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【摘 要】目的：积累治疗维持性血液透析合并胸腔积液的临床经验。方法：回顾分析我院收治的121例维持性血液透析合并胸腔积液患者的临床资料。结果：①121例维持性血液透析合并胸腔积液患者，39例患者由于胸膜腔及临近脏器组织炎症所致，35例患者由于水钠潴留、充血性心力衰竭所致，24例患者由于低蛋白血症所致，15例患者由于肝素导致凝血功能障碍、胸腔内出血所致，6例患者为肿瘤性胸腔积液，2例患者为特发性胸腔积液。②针对不同病因采用相应的治疗方法，除肿瘤性胸腔积液、特发性胸腔积液以外，其他原因所致的胸腔积液均得到有效缓解或治愈。结论：维持性血液透析患者合并胸腔积液的原因很多，针对病因疗法是治疗维持性血液透析合并胸腔积液的有效方案。
【关键词】维持性血液透析；胸腔积液；慢性肾功能衰竭
【文章编号】1004-7484（2014）07-4710-02
为积累临床治疗维持性血液透析合并胸腔积液的工作经验，本研究回顾分析了121例维持性血液透析合并胸腔积液患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月～2013年4月我院收治的121例患者作为研究对象。纳入标准：①符合慢性肾功能衰竭的诊断标准[1]；②治疗方案为维持性血液透析；③在治疗过程中出现胸腔积液。上述121例患者，包括男性75例，女性46例；年龄27～73岁，平均（52.7±13.6）岁；原发病包括原发性慢性肾小球肾炎46例，梗阻性肾病25例，糖尿病肾病20例，系统性红斑狼疮肾炎17例，高血压肾病13例；单侧胸腔积液79例，双侧胸腔积液42例；合并心包积液17例，合并腹腔积液13例；所有患者均接受胸腔积液穿刺术，黄色胸水106例，血性胸水15例；实验室检查漏出液76例，渗出液45例。
1.2 维持性血液透析方法
采用德国费森尤斯医药用品有限公司生产的4008S血液透析机、F60聚砜膜血液滤过器，膜面积为1.3m2，超滤系数为40ml/（mmHg.h），采用加强透析治疗、前置换方式，置换液流量为6L/h，透析时间为4h/次，透析频率为5次/14d或者3次/7d。透析过程中注意如下要点：①透析过程中，所有患者均应加强摄入营养物质，控制摄入水钠，常规注射红细胞生成素，静脉补充蔗糖铁。②加强超滤，并且对干体重进行下调。③除水模式要适宜，并且除水要有计划。④给予低温透析，从而使患者血流动力学保持稳定[2]。⑤合并基础血压偏低的患者、或者合并严重心力衰竭的患者、或者不能平卧的患者需采用序贯透析。⑥合并下呼吸道感染时给予抗感染治疗，合并结核性胸膜炎时给予抗结核治疗，合并低蛋白血症时间断输注白蛋白或血浆，合并肿瘤性胸腔积液的患者必要时接受手术治疗。
2 结果
2.1 病因分析
121例维持性血液透析合并胸腔积液患者，39例（32.22%）患者由于胸膜腔及临近脏器组织炎症所致，35例（28.93%）患者由于水钠潴留、充血性心力衰竭所致，24例（19.83%）患者由于低蛋白血症所致，15例（12.40%）患者由于肝素导致凝血功能障碍、胸腔内出血所致，6例（4.96%）患者为肿瘤性胸腔积液，2例（1.66%）患者为特发性胸腔积液。
2.2 预后
6例肿瘤性胸腔积液患者、2例特发性胸腔积液患者的久治不愈，其余113例患者经针对病因治疗后均在2～3个月内有效缓解或治愈。
3 讨论
慢性肾功能衰竭是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，肾脏不能维持其基本功能，导致患者出现一系列临床症状的综合征[3]。慢性肾功能衰竭患者的临床症状与其肾功能临床分期密切相关，早期慢性肾功能衰竭患者仅表现出基础疾病的症状、氮质血症，而晚期慢性肾功能衰竭患者除表现基础疾病症状以外，还有一系列临床症状、体征，如水、电解质、酸碱平衡紊乱，包括水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒、低血钙、高血镁、高血磷等，心血管系统出现高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化等，呼吸系统出现肺水肿、尿毒症肺炎等，血液系统出现贫血、出血倾向、白细胞异常等。此外，晚期慢性肾功能衰竭患者的神经、肌肉、胃肠道、皮肤、骨骼、内分泌等组织器官还可以出现相应的症状、体征。
