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【摘要】 目的 探讨后腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的方法。方法 采用后腹腔镜完成肾上腺肿瘤切除术。结果 60例全部获得成功，无明显并发症。住院时间6～10天，平均7天。结论 后腹腔镜手术具有微创、安全有效、术后恢复快、住院时间短等优点，为肾上腺肿瘤首选或重要的手术方法。
关键词 :腹膜后径路 腹腔镜手术 肾上腺肿瘤
中图分类号：R736.6 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）01-0075-02
由于肾上腺肿瘤解剖特点较复杂,尤其是中央静脉的处理上较困难,随着近年来腹腔镜技术在临床上不断发展,给泌尿外科治疗肾上腺肿瘤带来了较大的方便[1]。我科自2008年7月～2011年10月开展后腹腔镜手术60例，效果满意，现报告如下。2ts儿童肾病网
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，男38例，女22例。年龄21～71岁，平均45.5岁。左侧31例，右侧29例。术前根据临床症状、血、尿、生化检查，CT（MRI）、KUB、IVU及B超检查结果，诊断为肾上腺皮质腺瘤34例，皮质醇腺瘤16例，嗜铬细胞瘤4例，髓样脂肪瘤6例。肿瘤大小为1.2cm×0.8cm～4.8cm×4.5cm，均为良性病变，全部案例术后均经病理诊断证实。
1.2 手术方法 术前予禁食及给轻泻剂准备。全部采用气管插管全麻，健侧卧位。于髂嵴上方腰下三角处切开皮肤、肌层，用手指顺肌纤维方向钝性分离达腰背筋膜，撑开筋膜后入腹膜后间隙探查，从切口放入自制水囊（用双层避孕套捆扎在F10号普通导尿管前端），向水囊内注水500～1500ml，停留5min后吸出水囊内液体，取出水囊从该切口插入10mm套管，灌注CO 2 气体达气压2kPa（15mmHg），置腹腔镜观察，在电视监视下选择腋前线及肋腰点（或腋后线）肋缘下再穿刺2孔分别放入5mm或10mm套管，视情况加穿第4孔辅助手术。（1）肾囊肿去顶术:从工作通道放入钳及剪刀或电钩，剪开肾周脂肪囊，分离脂肪组织显露肾脏表面，根据术前检查囊肿所处肾脏位置，找到、分离至完全显露囊肿，距肾实质5mm处切除全部囊壁，吸尽囊液，切缘电凝止血，残留囊壁可用2%碘酒、75%酒精涂抹，生理盐水冲洗后置负压引流。（2）肾上腺肿瘤切除术:剪开肾囊，沿肾表面向肾上极内侧分离，显露肾上腺区，游离该处脂肪，可找出肾上腺及肿瘤，仔细剥离其四周脂肪组织，肾上腺静脉可上钛夹切断，完整切除肿瘤及部分肾上腺，标本可放入避孕套内取出（必要时扩大切口取出标本），放引流管，缝合切口。
2 结果
本组,60例均取得成功。切除术时间80～240min，平均120min。术后1～3天拔除引流管。随着熟练程度的增加，手术时间已逐年缩短。术后住院6～10天，平均7天。术中、术后均未输血。成功随访所有患者，无明显并发症发生。
3 讨论
自1992年Gaur等 ［1］ 报道了气囊扩张法应用于腹膜后腹腔镜手术以来，由于其在许多方面优于开放手术，在我国近10年来得到了很大的普及和飞速的发展。 “后腹腔”的建立和改进 由于泌尿系统疾病绝大部分位于腹膜后间隙，采用经腹膜后间隙入路进行腹腔镜手术更为合理，不会干扰和损伤腹腔内脏器，但腹膜后间隙仅是一个潜在间隙，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。1992年，国内那彦群等首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用，并于1994年首次开展腹腔镜治疗肾囊肿获得成功 ［2］ 。国内目前在建立“后腹腔”的操作上有两种方法:一种是以上海中山医院为代表的闭合式“后腹腔”的建立 ［3］ ，这种方法是将气腹针先插入腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管。其优点是肌层损伤更小、不漏气、不用手直接接触手术区域，但缺点是容易损伤周围组织和器官，对操作者的技术水平和心理素质要求较高。另一种是以那彦群 ［2］ 为代表的开放式“后腹腔”的建立，该法需依赖手指去探查腹膜后间隙和需缝合缩小切口后再充气，操作相对较容易，是目前国内大多数医院和我院开展后腹腔镜手术所采用的方法。第一穿刺孔我们选在腋后线腰下三角处，此处肌层最薄，底层仅有腹内斜肌和胸腰筋膜，容易分离进入腹膜后间隙。经该孔插入套管、置入腹腔镜，直视下分别选择肋缘下腋后线（腰上三角前缘水平）和腋前线处作第2、3穿刺孔放入套管，视病灶部位和术中情况再选择第4穿刺孔进行操作。
腹腔镜肾上腺切除术可采取经腹腔或腹后腔途径。肾上腺位于腹膜后肾上极的前内侧，经腹腔途径的优点是解剖标志清楚，视野清晰，操作空间较大，可同时处理双侧病变；但缺点是操作距离较远，难免对腹腔造成干扰，可能损伤腹腔内脏器等，并对术后的恢复有一定影响。利用腹腔后间隙来进行腹腔镜操作，无疑为泌尿外科腹腔镜技术开辟了一个全新的天地，泌尿外科医师对此途径多较熟悉。本组60例手术全部成功，且有16例为皮质醇腺瘤患者，患者均肥胖，肾周围脂肪囊丰厚，在分离肾周脂肪囊时可将影响视野的脂肪组织电灼或用超声刀切除后取出；醛固酮腺瘤患者显露腺瘤相对较容易，手术时间相对较短；10例腺瘤直径均在1.5～3.5cm，属于较适应于腹腔镜操作者；1例嗜铬细胞瘤患者经2周术前准备后术中血压并未出现较大波动，手术过程平稳。有作者认为，随着腹腔镜技术在泌尿外科应用的日益增多，手术经验的积累，其术中血压的波动并不比开放手术更大，因而不应列为腹腔镜手术的禁忌证[3]。
