低而不易推广。
透明质酸的本质是大分子酸性粘多糖，平均分子量数十至数千Da。HA在人体真皮基质中自然存在，其含量随着年龄增长而逐渐减少。HA的物理特性使其能够保留超出自身重量水分，从而维持皮肤的容积和弹性。“中胚层治疗”（Mesotherapy）诞生于20世纪50年代，是指将治疗药物、维生素、生物活性物质注射入皮下脂肪或真皮内的一种治疗方法，推荐的适应证为疼痛、血管淋巴管功能异常、秃发及银屑病等，近年来这种疗法也作为一种非手术年轻化方式在欧美国家广泛应用。本研究选择非交联透明质酸钠复合溶液真皮深层注射的方法治疗颈部皱纹，原理是通过真皮层透明质酸的填充，短期内直接补充颈部皱纹凹陷容积、增强皮肤弹性；然而，常被用于“水光治疗”的非交联透明质酸在体内的降解速度较快，通过临床观察笔者发现，治疗结束1个月后所有患者的颈部皱纹凹陷度仍有明顯改善，故推测所添加的氨基酸、维生素等成分起到了“中胚层治疗”的效果，对于营养成纤维细胞、刺激成纤维细胞再生及分泌胶原产生了积极作用。
本研究的效果评价基于Antera3D相机获取的客观数据及主观评分，在一定程度上避免了普通相机拍照条件不一致产生的误差及人工误差。众所周知，在面颈部的美容性治疗方面，一直缺乏相对客观的评价指标，Antera 3D设备是一种手持式便携照相机，能记录皮肤表面反光并转化成数字化信息，记录皮肤表面“地形”，显示并定量测量凹陷、纹理、血红素、黑色素等成分，搭配的软件还具有图像比对功能，能够进行较为精确的前后图像定位对比，尤其适用于表面重建、皱纹程度评估、激光血管治疗后面部泛红、粗糙、黑色素的定量测量。本研究发现受试者颈部皱纹经过2次注射填充治疗后较前均有改善，改善度评分为2.86±0.52，其中80%的患者改善率>50%（评分为3或4）；86.7%的患者对疗效满意。在疼痛度评分方面，93.3%的患者表示注射时疼痛轻微，易于接受；26.7%的患者24h内颈部拉伸时有轻微的痛感；进针点出血、瘀青并不常见，且在7～lOd可完全消失。
在试验过程中，笔者还总结出了以下几点需注意事项：①注射深度的控制：以能看见针的形状而看不见针的颜色为宜，不要注射的过浅，以免形成纤维包裹；②术前、术后拍照有助于客观评估疗效及提高患者的依从性，由于颈纹拍摄时受体位因素影响较大，故拍照时应注意充分暴露颈部，取景范围从下唇部到胸部以上，抬头角度尽量一致。本试验存在问题：随访时间较短，缺乏长期疗效观察，同时颈纹的形成和加重是自然老化的过程，很难通过一个阶段的治疗而完全治愈；另外，颈纹改善的机理尚不完全清楚，未来可能需要动物实验进一步研究；本研究为了控制单一变量而没有设定术后护理方案，实际应用中可以让患者结合外敷颈膜、滚轮微针等方式达到更加理想的治疗效果。
综上所述，本研究证明非交联透明质酸钠复合溶液真皮层注射治疗颈部皱纹效果确切，耗时短，不影响日常工作及生活，副作用小，患者接受度较高。
（致谢：特别感谢北京大学第一医院皮肤科吴艳教授对论文的实验设计及撰写方面给予的宝贵意见与无私帮助！）
[关键词]透明质酸；颈部皱纹；注射
[中图分类号]R45 2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0009-04
随着人们对于自身“年轻化”状态要求的提高，颈部老化日渐成为困扰求美者的重要问题，倍受关注。颈部老化的成因较多，先天因素、环境因素、重力作用、长期重复挤压动作等都会影响颈部皮肤状态，导致颈阔肌条索形成（垂直带）、皮肤松弛、颈部皱纹（横纹）形成、脂肪堆积、下颌缘轮廓丧失等，以往的肉毒毒素注射、射频及手术等方法可以改善颈阔肌条索及下颌缘形态，但对于颈部横纹的改善作用甚微，而激光治疗周期长、对设备及操作人员技术要求高，可能出现瘢痕、色素沉着等并发症，因此，其应用在一定程度上受到限制。透明质酸（Hyaluronic acid）是动物及人体组织中广泛存在的大分子多糖类物质，无抗原性，是目前广泛应用的真皮填充剂之一。经过交联工艺处理的透明质酸分子在人体内降解的速度大幅降低，可以起到补充容积、轮廓塑形的目的，对于改善鼻唇沟等深大皱纹及面部提升、凹陷容积补充、鼻部及下颌轮廓改善有着不可替代的作用。然而，由于颈部皮肤菲薄，所产生的横纹纹理细微且位置表浅，使用此类透明质酸制剂真皮内填充注射会出现凹凸不平、结节形成等现象，影响外觀。