由于晚期慢性肾功能衰竭患者出现严重的临床症状、体征，如不积极给予治疗，该病常可威胁到患者的生命。如前所叙，维持性透析是目前临床上治疗慢性肾功能衰竭最常用的方法，但是在维持性血液透析治疗慢性肾功能衰竭过程中，患者常常出现胸腔积液等并发症，在本研究中，我们分析维持性血液透析患者出现胸腔积液的原因有如下几种类型。①胸膜腔及临近脏器组织炎症：包括下呼吸道感染、结核性胸膜炎等，该因素可以导致胸膜毛细血管通透性增加，从而促使患者出现渗出性胸腔积液。②水钠潴留、充血性心力衰竭：由于肾性贫血、毒素等因素的存在，晚期肾功能衰竭患者易出现心肌缺氧、中毒、纤维化，心肌收缩力减弱，从而导致心力衰竭的发生。③低蛋白血症：维持性血液透析易导致蛋白丢失，从而使胸膜毛细血管胶体渗透压下降，促使患者出现漏出性胸腔积液。④肝素导致凝血功能障碍、胸腔内出血：维持性血液透析过程中过量使用肝素可以增加患者的出血倾向，可能促使患者出现血性胸腔积液。⑤肿瘤性胸腔积液：由于晚期肾功能衰竭患者的抵抗力低下，少数患者罹患恶性肿瘤的风险显著升高，从而促使肿瘤性胸腔积液的发生。⑥特发性胸腔积液：该型胸腔积液的原因不明，可能与病毒感染或分解患者亢进密切相关[4]。
针对维持性血液透析合并胸腔积液患者，我们采取针对病因的治疗方法，如加强摄入营养物质，控制摄入水钠，常规注射红细胞生成素，静脉补充蔗糖铁，除水，下调干体重，低温透析，必要时给予序贯透析，必要时抗感染、抗结核、间断输注白蛋白或血浆等，结果显示除肿瘤性胸腔积液、特发性胸腔积液患者以外，其余维持性血液透析合并胸腔积液患者在治疗后2～3个月内有效缓解或治愈。综上所述，本研究采用的针对病因疗法是治疗维持性血液透析合并胸腔积液的有效方案，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 中华中医药学会肾病分会. 慢性肾衰竭的诊断、辩证分型及疗效评定[J]. 上海中医药杂志，2006，40（8）：8-9.
[2] 朱德继，潘涛. 低温透析对维持性血液透析患者低血压的影响分析[J]. 中华全科医学， 2011，9（9）：1446-1447.
[3] 陈红波，周建波，马红珍，等. 慢性肾功能衰竭患者血液透析前后中医证型动态演变的规律[J].中华中医药学刊，2012，30（6）：1279-1281.
[4] 王磊. 维持性血透患者并发胸腔积液30例临床分析[J]. 按摩与康复医学，2012，3（7）： 254-255.
【关键词】维持性血液透析；胸腔积液；慢性肾功能衰竭
【文章编号】1004-7484（2014）07-4710-02
为积累临床治疗维持性血液透析合并胸腔积液的工作经验，本研究回顾分析了121例维持性血液透析合并胸腔积液患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月～2013年4月我院收治的121例患者作为研究对象。纳入标准：①符合慢性肾功能衰竭的诊断标准[1]；②治疗方案为维持性血液透析；③在治疗过程中出现胸腔积液。上述121例患者，包括男性75例，女性46例；年龄27～73岁，平均（52.7±13.6）岁；原发病包括原发性慢性肾小球肾炎46例，梗阻性肾病25例，糖尿病肾病20例，系统性红斑狼疮肾炎17例，高血压肾病13例；单侧胸腔积液79例，双侧胸腔积液42例；合并心包积液17例，合并腹腔积液13例；所有患者均接受胸腔积液穿刺术，黄色胸水106例，血性胸水15例；实验室检查漏出液76例，渗出液45例。
1.2 维持性血液透析方法
采用德国费森尤斯医药用品有限公司生产的4008S血液透析机、F60聚砜膜血液滤过器，膜面积为1.3m2，超滤系数为40ml/（mmHg.h），采用加强透析治疗、前置换方式，置换液流量为6L/h，透析时间为4h/次，透析频率为5次/14d或者3次/7d。透析过程中注意如下要点：①透析过程中，所有患者均应加强摄入营养物质，控制摄入水钠，常规注射红细胞生成素，静脉补充蔗糖铁。②加强超滤，并且对干体重进行下调。③除水模式要适宜，并且除水要有计划。④给予低温透析，从而使患者血流动力学保持稳定[2]。⑤合并基础血压偏低的患者、或者合并严重心力衰竭的患者、或者不能平卧的患者需采用序贯透析。⑥合并下呼吸道感染时给予抗感染治疗，合并结核性胸膜炎时给予抗结核治疗，合并低蛋白血症时间断输注白蛋白或血浆，合并肿瘤性胸腔积液的患者必要时接受手术治疗。
