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[摘要] 目的 观察右美托咪定对老年患者前列腺电切术中寒战反应的影响。 方法 选择ASAⅡ～Ⅲ级、年龄大于65岁、前列腺电切术患者50例，随机分为两组，盐酸右美托咪定组（D组）和生理盐水对照组（C组），每组25例。两组患者均选择腰硬联合麻醉，见脑脊液后注入0.5%布比卡因2 mL，麻醉平面控制在T10水平。D組在15 min内持续泵注右美托咪定1 μg/kg作为负荷剂量，然后以0.6 μg/（kg·h）的速度持续泵入，C组以同样速度泵注生理盐水，两组均在手术结束时停止泵注。术中持续监测患者的生命体征，记录患者术中出现寒战的情况。 结果 两组患者在年龄、体重、手术时间、术中灌洗量及术中输液量上无明显差异（P>0.05）；两组患者麻醉前、腰麻后15 min、手术开始后30 min及手术结束时SBP、DBP、SpO2没有明显变化（P>0.05）；D组的HR在腰麻后15 min、手术开始后30 min明显低于C组（P<0.05），同时这两个时点D组HR明显低于麻醉前（P<0.05）；D组术中寒战的发生率及寒战程度明显低于C组（P<0.05）。 结论 术中使用右美托咪定可有效降低老年患者前列腺电切术中寒战的发生率及严重程度。
[关键词] 腰硬联合麻醉；右美托咪定；老年；寒战
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0097-04
[Abstract] Objective To observe the effect of dexmedetomidine on chills during prostatectomy in the elderly patients. Methods A total of 50 patients with ASA level Ⅱ-Ⅲ and older than 65 years old undergoing prostatectomy were selected. They were randomly divided into two groups， dexmedetomidine hydrochloride group （Group D） and normal saline control group （group C）， with 25 patients in each group. Combined spinal and epidural anesthesia was selected for both groups of patients. When the cerebrospinal fluid was observed， the injection of 0.5% 2 mL bupivacaine was given， and the anesthesia plane was controlled at the level of T10. Group D was continuously given 1 μg/kg dexmedetomidine for 15 min via pump as a load dose， and the injection was maintained at a rate of 0.6 μg/（kg·h）. Group C was given normal saline via pump at the same rate. Both groups stopped the pump at the end of the procedure. Patients’ vital signs were continuously monitored during the surgery， and chills during the surgery were recorded. Results There were no significant differences in age， body weight， operation time， intraoperative lavage volume and intraoperative transfusion volume between the two groups（P>0.05）； there were no significant changes in SBP， DBP and SpO2 in the two groups before anesthesia， 15 min after lumbar anesthesia， 30 min after surgery and at the end of the operation（P>0.05）； the HR in group D was significantly lower than that in group C at 15 min