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【摘要】目的探讨重症颅脑损伤继发脑梗死的危险因素及救治措施。方法笔者所在医院于2005年11月~2008年11月对收治的重症颅脑损伤继发脑梗死的患者进行危险因素分析及治疗方法探讨。结果238例重型颅脑损伤患者经CT检查证实为继发脑梗死者34倒，占本组患者的1429％（34/238）。重症颅脑损伤继发脑梗死的危险因素主要包括：GCS、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑疝、糖尿病等。34例继发脑梗死的患者中恢复良好15例，中残6例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。结论重症颅脑损伤继发脑梗死的后果比较严重。伴颅内血肿、脑水肿和外伤性蛛网膜下腔出血、脑疝、GCS评分较低的继发脑梗死患者预后较差，但如能及早诊断，合理治疗，可以减轻继发脑梗死发生的脑损伤，降低致残率和死亡率，提高患者生存质量。【关键词】重症颅脑损伤脑梗死危险因素救治急性颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤术后继发脑梗死（DCI）是比较严重的并发症之一，常表现为治疗中病情好转后加重、伤后持续加重或出现与原发病变不相符的症状和体征，极易与原发病变或术后并发症相混淆，不易早期诊断及治疗，若不能及时诊断和治疗将加重脑功能损害，严重影响预后［1］。笔者所在医院于2005年11月~2008年11月对收治的重症颅脑损伤继发脑梗死的患者进行危险因素分析及治疗方法探讨，现将结果报道如下。1资料与方法
11一般资料2005年11月~2008年11月选择在笔者所在医院接受治疗的重症颅脑损伤患者238例，其中男175例，女63例年龄19~66岁，平均（39±85）岁入选的患者受伤前均无脑梗死及高血压病史。受伤原因：车祸伤133例，跌伤28例，坠落伤35例，打击伤21例，混合性损伤28例，其他3例。受伤后至手术时间2～4 h 98例，4～6 h 77例，>6 h 63例。
12临床表现238例重症颅脑损伤患者的临床表现可见表1。
13临床诊断依据临床诊断主要根据临床表现及影像学检查。CT扫描表现为脑组织低密度梗死灶，多位于较深的脑实质，边界较清晰，密度均匀早期周围水肿带不明显。伤灶形态、范围常与相应供血动脉一致。对于治疗过程中患者的临床症状、体征变化无法用前期影像学解释应考虑脑梗死的诊断，行CT检查证实［2］。
14救治方法重型颅脑损伤后脑梗死的治疗比较棘手，因其既有脑出血、脑水肿，而又出现脑梗死，是互相矛盾的一体。我们应在疾病的不同时期抓住主要矛盾，应及早行过度
表138例重症颅脑损伤患者的临床表现临床表现例数（例）构成比（%）格拉斯哥昏迷评分（GCS）3~5分12652946~8分7029419~12分421765低血压或休克421765蛛网膜下腔出血853571脑挫裂伤1395840硬膜下血肿743109脑疝23966糖尿病271134通气、脱水、降低颅内压、加强脑保护等措施。脑的主要动脉及其主要分支引起的缺血性梗死，在急性期可行溶栓治疗，但应注意有再出血的可能。如颅内血肿引起占位效应，应及早手术清除，如经保守治疗颅内压升高无法控制，可行去骨瓣外减压术。因在脑缺血区内，虽神经元仍可获得血液供应而存活，但不足以维持正常突触功能。如果迅速恢复供血，神经元则可恢复功能。具体方法如下：（1）扩容：根据血压及中心静脉压情况，给予足够的静脉补液。扩血管：静脉输注尼莫地平或盐酸法舒地尔。（2）脱水：有颅压增高者，酌情使用甘露醇、速尿、甘油果糖。（3）抗感染：根据手术需要，酌情使用抗生素。（4）营养神经：给予纳诺酮、维生素B族及维生素C、胞二磷胆碱等营养神经药物。（5）高压氧舱：每日1次，每次1 h，10次为1疗程［3］。2例颞顶叶大面积脑梗死患者，因中线偏移明显，伴有脑疝形成，遂扩大原有骨窗，行去大骨瓣减压术。（6）对面积较小或梗死出现较晚者可采用尿激酶50 U静脉推注，其后以150 U加入生理盐水中于1 h内连续滴注重组纤溶酶原激活剂的剂量为09 mg/kg（最大剂量为90 mg/kg）［4］。（7）硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血患者术后常规作腰椎穿刺，缓慢放出部分血性脑脊液，加快脑脊液净化，缓解脑血管痉挛。