传统的肾上腺手术一直被认为是高风险且较困难的手术。腹腔镜肾上腺切除术临床应用不过是10多年的事，但这几年来已在许多医院开展，比起传统的开放手术其优点是毋庸质疑的，Smith更是将其认为是肾上腺手术的金标准[4]。张旭等将腹腔镜手术无论在手术时间、术后住院天数、术中平均出血量、并发症发生率等方面均优于开放性手术[5]。至于是经腹腔途径是经腹膜后腔途径，多数学者[6]还是认为前者对腹腔有一定干扰，术中术后有发生腹腔内合并症可能；而后腹腔途径则可克服上述缺点，且损伤更小，恢复更快，效果优于经腹腔路径。随着医疗器械不断发展及手术者操作技能不断提高，笔者相信并发症会逐步减少，后腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更广泛的推广和应用。
参考文献
[1] Hemal A K，Wadhwa S N，Kumar M，et al.Transperitoneal and retroperitoneallaparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis.J Urol，1999，162:35～39.
[2] 那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.泌尿外科杂志，1994，15:342.2
[3] 李黎明,林毅,朱军,等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病(附52例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(7):390～391.
[4] Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoscopic adrenalecto-my:New gold standard[J].World J Surg,1999,23:389～396.
[5] 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332～334.
[6] 陆曙炎,陈建国,张焕兴,等.后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病[J].中华泌尿外科杂志,1997,18:110～113.
关键词 :腹膜后径路 腹腔镜手术 肾上腺肿瘤
中图分类号：R736.6 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）01-0075-02
由于肾上腺肿瘤解剖特点较复杂,尤其是中央静脉的处理上较困难,随着近年来腹腔镜技术在临床上不断发展,给泌尿外科治疗肾上腺肿瘤带来了较大的方便[1]。我科自2008年7月～2011年10月开展后腹腔镜手术60例，效果满意，现报告如下。2ts儿童肾病网
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，男38例，女22例。年龄21～71岁，平均45.5岁。左侧31例，右侧29例。术前根据临床症状、血、尿、生化检查，CT（MRI）、KUB、IVU及B超检查结果，诊断为肾上腺皮质腺瘤34例，皮质醇腺瘤16例，嗜铬细胞瘤4例，髓样脂肪瘤6例。肿瘤大小为1.2cm×0.8cm～4.8cm×4.5cm，均为良性病变，全部案例术后均经病理诊断证实。
1.2 手术方法 术前予禁食及给轻泻剂准备。全部采用气管插管全麻，健侧卧位。于髂嵴上方腰下三角处切开皮肤、肌层，用手指顺肌纤维方向钝性分离达腰背筋膜，撑开筋膜后入腹膜后间隙探查，从切口放入自制水囊（用双层避孕套捆扎在F10号普通导尿管前端），向水囊内注水500～1500ml，停留5min后吸出水囊内液体，取出水囊从该切口插入10mm套管，灌注CO 2 气体达气压2kPa（15mmHg），置腹腔镜观察，在电视监视下选择腋前线及肋腰点（或腋后线）肋缘下再穿刺2孔分别放入5mm或10mm套管，视情况加穿第4孔辅助手术。（1）肾囊肿去顶术:从工作通道放入钳及剪刀或电钩，剪开肾周脂肪囊，分离脂肪组织显露肾脏表面，根据术前检查囊肿所处肾脏位置，找到、分离至完全显露囊肿，距肾实质5mm处切除全部囊壁，吸尽囊液，切缘电凝止血，残留囊壁可用2%碘酒、75%酒精涂抹，生理盐水冲洗后置负压引流。（2）肾上腺肿瘤切除术:剪开肾囊，沿肾表面向肾上极内侧分离，显露肾上腺区，游离该处脂肪，可找出肾上腺及肿瘤，仔细剥离其四周脂肪组织，肾上腺静脉可上钛夹切断，完整切除肿瘤及部分肾上腺，标本可放入避孕套内取出（必要时扩大切口取出标本），放引流管，缝合切口。
2 结果