因此，2016年9月-2017年1月，笔者科室采用以非交联透明质酸钠为主要成分的复合溶液真皮层注射的方法治疗颈部皱纹，并取得了良好的疗效，现将结果报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：所有病例均来自于北京协和医院医学皮肤美容中心就医者，共15例，均为女性，Fitzpatrick皮肤类型Ⅱ～Ⅳ型，年龄26～48岁，平均为32.46岁。参照Brandt等的颈部老化分级标准，笔者将颈部横纹采用5级法进行分级。0级：可见连续的皮肤纹线，无凹痕；l级：可见细小的水平皱纹，呈轻微的凹痕，无皮肤松弛及皮下脂肪垫；2级：颈部水平折纹清晰，自然情况下折纹可见，颈部伸展时折纹消失，轻度皮肤松弛；3级：长且深的水平皱纹，折纹显著，颈部充分伸展时折纹不消失，中度皮肤松弛，出现皮下脂肪垫；4级：颈部条索出现，极深且长的水平皱纹，下颌缘突出、下颌轮廓消失，严重皮肤松弛，可见显著的皮下脂肪垫及下颌脂肪垫，颈纹及周围脂肪垫形成垂坠状褶皱。纳入标准：①1～4级颈部皱纹患者；②有改善颈部皱纹的意愿，自愿参加本试验。排除标准：①有严重基础疾病的患者（如：自身免疫性疾病，心功能不全等）；②瘢痕体质；③局部感染；④过敏性疾病发作期；⑤出凝血功能异常及服用抗凝药物人群；⑥孕妇、哺乳期女性及未成年人。
1.2材料：注射材料为透明质酸钠复合溶液，主要成分为透明质酸钠5.00mg/ml、脯氨酸0.20mg/ml、甘氨酸0.10mg/ml、丙氨酸0.10mg/ml、L-肌肽2.00mg/ml及维生素B2 0.005mg/ml（商品名：嗨体，北京爱美客技术发展股份有限公司生产，2ml/支）；注射针采用30G 1/2针头；表面麻醉采用复方利多卡因乳膏（北京清华紫光制药厂生产），每克含丙胺卡因25mg及利多卡因5mg。
1.3治疗方法：治疗前向患者充分交代治疗的目的及过程，并签署知情同意书。嘱患者清洁颈部皮肤，并进行治疗前拍照。在颈部外涂复方利多卡因乳膏，并封包40min，然后将表面麻醉药膏擦除，并用75%酒精消毒治疗区域（下颌缘至锁骨上区域，包括整个颈部）。患者取仰卧位，医生采用线状连续注射方法注射，使针尖斜面朝上，与水平呈15°进针，沿着颈部皱纹纹路将药物注射于真皮层内，直至所有的颈纹填充完毕，单次进针的用量0.1～0.2ml（见图1）。术后外涂夫西地酸乳膏（立思丁，爱尔兰利奥制药有限公司），嘱患者12h内避免局部沾水及使用化妆品，术后注意防晒。
1.4临床疗效评估
1.4.1客观评估：①于术前、术后30 d在相同条件下留取数码照片（佳能EOS 600D，日本）及Antera 3D相机（miravex，爱尔兰）影像（实物见图2），通过前后对比进行评估。
1.4.2主观评估：①由1位不参与注射治疗的医师对治疗前和治疗后1个月的患者颈纹程度进行评级（结合照片及患者当时状态），并对疗效进行评分：采用0～4级分类法，0表示没有任何改善，1表示0～25%改善，2表示25%～50%改善，3表示50%～75%改善，4表示75%～100%改善；②治疗结束后1个月，患者对治疗的满意度进行评价，采用0～4级分级法，0级为很不满意（治疗无效并出现严重副反应），1级为不太满意（治疗无明显效果，治疗过程难以耐受或出现难以接受的副反应），2级为感觉一般，3级为满意，4级为非常满意。
1.4.3疼痛度及副反应评价：①患者对每次治疗过程的疼痛度进行VAS评分（0～10分，0为无疼痛）；②由医生和患者共同记录治疗和随访期间的副作用。
1.5统计学分析：采用SPSS 18.0软件统计，结果以x+s表示，采用配对t检验方法对治疗前后的资料进行对比，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1客观评估：受试者颈部皱纹经过2次注射填充后较治疗前均有改善，表现为肉眼可见的褶皱及凹陷程度减轻，颈部充分伸展时皮肤较前平滑，颈纹分级降低。典型病例照片见图3。