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【摘要】目的: 观察中西医结合疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法: 将60例膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组(30例) 和对照组(30例) 。治疗组采用中西医结合疗法, 对照组采用单纯西医疗法。两组均治疗6个月后进行疗效比较。结果: 治疗组临床总有效率为93.3%; 对照组临床总有效率为86.7%, 两组临床疗效比较有显著性差异(p=0.024＜0.05)。结论: 中西医结合疗法治疗膝关节骨性关节炎有较好的疗效。
【关键词】膝关节骨性关节炎；关节腔清理术；透明质酸钠；活血通络凝胶剂；扶元乳膏剂
【中图分类号】R135【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0219-02
膝关节骨性关节炎( knee joint osseous arthritis, KOA)指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱,伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱,从而使关节逐渐破坏、畸形,最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病[1]。自2009年1月至2010年2月,笔者采用中西医结合疗法治疗本病,并与单纯西医疗法作对照,取得较好疗效,报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准：西医诊断标准参照1995年美国风湿病学院（ACR）修订的膝关节骨关节炎标准[3] ：膝骨性关节炎分类标准（临床标准） ①1个月的大多数时间内有膝痛；②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵≤30min；④年龄≥38岁；⑤膝检查有骨性肥大。满足①+②+③+④条或①+②+⑤条或①+④+⑤条者，可诊断为膝骨性关节炎。
膝骨性关节炎分类标准（临床及放射学标准） ①1个月的大多数时间内有膝痛；②X线片示关节边缘骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥关节活动时有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者，可诊断膝骨性关节炎。
中医诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准: ①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈; ②起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人; ③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声; ④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。
1.2 排除标准：①X线膝关节0级或＞3级；②胃和十二指肠溃疡患者，有胃肠道炎性疾病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、黑便或不明原因的血液病病史者；③膝关节急性创伤、感染及局部皮肤破溃者；④合并心脑血管、肝、肾等严重原发性疾病，精神病患者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥对本观察药物过敏者。
1.3 一般资料：观察病例共60例，随机分为2组。治疗组30例，其中男17例，女13例；年龄最小45岁，最大70岁，平均61.47±7.31岁。对照组30例，男16例，女14例；年龄最小48岁，最大70岁，平均63.07±6.45岁。全部患者均坚持接受治疗，无中途退出和脱落病例。两组在性别、年龄等方面经统计学分析差异无显著意义(P>0.05)，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 术前准备：术前常规检查，排除膝关节本身严重损害和疾病、全身和局部有伤口、炎症感染灶、以及膝关节发生纤维僵硬、强直等不宜镜检和治疗的病例，糖尿病者术前控制空腹血糖在正常范围，所有病例在术前均被教会行股四头肌等长舒缩练习。