本组,60例均取得成功。切除术时间80～240min，平均120min。术后1～3天拔除引流管。随着熟练程度的增加，手术时间已逐年缩短。术后住院6～10天，平均7天。术中、术后均未输血。成功随访所有患者，无明显并发症发生。
3 讨论
自1992年Gaur等 ［1］ 报道了气囊扩张法应用于腹膜后腹腔镜手术以来，由于其在许多方面优于开放手术，在我国近10年来得到了很大的普及和飞速的发展。 “后腹腔”的建立和改进 由于泌尿系统疾病绝大部分位于腹膜后间隙，采用经腹膜后间隙入路进行腹腔镜手术更为合理，不会干扰和损伤腹腔内脏器，但腹膜后间隙仅是一个潜在间隙，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。1992年，国内那彦群等首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用，并于1994年首次开展腹腔镜治疗肾囊肿获得成功 ［2］ 。国内目前在建立“后腹腔”的操作上有两种方法:一种是以上海中山医院为代表的闭合式“后腹腔”的建立 ［3］ ，这种方法是将气腹针先插入腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管。其优点是肌层损伤更小、不漏气、不用手直接接触手术区域，但缺点是容易损伤周围组织和器官，对操作者的技术水平和心理素质要求较高。另一种是以那彦群 ［2］ 为代表的开放式“后腹腔”的建立，该法需依赖手指去探查腹膜后间隙和需缝合缩小切口后再充气，操作相对较容易，是目前国内大多数医院和我院开展后腹腔镜手术所采用的方法。第一穿刺孔我们选在腋后线腰下三角处，此处肌层最薄，底层仅有腹内斜肌和胸腰筋膜，容易分离进入腹膜后间隙。经该孔插入套管、置入腹腔镜，直视下分别选择肋缘下腋后线（腰上三角前缘水平）和腋前线处作第2、3穿刺孔放入套管，视病灶部位和术中情况再选择第4穿刺孔进行操作。
腹腔镜肾上腺切除术可采取经腹腔或腹后腔途径。肾上腺位于腹膜后肾上极的前内侧，经腹腔途径的优点是解剖标志清楚，视野清晰，操作空间较大，可同时处理双侧病变；但缺点是操作距离较远，难免对腹腔造成干扰，可能损伤腹腔内脏器等，并对术后的恢复有一定影响。利用腹腔后间隙来进行腹腔镜操作，无疑为泌尿外科腹腔镜技术开辟了一个全新的天地，泌尿外科医师对此途径多较熟悉。本组60例手术全部成功，且有16例为皮质醇腺瘤患者，患者均肥胖，肾周围脂肪囊丰厚，在分离肾周脂肪囊时可将影响视野的脂肪组织电灼或用超声刀切除后取出；醛固酮腺瘤患者显露腺瘤相对较容易，手术时间相对较短；10例腺瘤直径均在1.5～3.5cm，属于较适应于腹腔镜操作者；1例嗜铬细胞瘤患者经2周术前准备后术中血压并未出现较大波动，手术过程平稳。有作者认为，随着腹腔镜技术在泌尿外科应用的日益增多，手术经验的积累，其术中血压的波动并不比开放手术更大，因而不应列为腹腔镜手术的禁忌证[3]。
传统的肾上腺手术一直被认为是高风险且较困难的手术。腹腔镜肾上腺切除术临床应用不过是10多年的事，但这几年来已在许多医院开展，比起传统的开放手术其优点是毋庸质疑的，Smith更是将其认为是肾上腺手术的金标准[4]。张旭等将腹腔镜手术无论在手术时间、术后住院天数、术中平均出血量、并发症发生率等方面均优于开放性手术[5]。至于是经腹腔途径是经腹膜后腔途径，多数学者[6]还是认为前者对腹腔有一定干扰，术中术后有发生腹腔内合并症可能；而后腹腔途径则可克服上述缺点，且损伤更小，恢复更快，效果优于经腹腔路径。随着医疗器械不断发展及手术者操作技能不断提高，笔者相信并发症会逐步减少，后腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更广泛的推广和应用。
参考文献
[1] Hemal A K，Wadhwa S N，Kumar M，et al.Transperitoneal and retroperitoneallaparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis.J Urol，1999，162:35～39.
[2] 那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.泌尿外科杂志，1994，15:342.2
[3] 李黎明,林毅,朱军,等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病(附52例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(7):390～391.
[4] Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoscopic adrenalecto-my:New gold standard[J].World J Surg,1999,23:389～396.
[5] 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332～334.
[6] 陆曙炎,陈建国,张焕兴,等.后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病[J].中华泌尿外科杂志,1997,18:110～113.