2 结果
2.1 病因分析
121例维持性血液透析合并胸腔积液患者，39例（32.22%）患者由于胸膜腔及临近脏器组织炎症所致，35例（28.93%）患者由于水钠潴留、充血性心力衰竭所致，24例（19.83%）患者由于低蛋白血症所致，15例（12.40%）患者由于肝素导致凝血功能障碍、胸腔内出血所致，6例（4.96%）患者为肿瘤性胸腔积液，2例（1.66%）患者为特发性胸腔积液。
2.2 预后
6例肿瘤性胸腔积液患者、2例特发性胸腔积液患者的久治不愈，其余113例患者经针对病因治疗后均在2～3个月内有效缓解或治愈。
3 讨论
慢性肾功能衰竭是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，肾脏不能维持其基本功能，导致患者出现一系列临床症状的综合征[3]。慢性肾功能衰竭患者的临床症状与其肾功能临床分期密切相关，早期慢性肾功能衰竭患者仅表现出基础疾病的症状、氮质血症，而晚期慢性肾功能衰竭患者除表现基础疾病症状以外，还有一系列临床症状、体征，如水、电解质、酸碱平衡紊乱，包括水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒、低血钙、高血镁、高血磷等，心血管系统出现高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化等，呼吸系统出现肺水肿、尿毒症肺炎等，血液系统出现贫血、出血倾向、白细胞异常等。此外，晚期慢性肾功能衰竭患者的神经、肌肉、胃肠道、皮肤、骨骼、内分泌等组织器官还可以出现相应的症状、体征。
由于晚期慢性肾功能衰竭患者出现严重的临床症状、体征，如不积极给予治疗，该病常可威胁到患者的生命。如前所叙，维持性透析是目前临床上治疗慢性肾功能衰竭最常用的方法，但是在维持性血液透析治疗慢性肾功能衰竭过程中，患者常常出现胸腔积液等并发症，在本研究中，我们分析维持性血液透析患者出现胸腔积液的原因有如下几种类型。①胸膜腔及临近脏器组织炎症：包括下呼吸道感染、结核性胸膜炎等，该因素可以导致胸膜毛细血管通透性增加，从而促使患者出现渗出性胸腔积液。②水钠潴留、充血性心力衰竭：由于肾性贫血、毒素等因素的存在，晚期肾功能衰竭患者易出现心肌缺氧、中毒、纤维化，心肌收缩力减弱，从而导致心力衰竭的发生。③低蛋白血症：维持性血液透析易导致蛋白丢失，从而使胸膜毛细血管胶体渗透压下降，促使患者出现漏出性胸腔积液。④肝素导致凝血功能障碍、胸腔内出血：维持性血液透析过程中过量使用肝素可以增加患者的出血倾向，可能促使患者出现血性胸腔积液。⑤肿瘤性胸腔积液：由于晚期肾功能衰竭患者的抵抗力低下，少数患者罹患恶性肿瘤的风险显著升高，从而促使肿瘤性胸腔积液的发生。⑥特发性胸腔积液：该型胸腔积液的原因不明，可能与病毒感染或分解患者亢进密切相关[4]。
针对维持性血液透析合并胸腔积液患者，我们采取针对病因的治疗方法，如加强摄入营养物质，控制摄入水钠，常规注射红细胞生成素，静脉补充蔗糖铁，除水，下调干体重，低温透析，必要时给予序贯透析，必要时抗感染、抗结核、间断输注白蛋白或血浆等，结果显示除肿瘤性胸腔积液、特发性胸腔积液患者以外，其余维持性血液透析合并胸腔积液患者在治疗后2～3个月内有效缓解或治愈。综上所述，本研究采用的针对病因疗法是治疗维持性血液透析合并胸腔积液的有效方案，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 中华中医药学会肾病分会. 慢性肾衰竭的诊断、辩证分型及疗效评定[J]. 上海中医药杂志，2006，40（8）：8-9.
[2] 朱德继，潘涛. 低温透析对维持性血液透析患者低血压的影响分析[J]. 中华全科医学， 2011，9（9）：1446-1447.
[3] 陈红波，周建波，马红珍，等. 慢性肾功能衰竭患者血液透析前后中医证型动态演变的规律[J].中华中医药学刊，2012，30（6）：1279-1281.
[4] 王磊. 维持性血透患者并发胸腔积液30例临床分析[J]. 按摩与康复医学，2012，3（7）： 254-255.