2.2 关节腔清理：采用连续硬膜外麻醉，患肢大腿根部上止血带、支架固定，膝关节屈伸90°下垂，常规消毒，铺巾、驱血带充满止血。常规外侧入路插入关节镜进行镜检，用大量生理盐水灌洗关节腔，按序全面检查膝关节腔内各种结构及病变情况，取滑膜送检后，修整关节面，切除、修整破碎的半月板，刨削增生滑膜、切除增生骨赘，松解关节内纤维粘连带，取出关节内游离体。术中大量生理盐水持续灌注关节腔，一般10~20L，关节腔清理完毕后，吸除关节腔积液，注入透明质酸钠4ml，穿刺口各缝合1针，弹性绷带包扎，术毕。
2.3 术后治疗: 术后第2天行股四头肌等长舒缩功能锻炼，第3天下地行走，7天拆线后抽出关节积液，于膝关节髌骨关节内侧或外侧第一次注入透明质酸钠2ml，以后每周1次，共4次。6个月以后同法重复注射1疗程。
2.3.1 治疗组:①活血通络凝胶剂治疗 手术后第2天，即给予活血通络凝胶剂（由三棱、莪术、乳香、没药、土元、水蛭、酒大黄、牛膝、生草乌、威灵仙、透骨草、炮鳖甲、桂枝、全蝎等组成）涂敷膝关节局部，每日1次，20天为1疗程，间隔2天，进入下一疗程，总疗程与上述相同。②扶元乳膏剂治疗手术后第二天，即给予抚元乳膏剂（由附子、人参、肉桂、公丁香、细辛、皂荚、冰片等组成）贴敷肾俞、肝俞、关元、绝骨、阳陵泉等穴，每日1次，疗程同上。
2.3.2 对照组:芬必得口服，每日一次，每次1~2片。疗程同上。
3 统计方法
用SPSS15.0软件进行处理。全部计量资料用样本含量、均数±标准差（即n， x±s）表示，所有数据都进行正态性和方差齐性检验。疗效比较等级资料采用秩和检验分析。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准:参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》制定。临床治愈:疼痛、肿胀症状完全消失,关节伸屈活动范围在0°～135°, 活动功能正常。显效:肿胀消退,活动时偶有疼痛,关节功能明显改善,伸屈活动范围在5°～130°。有效:关节肿胀疼痛有所改善,行走时仍有疼痛,下蹲受限,上下楼梯稍感不便。无效:症状体征无改善或加重。
4.2 治疗结果:观察组30例，临床治愈5例，显效15例，有效8例，无效2例，总有效率为93.3% ；对照组30例，临床治愈2例，显效9例，有效15例，无效4例，总有效率为86.7%； 两组比较，p＜0.05，差异有统计学意义，说明观察组疗效优于对照组。
5 讨论
KOA 是中老年常见、多发的退行性骨关节病, 有资料显示, 在我国60 岁以上人群中, 其发病率高达78.5%[2]。由于该病以关节疼痛、活动功能受限为特点,严重影响了患者的工作和生活质量。
目前,西医的治疗以修复病变组织为主要治疗目的，如关节腔清理术和注射透明质酸钠( Sodium Hyaluronate Injection, SH)。KOA是在生物学和生物力学因素作用下，软骨细胞、软骨基质和软骨下骨质降解与合成失衡引起膝关节进行性关节软骨退变、磨损、剥脱和关节边缘与软骨下骨质反应性硬化改变。关节腔清理术可通过灌洗液的冲洗，清除关节内磨损的组织碎屑、炎性渗出物及致炎因子；可通过清理炎性滑膜和退变的半月板、软骨，消除产生致炎因子的根源；可通过取出关节游离体、嵌顿的半月板、软骨，解除了造成关节绞锁的机械因素，防止继发性关节内组织磨损和病理改变，从而起到消失、镇痛、缓解症状的目的。透明质酸钠是关节滑液中的主要成分之一,也是软骨基质的成分之一,是广泛存在于人体内的生理活性物质。KOA的病人在关节内补充透明质酸钠,能够提高关节内的润滑作用,增强腔内的流变状态,减少组织之间的摩擦,同时可包裹和保护受损的关节软骨,缓冲应力对关节软骨的损害;而且,由于透明质酸钠直接参与关节软骨中蛋白多糖聚合体的合成,所以补充后对软骨的修复有重要意义。
关节腔清理术虽然具有微创、不扰乱关节生理功能、并发症少等优点，但该法总是对人体的一种创伤性治疗，而本病的患者大多年龄较大，因此术后的局部水肿等后遗症消退很慢，影响了患者关节功能的恢复，远期疗效不甚理想。也有报道指出关节腔清理术疗效随时间的延长而降低[3]。而注射透明质酸钠虽操作简便、不良反应少，但软骨的破坏程度及关节腔的内环境的优劣直接影响SH的疗效。故有学者研究发现SH对轻中度的KOA具有良好的疗效,而对重度、晚期KOA的疗效欠佳[4]。此外注射前应仔细检查注射部位是否有禁忌症,如皮炎、皮肤过敏等,以避免继发感染等不良反应。