after spinal anesthesia and 30 min after operation （P<0.05）. At the same time， the HR in group D was significantly lower than that before anesthesia（P<0.05）； the incidence rate of chills and the degree of chills in group D were significantly lower than those in group C（P<0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine during the surgery can effectively reduce the incidence rate and severity of chills in elderly patients during prostatectomy. [Key words] Combined spinal and epidural anesthesia； Dexmedetomidine； Elderly； Chills
经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）已成为良性前列腺增生的金标准，为了保持术野清晰，需要用大量的室温液体持续冲洗，冲洗液带走大量热量，患者容易发生寒战反应。寒战可以导致机体耗氧量增多，增加心肺负担，同时，寒战时由于患者不能控制自己，可能会导致膀胱穿孔等并发症，给患者造成不良的影响[1，2]。目前临床上常用盐酸哌替啶或曲马多预防和治疗，由于哌替啶有呼吸抑制作用，对老年患者即使少量应用也可发生；曲马多可发生恶心、呕吐等不良反应，这些都限制了其应用[3，4]。右美托咪定作为α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗焦虑作用，是一个有潜力的麻醉辅助药[5]。本研究拟观察围术期使用右美托咪定对老年前列腺电切术中预防寒战的影响，以期对老年麻醉提供一新思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年1～12月我院收治的ASAⅡ～Ⅲ级、经尿道前列腺电切术患者50例，年龄>65岁。所有患者术前均无严重器质性疾病，无严重的呼吸道感染症状，无凝血功能障礙和血小板减少。随机分为两组，即右美托咪定组（D组）及生理盐水对照组（C组），每组25例。本研究通过本院伦理委员会批准并签署知情同意书。前列腺增生均由彩超、CT或MRI诊断，并结合PSA排除前列腺恶性病变，均符合国内最新版《良性前列腺增生诊断治疗指南》[6]中规定的诊治标准，且美国麻醉师协会（ASA）评级为ASAⅡ～Ⅲ级。排除标准：精神疾病；腰麻麻醉禁忌证；严重心脑及肝肾疾病、恶性肿瘤者。
1.2 麻醉方法
患者入室后常规开放静脉，并用平衡液补充生理需要量。连接多功能监护仪，建立SBP、DBP、HR、SpO2的监测。在侧卧位下选择L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后采用针内针方法置入腰麻针，见脑脊液后注入0.5%布比卡因2 mL（规格5 mL：37.5 mg，国药准字H20056442，上海朝晖药业有限公司）约1 min注射完毕。拔除腰麻针，并向头端置入硬膜外导管。平卧后调整麻醉平面在T10水平，面罩吸氧。然后D组在15 min内持续泵注右美托咪定（规格2 mL：200 μg，国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司）1 μg/kg作为负荷剂量，然后以0.6 μg/（kg·h）的速度持续泵注，C组以同样的速度泵注生理盐水（规格200 mL：2.25 g，国药准字H13023201，石家庄四药有限公司），两组均在手术结束时停止泵注，手术均由同一位泌尿外科医师完成。手术室环境温度控制在24℃，术中输液根据累计损失量、生理需要量及出血量补充平衡液（规格500 mL，国药准字H20044961，石家庄四药有限公司）和琥珀酰明胶注射液（规格500 mL：20 g，国药准字H20041992，吉林省长源药业有限公司），晶胶比例为2∶1。
1.3 观察指标
术中监测由另一名不知分组情况的麻醉医师负责。术中持续监测患者的生命体征，分别于麻醉前、腰麻后15 min、手术开始后30 min及手术结束时记录患者的SBP、DBP、HR、SpO2。记录患者术中出现寒战的情况，寒战程度及分级参照Wrench分级[1]，0级：无寒战；1级：竖毛和（或）外周血管收缩和（或）外周紫绀，但无肌颤；2级：仅1组肌群肌颤；3级：1组以上肌群肌颤；4级：全身肌颤。
1.4 统计学分析