Antera 3D相机显示颈部纹理凹陷程度较前减轻（见图4～5），以d=5.1mm测得皱纹最深处凹陷体积（mm3）较前降低（见图6），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2主观评估：①治疗效果评价（医师评分）：由1位不参与治疗的医师对患者治疗前后的颈纹状态结合照片进行评分，所有患者颈纹均有改善，评分为2.86±0.52，其中有80%患者改善率>50%（评分为3或4）；②患者满意度评分：患者治疗结束后1个月的满意程度为3.20±0.68，86.7%的患者达到满意或非常满意的治疗效果，并表示愿意继续使用这一方法或愿意将这一方法推荐给他人。2.3患者疼痛度评分：治疗过程中患者的疼痛度评分为1.93±0.96，93.3%的患者表示疼痛轻微，易于接受。
2.4副反应评估：见表2。
3讨论
颈部是人体美学评估及年轻化治疗的重要部位，颈部老化的表现可以分为结构（轮廓）改变（如萎缩、垂直条索形成、脂肪垫形成）及皮肤老化改变（如皱纹形成、皮肤纹理粗糙、出现色斑、暗沉等）。对于25～45岁女性而言，颈部的结构（轮廓）老化往往不十分明显，因此，大多数情况下仅需要针对颈部皮肤老化进行治疗。皮肤老化的原因之一为成纤维细胞功能异常及胶原形成减少，光电类治疗可以通过启动皮肤损伤修复过程，刺激细胞再生。但此类治疗存在即刻效果差、起效慢、耗时长等弊端，导致患者依从性较低而不易推广。
透明质酸的本质是大分子酸性粘多糖，平均分子量数十至数千Da。HA在人体真皮基质中自然存在，其含量随着年龄增长而逐渐减少。HA的物理特性使其能够保留超出自身重量水分，从而维持皮肤的容积和弹性。“中胚层治疗”（Mesotherapy）诞生于20世纪50年代，是指将治疗药物、维生素、生物活性物质注射入皮下脂肪或真皮内的一种治疗方法，推荐的适应证为疼痛、血管淋巴管功能异常、秃发及银屑病等，近年来这种疗法也作为一种非手术年轻化方式在欧美国家广泛应用。本研究选择非交联透明质酸钠复合溶液真皮深层注射的方法治疗颈部皱纹，原理是通过真皮层透明质酸的填充，短期内直接补充颈部皱纹凹陷容积、增强皮肤弹性；然而，常被用于“水光治疗”的非交联透明质酸在体内的降解速度较快，通过临床观察笔者发现，治疗结束1个月后所有患者的颈部皱纹凹陷度仍有明顯改善，故推测所添加的氨基酸、维生素等成分起到了“中胚层治疗”的效果，对于营养成纤维细胞、刺激成纤维细胞再生及分泌胶原产生了积极作用。
本研究的效果评价基于Antera3D相机获取的客观数据及主观评分，在一定程度上避免了普通相机拍照条件不一致产生的误差及人工误差。众所周知，在面颈部的美容性治疗方面，一直缺乏相对客观的评价指标，Antera 3D设备是一种手持式便携照相机，能记录皮肤表面反光并转化成数字化信息，记录皮肤表面“地形”，显示并定量测量凹陷、纹理、血红素、黑色素等成分，搭配的软件还具有图像比对功能，能够进行较为精确的前后图像定位对比，尤其适用于表面重建、皱纹程度评估、激光血管治疗后面部泛红、粗糙、黑色素的定量测量。本研究发现受试者颈部皱纹经过2次注射填充治疗后较前均有改善，改善度评分为2.86±0.52，其中80%的患者改善率>50%（评分为3或4）；86.7%的患者对疗效满意。在疼痛度评分方面，93.3%的患者表示注射时疼痛轻微，易于接受；26.7%的患者24h内颈部拉伸时有轻微的痛感；进针点出血、瘀青并不常见，且在7～lOd可完全消失。
在试验过程中，笔者还总结出了以下几点需注意事项：①注射深度的控制：以能看见针的形状而看不见针的颜色为宜，不要注射的过浅，以免形成纤维包裹；②术前、术后拍照有助于客观评估疗效及提高患者的依从性，由于颈纹拍摄时受体位因素影响较大，故拍照时应注意充分暴露颈部，取景范围从下唇部到胸部以上，抬头角度尽量一致。本试验存在问题：随访时间较短，缺乏长期疗效观察，同时颈纹的形成和加重是自然老化的过程，很难通过一个阶段的治疗而完全治愈；另外，颈纹改善的机理尚不完全清楚，未来可能需要动物实验进一步研究；本研究为了控制单一变量而没有设定术后护理方案，实际应用中可以让患者结合外敷颈膜、滚轮微针等方式达到更加理想的治疗效果。
综上所述，本研究证明非交联透明质酸钠复合溶液真皮层注射治疗颈部皱纹效果确切，耗时短，不影响日常工作及生活，副作用小，患者接受度较高。
（致谢：特别感谢北京大学第一医院皮肤科吴艳教授对论文的实验设计及撰写方面给予的宝贵意见与无私帮助！）