中医并无KOA的病名,但从其症状表现来看,当属于祖国传统医学之“痹证”、“骨痹”、“膝痛”等范畴,如《内经》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。古代和现代大多数医家均认为肝肾亏虚、筋骨失养、风寒湿三邪侵袭、痰瘀凝滞等为本病的主要病因病机。随着对其病因病机、中医症候和流行病学研究的不断发展,学者们发现肾虚血瘀是基本的证型[5]。肾虚是KOA 发生之本,血瘀是KOA 的重要病理因素。故治疗本病当以补肾益精,活血化瘀为主。
活血通络凝胶剂方中：三棱、莪术、乳香、没药、土元、水蛭、酒大黄、牛膝活血化瘀为君药; 生草乌、威灵仙、透骨草祛风除湿为臣药; 炮鳖甲、桂枝、全蝎通络止痛为佐使药。诸药配伍共奏活血化瘀、祛风除湿、通络止痛之功。
扶元乳膏方中： 附子能补火壮阳、散寒止痛，人参能大补元气而益肾扶元温阳，共为君药；肉桂能补火助阳，温通经脉为臣药; 公丁香能温肾振阳，细辛能祛风散寒止痛，共为佐药; 皂荚、冰片辛香走窜，能通经络、走诸窍，外用消肿共为使药。全方共奏补肾扶阳、散寒止痛之功。将扶元乳膏方贴敷于肾俞、肝俞、关元、绝骨、阳陵泉等穴: 肾俞、肝俞为背俞穴，是肾、肝脏腑之气输注于背腰部的腧穴，故而具有滋补肝肾、养血益精之效；关元为任脉与足三阴的交会穴, 三焦元气所发处, 联系命门真阳,为阴中之阳穴, 具有振奋下焦阳气的功能; 膝关节骨性关节炎病位在骨、在筋, 因此又选用了髓会之绝骨、筋会之阳陵泉。诸穴合用共奏补益肝肾、强筋健骨之效。
关节腔清理术和注射透明质酸钠主要修复病变组织；再结合中医外治疗法，通过中药、穴位的双重作用，起到补肾益精、舒筋活络的功效，进而达到调节脏腑功能，促进阴阳平衡的作用。以上临床观察显示，中西医结合疗法治疗KOA临床疗效较好，且患者易于坚持，远期疗效较理想，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 郑春伟. 中西医结合治疗膝关节骨性关节炎33例[J]. 河南中医,2009,29(7):726
[2] 丁明辉. 复方七叶皂苷胶治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J]. 中国康复理论与实践,2005,11(1):49-50
[3] 鄢宏,李美才. 膝关节骨性关节炎关节镜清理术的疗效评价[J].中国微创外科杂志, 2005,5(5):362-363
[4] 胡贵新,安晓肖,杨信才. 玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨性关节炎临床观察[J]. 河北职工医学院学报,2007,24(4):22-23
[5] 蔡明,程少丹,郑福增,等. 强骨胶囊治疗膝关节骨性关节炎50例报告[J]. 中医正骨,2006,18(10):50
作者单位：518133 深圳市宝安中医院
【关键词】膝关节骨性关节炎；关节腔清理术；透明质酸钠；活血通络凝胶剂；扶元乳膏剂
【中图分类号】R135【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0219-02
膝关节骨性关节炎( knee joint osseous arthritis, KOA)指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱,伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱,从而使关节逐渐破坏、畸形,最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病[1]。自2009年1月至2010年2月,笔者采用中西医结合疗法治疗本病,并与单纯西医疗法作对照,取得较好疗效,报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准：西医诊断标准参照1995年美国风湿病学院（ACR）修订的膝关节骨关节炎标准[3] ：膝骨性关节炎分类标准（临床标准） ①1个月的大多数时间内有膝痛；②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵≤30min；④年龄≥38岁；⑤膝检查有骨性肥大。满足①+②+③+④条或①+②+⑤条或①+④+⑤条者，可诊断为膝骨性关节炎。
膝骨性关节炎分类标准（临床及放射学标准） ①1个月的大多数时间内有膝痛；②X线片示关节边缘骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥关节活动时有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者，可诊断膝骨性关节炎。