所有资料均采用SPSS21.0统计学软件分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者均在腰硬联合下完成手术，两组患者在年龄、体重、手术时间、术中灌洗量及术中输液量上无明显差异（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者术中血流动力学变化的比较
两组患者麻醉前、腰麻后15 min、手术开始后30 min及手术结束时SBP、DBP、SpO2没有明显变化（P>0.05）；D组的HR在腰麻后15 min、手术开始后30 min明显低于C组（P<0.05），同时这两个时点D组HR明显低于麻醉前（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者术中寒战发生情况的比较
D组术中寒战的发生率及寒战程度明显低于C组（P<0.05），见表3。
2.4 术中不良反应发生情况比较
两组患者术中均未发生恶心、呕吐及呼吸抑制情况（SpO2<90%），D组患者均能安静入睡，但呼之能应。
3 讨论
经尿道前列腺电切术由于创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，已成为高龄老年患者前列腺疾病常用的手术方式。在切除过程中由于创面出血，影响视野，因此需要使用大量的冲洗液灌洗，大量室温灌洗液灌洗就会造成热量损失；另一方面椎管内麻醉后，交感神经阻滞导致阻滞区的血管扩张，散热增加，体温下降[7-9]。同时区域阻滞后可降低寒战的阈值，阻滞温度感受器特别是冷的感受器信号向中枢传送，中心温度下降，患者出现寒战发抖但不感觉冷的矛盾现象。寒战在全身麻醉及腰麻患者中发病率约为5%～65%和33%[10]。寒战不仅导致患者不适，严重寒战者可影响手术操作和术中监测，甚至膀胱穿孔等并发症，还可使机体氧耗增加，增加心肺负担，对高血压、冠心病患者极为不利。因此，围术期防治寒战的发生具有极其重要的意义[11]。
目前主要应用理疗及药物治疗寒战。理疗可用红外线照射头颈部和躯体，但因使用场地及环境限制而难以广泛使用。哌替啶曾为治疗术中寒战常用药物，但易受患者呼吸、意识及血流动力学影响而限制其广泛使用[3，7]。 右美托咪定是一種高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能产生镇痛、镇静、抗焦虑及抗寒战等效应[12]。本研究使用右美托咪定后术中寒战的发生率明显低于对照组，其机制是通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，右美托咪定抑制交感神经活性从而引起血压和心率的下降[6]，但是当用量过大时，可引起血压升高，心率减慢；通过抑制腺苷酸环化酶的活性，减少细胞内环磷腺苷的生成。因此右美托咪定抑制了大脑体温调节中枢，降低了寒战的阈值；同时该药具有镇静催眠作用，缓解患者紧张焦虑的情绪，从而减少了寒战的发生[13]。
一项荟萃分析提示，右美托咪定用于腰硬联合麻醉可延长镇痛持续时间，减少感觉阻滞时间，减少镇痛药物的需要，镇静评分明显提高。虽然右美托咪定辅助治疗不影响平均动脉压，但可降低心率，本研究中右美托咪定组心率相对也稍低，但其作为硬膜外麻醉中的佐剂安全及耐受性好。此外，右美托咪定起协同作用，并改善镇静和镇痛特征[14]。患有Steinert综合征可由低温、寒战和机械或电刺激致肌肉强直性挛缩，特别是肌肉松弛剂和阿片样物质的过敏可使术后管理复杂化。右美托咪定无阿片样物质，可在此类患者中应用[15]。
右美托咪定对于血流动力学的调节具有双向作用。一方面，其作用于中枢增加副交感神经传出，减少交感神经输出，抑制去甲肾上腺素的释放，降低血压和心率；另一方面作用于外周血管平滑肌上的α2b受体，收缩血管导致一过性高血压病反射性降低心率。因此对于右美托咪定的临床使用剂量不宜过大，尤其是负荷剂量[3]。右美托咪定最佳剂量仍在研究之中，多数报道的应用剂量为（0.3～0.6）μg/kg[14-18]。有学者应用0.5 μg/kg、0.3 μg/kg及0.2 μg/kg 3个剂量研究中，发现0.3 μg/kg对控制寒战、适度的血流动力学和镇静有作用[3]。但多数研究认为0.5 μg/kg是一种很好的佐剂，可以提供早期发觉的感觉和运动阻滞、足够的镇静和延长的术后镇痛，副作用最小[16-18]。
本研究结果显示，右美托咪定对于寒战反应有较好的控制作用。本研究麻醉后15 min和手术开始后30 min，右美托咪定组心率明显低于对照组，可能是由于本研究中所用的剂量偏大引起，收缩压和舒张压的均数均高于对照组，但统计结果没有差别，可能是由于样本例数不足导致的，这也是本研究的不足之处。
总之，术中使用右美托咪定可有效降低老年患者前列腺电切术中寒战的发生率及严重程度。
[参考文献]
[1] 陈敬锋，陈磊，郑德华，等. 右美托咪定与咪达唑仑镇静对经尿道前列腺电切术患者术中寒战反应及术后早期认知功能的影响[J]. 中国老年学杂志，2016，36（6）：1409-1410.