中医诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准: ①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈; ②起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人; ③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声; ④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。
1.2 排除标准：①X线膝关节0级或＞3级；②胃和十二指肠溃疡患者，有胃肠道炎性疾病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、黑便或不明原因的血液病病史者；③膝关节急性创伤、感染及局部皮肤破溃者；④合并心脑血管、肝、肾等严重原发性疾病，精神病患者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥对本观察药物过敏者。
1.3 一般资料：观察病例共60例，随机分为2组。治疗组30例，其中男17例，女13例；年龄最小45岁，最大70岁，平均61.47±7.31岁。对照组30例，男16例，女14例；年龄最小48岁，最大70岁，平均63.07±6.45岁。全部患者均坚持接受治疗，无中途退出和脱落病例。两组在性别、年龄等方面经统计学分析差异无显著意义(P>0.05)，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 术前准备：术前常规检查，排除膝关节本身严重损害和疾病、全身和局部有伤口、炎症感染灶、以及膝关节发生纤维僵硬、强直等不宜镜检和治疗的病例，糖尿病者术前控制空腹血糖在正常范围，所有病例在术前均被教会行股四头肌等长舒缩练习。
2.2 关节腔清理：采用连续硬膜外麻醉，患肢大腿根部上止血带、支架固定，膝关节屈伸90°下垂，常规消毒，铺巾、驱血带充满止血。常规外侧入路插入关节镜进行镜检，用大量生理盐水灌洗关节腔，按序全面检查膝关节腔内各种结构及病变情况，取滑膜送检后，修整关节面，切除、修整破碎的半月板，刨削增生滑膜、切除增生骨赘，松解关节内纤维粘连带，取出关节内游离体。术中大量生理盐水持续灌注关节腔，一般10~20L，关节腔清理完毕后，吸除关节腔积液，注入透明质酸钠4ml，穿刺口各缝合1针，弹性绷带包扎，术毕。
2.3 术后治疗: 术后第2天行股四头肌等长舒缩功能锻炼，第3天下地行走，7天拆线后抽出关节积液，于膝关节髌骨关节内侧或外侧第一次注入透明质酸钠2ml，以后每周1次，共4次。6个月以后同法重复注射1疗程。
2.3.1 治疗组:①活血通络凝胶剂治疗 手术后第2天，即给予活血通络凝胶剂（由三棱、莪术、乳香、没药、土元、水蛭、酒大黄、牛膝、生草乌、威灵仙、透骨草、炮鳖甲、桂枝、全蝎等组成）涂敷膝关节局部，每日1次，20天为1疗程，间隔2天，进入下一疗程，总疗程与上述相同。②扶元乳膏剂治疗手术后第二天，即给予抚元乳膏剂（由附子、人参、肉桂、公丁香、细辛、皂荚、冰片等组成）贴敷肾俞、肝俞、关元、绝骨、阳陵泉等穴，每日1次，疗程同上。
2.3.2 对照组:芬必得口服，每日一次，每次1~2片。疗程同上。
3 统计方法
用SPSS15.0软件进行处理。全部计量资料用样本含量、均数±标准差（即n， x±s）表示，所有数据都进行正态性和方差齐性检验。疗效比较等级资料采用秩和检验分析。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准:参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》制定。临床治愈:疼痛、肿胀症状完全消失,关节伸屈活动范围在0°～135°, 活动功能正常。显效:肿胀消退,活动时偶有疼痛,关节功能明显改善,伸屈活动范围在5°～130°。有效:关节肿胀疼痛有所改善,行走时仍有疼痛,下蹲受限,上下楼梯稍感不便。无效:症状体征无改善或加重。
4.2 治疗结果:观察组30例，临床治愈5例，显效15例，有效8例，无效2例，总有效率为93.3% ；对照组30例，临床治愈2例，显效9例，有效15例，无效4例，总有效率为86.7%； 两组比较，p＜0.05，差异有统计学意义，说明观察组疗效优于对照组。
5 讨论
KOA 是中老年常见、多发的退行性骨关节病, 有资料显示, 在我国60 岁以上人群中, 其发病率高达78.5%[2]。由于该病以关节疼痛、活动功能受限为特点,严重影响了患者的工作和生活质量。