[2] 郑丽花，杨淑芬，占霖森. 右美托咪定对经尿道前列腺汽化电切术中寒战反应的影响[J].中国中西医结合外科杂志，2014，20（5）：542-544.
[3] Abdel-Ghaffar HS，Mohamed SA，Fares KM，et al. Safety and efficacy of dexmedetomidine in treating post spinal anesthesia shivering：A randomized clinically controlled dose-finding trial[J]. Pain Physician，2016，19（4）：243-253.
[4] Kundra TS，Kuthiala G，Shrivastava A，et al.A comparative study on the efficacy of dexmedetomidine and tramadol on post-spinal anesthesia shivering[J]. Saudi J Anaesth，2017，11（1）：2-8.
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[12] 鄧小明，姚尚龙，曾因明. 麻醉新进展[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：149-151.
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[14] Zhang X，Wang D，Shi M，et al.Efficacy and safety of dexmedetomidine as an adjuvant in epidural analgesia and anesthesia：A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Clin Drug Investig，2017， 37（4）：343-354.
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（收稿日期：2017-05-12）
[关键词] 腰硬联合麻醉；右美托咪定；老年；寒战
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0097-04
[Abstract] Objective To observe the effect of dexmedetomidine on chills during prostatectomy in the elderly patients. Methods A total of 50 patients with ASA level Ⅱ-Ⅲ and older than 65 years old undergoing prostatectomy were selected. They were randomly divided into two groups， dexmedetomidine hydrochloride group （Group D） and normal saline control group （group C）， with 25 patients in each group. Combined spinal and epidural anesthesia was selected for both groups of patients. When the cerebrospinal fluid was observed， the injection of 0.5% 2 mL bupivacaine was given， and the anesthesia plane was controlled at the level of T10. Group D was continuously given 1 μg/kg dexmedetomidine for 15 min via pump as a load dose， and the injection was maintained at a rate of 0.6 μg/（kg·h）. Group C was given normal saline via pump at the same rate. Both groups stopped the pump at the end of the procedure. Patients’ vital signs were continuously monitored during the surgery， and chills during the surgery were recorded. Results There were no significant differences in age， body weight， operation time， intraoperative lavage volume and intraoperative transfusion volume between the two groups（P>0.05）； there were no significant changes in SBP， DBP and SpO2 in the two groups before anesthesia， 15 min after lumbar anesthesia， 30 min after surgery and at the end of the operation（P>0.05）； the HR in group D was significantly lower than that in group C at 15 min after spinal anesthesia and 30 min after operation （P<0.05）. At the same time， the HR in group D was significantly lower than that before anesthesia（P<0.05）； the incidence rate of chills and the degree of chills in group D were significantly lower than those in group C（P<0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine during the surgery can effectively reduce the incidence rate and severity of chills in elderly patients during prostatectomy. [Key words] Combined spinal and epidural anesthesia； Dexmedetomidine； Elderly； Chills
经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）已成为良性前列腺增生的金标准，为了保持术野清晰，需要用大量的室温液体持续冲洗，冲洗液带走大量热量，患者容易发生寒战反应。寒战可以导致机体耗氧量增多，增加心肺负担，同时，寒战时由于患者不能控制自己，可能会导致膀胱穿孔等并发症，给患者造成不良的影响[1，2]。目前临床上常用盐酸哌替啶或曲马多预防和治疗，由于哌替啶有呼吸抑制作用，对老年患者即使少量应用也可发生；曲马多可发生恶心、呕吐等不良反应，这些都限制了其应用[3，4]。右美托咪定作为α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗焦虑作用，是一个有潜力的麻醉辅助药[5]。本研究拟观察围术期使用右美托咪定对老年前列腺电切术中预防寒战的影响，以期对老年麻醉提供一新思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年1～12月我院收治的ASAⅡ～Ⅲ级、经尿道前列腺电切术患者50例，年龄>65岁。所有患者术前均无严重器质性疾病，无严重的呼吸道感染症状，无凝血功能障礙和血小板减少。随机分为两组，即右美托咪定组（D组）及生理盐水对照组（C组），每组25例。本研究通过本院伦理委员会批准并签署知情同意书。前列腺增生均由彩超、CT或MRI诊断，并结合PSA排除前列腺恶性病变，均符合国内最新版《良性前列腺增生诊断治疗指南》[6]中规定的诊治标准，且美国麻醉师协会（ASA）评级为ASAⅡ～Ⅲ级。排除标准：精神疾病；腰麻麻醉禁忌证；严重心脑及肝肾疾病、恶性肿瘤者。
1.2 麻醉方法
患者入室后常规开放静脉，并用平衡液补充生理需要量。连接多功能监护仪，建立SBP、DBP、HR、SpO2的监测。在侧卧位下选择L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后采用针内针方法置入腰麻针，见脑脊液后注入0.5%布比卡因2 mL（规格5 mL：37.5 mg，国药准字H20056442，上海朝晖药业有限公司）约1 min注射完毕。拔除腰麻针，并向头端置入硬膜外导管。平卧后调整麻醉平面在T10水平，面罩吸氧。然后D组在15 min内持续泵注右美托咪定（规格2 mL：200 μg，国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司）1 μg/kg作为负荷剂量，然后以0.6 μg/（kg·h）的速度持续泵注，C组以同样的速度泵注生理盐水（规格200 mL：2.25 g，国药准字H13023201，石家庄四药有限公司），两组均在手术结束时停止泵注，手术均由同一位泌尿外科医师完成。手术室环境温度控制在24℃，术中输液根据累计损失量、生理需要量及出血量补充平衡液（规格500 mL，国药准字H20044961，石家庄四药有限公司）和琥珀酰明胶注射液（规格500 mL：20 g，国药准字H20041992，吉林省长源药业有限公司），晶胶比例为2∶1。
1.3 观察指标
术中监测由另一名不知分组情况的麻醉医师负责。术中持续监测患者的生命体征，分别于麻醉前、腰麻后15 min、手术开始后30 min及手术结束时记录患者的SBP、DBP、HR、SpO2。记录患者术中出现寒战的情况，寒战程度及分级参照Wrench分级[1]，0级：无寒战；1级：竖毛和（或）外周血管收缩和（或）外周紫绀，但无肌颤；2级：仅1组肌群肌颤；3级：1组以上肌群肌颤；4级：全身肌颤。
1.4 统计学分析