目前,西医的治疗以修复病变组织为主要治疗目的，如关节腔清理术和注射透明质酸钠( Sodium Hyaluronate Injection, SH)。KOA是在生物学和生物力学因素作用下，软骨细胞、软骨基质和软骨下骨质降解与合成失衡引起膝关节进行性关节软骨退变、磨损、剥脱和关节边缘与软骨下骨质反应性硬化改变。关节腔清理术可通过灌洗液的冲洗，清除关节内磨损的组织碎屑、炎性渗出物及致炎因子；可通过清理炎性滑膜和退变的半月板、软骨，消除产生致炎因子的根源；可通过取出关节游离体、嵌顿的半月板、软骨，解除了造成关节绞锁的机械因素，防止继发性关节内组织磨损和病理改变，从而起到消失、镇痛、缓解症状的目的。透明质酸钠是关节滑液中的主要成分之一,也是软骨基质的成分之一,是广泛存在于人体内的生理活性物质。KOA的病人在关节内补充透明质酸钠,能够提高关节内的润滑作用,增强腔内的流变状态,减少组织之间的摩擦,同时可包裹和保护受损的关节软骨,缓冲应力对关节软骨的损害;而且,由于透明质酸钠直接参与关节软骨中蛋白多糖聚合体的合成,所以补充后对软骨的修复有重要意义。
关节腔清理术虽然具有微创、不扰乱关节生理功能、并发症少等优点，但该法总是对人体的一种创伤性治疗，而本病的患者大多年龄较大，因此术后的局部水肿等后遗症消退很慢，影响了患者关节功能的恢复，远期疗效不甚理想。也有报道指出关节腔清理术疗效随时间的延长而降低[3]。而注射透明质酸钠虽操作简便、不良反应少，但软骨的破坏程度及关节腔的内环境的优劣直接影响SH的疗效。故有学者研究发现SH对轻中度的KOA具有良好的疗效,而对重度、晚期KOA的疗效欠佳[4]。此外注射前应仔细检查注射部位是否有禁忌症,如皮炎、皮肤过敏等,以避免继发感染等不良反应。
中医并无KOA的病名,但从其症状表现来看,当属于祖国传统医学之“痹证”、“骨痹”、“膝痛”等范畴,如《内经》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。古代和现代大多数医家均认为肝肾亏虚、筋骨失养、风寒湿三邪侵袭、痰瘀凝滞等为本病的主要病因病机。随着对其病因病机、中医症候和流行病学研究的不断发展,学者们发现肾虚血瘀是基本的证型[5]。肾虚是KOA 发生之本,血瘀是KOA 的重要病理因素。故治疗本病当以补肾益精,活血化瘀为主。
活血通络凝胶剂方中：三棱、莪术、乳香、没药、土元、水蛭、酒大黄、牛膝活血化瘀为君药; 生草乌、威灵仙、透骨草祛风除湿为臣药; 炮鳖甲、桂枝、全蝎通络止痛为佐使药。诸药配伍共奏活血化瘀、祛风除湿、通络止痛之功。
扶元乳膏方中： 附子能补火壮阳、散寒止痛，人参能大补元气而益肾扶元温阳，共为君药；肉桂能补火助阳，温通经脉为臣药; 公丁香能温肾振阳，细辛能祛风散寒止痛，共为佐药; 皂荚、冰片辛香走窜，能通经络、走诸窍，外用消肿共为使药。全方共奏补肾扶阳、散寒止痛之功。将扶元乳膏方贴敷于肾俞、肝俞、关元、绝骨、阳陵泉等穴: 肾俞、肝俞为背俞穴，是肾、肝脏腑之气输注于背腰部的腧穴，故而具有滋补肝肾、养血益精之效；关元为任脉与足三阴的交会穴, 三焦元气所发处, 联系命门真阳,为阴中之阳穴, 具有振奋下焦阳气的功能; 膝关节骨性关节炎病位在骨、在筋, 因此又选用了髓会之绝骨、筋会之阳陵泉。诸穴合用共奏补益肝肾、强筋健骨之效。
关节腔清理术和注射透明质酸钠主要修复病变组织；再结合中医外治疗法，通过中药、穴位的双重作用，起到补肾益精、舒筋活络的功效，进而达到调节脏腑功能，促进阴阳平衡的作用。以上临床观察显示，中西医结合疗法治疗KOA临床疗效较好，且患者易于坚持，远期疗效较理想，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 郑春伟. 中西医结合治疗膝关节骨性关节炎33例[J]. 河南中医,2009,29(7):726
[2] 丁明辉. 复方七叶皂苷胶治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J]. 中国康复理论与实践,2005,11(1):49-50
[3] 鄢宏,李美才. 膝关节骨性关节炎关节镜清理术的疗效评价[J].中国微创外科杂志, 2005,5(5):362-363
[4] 胡贵新,安晓肖,杨信才. 玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨性关节炎临床观察[J]. 河北职工医学院学报,2007,24(4):22-23
[5] 蔡明,程少丹,郑福增,等. 强骨胶囊治疗膝关节骨性关节炎50例报告[J]. 中医正骨,2006,18(10):50
作者单位：518133 深圳市宝安中医院