所有资料均采用SPSS21.0统计学软件分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者均在腰硬联合下完成手术，两组患者在年龄、体重、手术时间、术中灌洗量及术中输液量上无明显差异（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者术中血流动力学变化的比较
两组患者麻醉前、腰麻后15 min、手术开始后30 min及手术结束时SBP、DBP、SpO2没有明显变化（P>0.05）；D组的HR在腰麻后15 min、手术开始后30 min明显低于C组（P<0.05），同时这两个时点D组HR明显低于麻醉前（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者术中寒战发生情况的比较
D组术中寒战的发生率及寒战程度明显低于C组（P<0.05），见表3。
2.4 术中不良反应发生情况比较
两组患者术中均未发生恶心、呕吐及呼吸抑制情况（SpO2<90%），D组患者均能安静入睡，但呼之能应。
3 讨论
经尿道前列腺电切术由于创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，已成为高龄老年患者前列腺疾病常用的手术方式。在切除过程中由于创面出血，影响视野，因此需要使用大量的冲洗液灌洗，大量室温灌洗液灌洗就会造成热量损失；另一方面椎管内麻醉后，交感神经阻滞导致阻滞区的血管扩张，散热增加，体温下降[7-9]。同时区域阻滞后可降低寒战的阈值，阻滞温度感受器特别是冷的感受器信号向中枢传送，中心温度下降，患者出现寒战发抖但不感觉冷的矛盾现象。寒战在全身麻醉及腰麻患者中发病率约为5%～65%和33%[10]。寒战不仅导致患者不适，严重寒战者可影响手术操作和术中监测，甚至膀胱穿孔等并发症，还可使机体氧耗增加，增加心肺负担，对高血压、冠心病患者极为不利。因此，围术期防治寒战的发生具有极其重要的意义[11]。
目前主要应用理疗及药物治疗寒战。理疗可用红外线照射头颈部和躯体，但因使用场地及环境限制而难以广泛使用。哌替啶曾为治疗术中寒战常用药物，但易受患者呼吸、意识及血流动力学影响而限制其广泛使用[3，7]。 右美托咪定是一種高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能产生镇痛、镇静、抗焦虑及抗寒战等效应[12]。本研究使用右美托咪定后术中寒战的发生率明显低于对照组，其机制是通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，右美托咪定抑制交感神经活性从而引起血压和心率的下降[6]，但是当用量过大时，可引起血压升高，心率减慢；通过抑制腺苷酸环化酶的活性，减少细胞内环磷腺苷的生成。因此右美托咪定抑制了大脑体温调节中枢，降低了寒战的阈值；同时该药具有镇静催眠作用，缓解患者紧张焦虑的情绪，从而减少了寒战的发生[13]。
一项荟萃分析提示，右美托咪定用于腰硬联合麻醉可延长镇痛持续时间，减少感觉阻滞时间，减少镇痛药物的需要，镇静评分明显提高。虽然右美托咪定辅助治疗不影响平均动脉压，但可降低心率，本研究中右美托咪定组心率相对也稍低，但其作为硬膜外麻醉中的佐剂安全及耐受性好。此外，右美托咪定起协同作用，并改善镇静和镇痛特征[14]。患有Steinert综合征可由低温、寒战和机械或电刺激致肌肉强直性挛缩，特别是肌肉松弛剂和阿片样物质的过敏可使术后管理复杂化。右美托咪定无阿片样物质，可在此类患者中应用[15]。
右美托咪定对于血流动力学的调节具有双向作用。一方面，其作用于中枢增加副交感神经传出，减少交感神经输出，抑制去甲肾上腺素的释放，降低血压和心率；另一方面作用于外周血管平滑肌上的α2b受体，收缩血管导致一过性高血压病反射性降低心率。因此对于右美托咪定的临床使用剂量不宜过大，尤其是负荷剂量[3]。右美托咪定最佳剂量仍在研究之中，多数报道的应用剂量为（0.3～0.6）μg/kg[14-18]。有学者应用0.5 μg/kg、0.3 μg/kg及0.2 μg/kg 3个剂量研究中，发现0.3 μg/kg对控制寒战、适度的血流动力学和镇静有作用[3]。但多数研究认为0.5 μg/kg是一种很好的佐剂，可以提供早期发觉的感觉和运动阻滞、足够的镇静和延长的术后镇痛，副作用最小[16-18]。
本研究结果显示，右美托咪定对于寒战反应有较好的控制作用。本研究麻醉后15 min和手术开始后30 min，右美托咪定组心率明显低于对照组，可能是由于本研究中所用的剂量偏大引起，收缩压和舒张压的均数均高于对照组，但统计结果没有差别，可能是由于样本例数不足导致的，这也是本研究的不足之处。
总之，术中使用右美托咪定可有效降低老年患者前列腺电切术中寒战的发生率及严重程度。
[参考文献]
[1] 陈敬锋，陈磊，郑德华，等. 右美托咪定与咪达唑仑镇静对经尿道前列腺电切术患者术中寒战反应及术后早期认知功能的影响[J]. 中国老年学杂志，2016，36（6）：1409-1410.
[2] 郑丽花，杨淑芬，占霖森. 右美托咪定对经尿道前列腺汽化电切术中寒战反应的影响[J].中国中西医结合外科杂志，2014，20（5）：542-544.
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（收稿日期：2017-05-12）