15统计学处理使用SPSS 130对各项资料进行统计、分析，使用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。2结果
21危险因素238例重型颅脑损伤患者经CT检查证实为DCI者34例，占本组患者的1429％（34/238）。由表2可知重症颅脑损伤继发脑梗死的危险因素主要包括：GCS、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑疝、糖尿病等。
表2重症颅脑损伤继发脑梗死的危险因素分析［n（%）］因素nDCI发生率P值年龄>50岁497（1429）>005≤50岁18927（1429）性别男17526（1486）>005女638（1270）GCS3~5分12628（2222）<0056~8分705（714）9~12分421（238）低血压或休克有4212（2857）<005无19622（1122）蛛网膜下腔出血有8516（1882）<005无15318（1176）脑挫裂伤有13925（1799）<005无999（909）硬膜下血肿有7414（1892）<005无16420（1220）脑疝有236（2609）<005无21528（1302）糖尿病有277（2593）<005无21127（1280）22救治效果34例继发脑梗死的患者中恢复良好15例，中残6例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。3讨论本文238例重型颅脑损伤患者经CT检查证实为DCI者34例，占本组患者的1429％（34/238）。重症颅脑损伤继发脑梗死的危险因素主要包括：GCS、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑疝、糖尿病等。本病应以预防为主，具体预防措施包括：（1）保持呼吸道通畅，提高供氧量，增加血氧含量，提高氧分压。减少乳酸堆积及有害物质的形成及释放，减轻脑水肿，改善脑血循环及脑缺氧。（2）术中及术后良好地控制血压，防止大量出血造成持续性低血压。（3）术中避免医源性损伤尤为重要。电凝的正确使用：应用较低的功率，避免盲目止血过多使用电凝而损伤血管。清除失活脑组织的同时尽可能避免损伤周围正常脑组织。充分有效的减压防止脑膨出。（4）术中冲洗血性脑脊液，减少脑血管痉挛。（5）避免大剂量止血药物及脱水药物的过久使用。（6）伴有原发性高血压患者应定期作血脂检查，对于血脂增高者予以及时纠正。（7）维持水、电解质、酸碱平衡。（8）密切监测意识状态、生命体征、骨窗压力及肢体活动等病情变化，及时复查CT，做到早发现、早治疗。在治疗方面：（1）手术治疗：对于脑梗死面积大、中线移位明显、颅内压高、意识状况差的患者，应行去大骨瓣减压术或内外减压术。（2）静脉内溶栓：对无明显颅内出血、梗死面积较小或梗死出现较晚，颅内原发病变病情稳定者，可采用静脉内溶栓，其治疗时间窗为发病后6 h。但是，对于有出血倾向和凝血功能障碍者本法慎用［5］。（3）药物治疗：①增容扩管疗法：应用增容扩管疗法解除血管痉挛，使DCI的发生率降至最低。可在常规治疗基础上加用人体白蛋白和尼莫地平。②脑组织保护剂治疗：如自由基清除剂与抗氧化剂、神经营养因子、神经节苷脂、单胺类调节剂、胰岛素及纳络酮等。本文34例继发脑梗死的患者经过积极的治疗，其中恢复良好15例，中残6例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。因此，重症颅脑损伤继发脑梗死的后果比较严重。伴颅内血肿、脑水肿和外伤性蛛网膜下腔出血、脑疝、GCS评分较低的DCI患者预后较差，但如能及早诊断，正确合理治疗，可以减轻DCI发生的脑损伤，降低致残率和降低死亡率，提高患者生存质量。参 考 文 献
［1］ 陆林其，崔尧元，盛罗平.急性颅脑损伤术后并发脑梗死48例分析.中国临床医学，2008，15（6）：770-773.
［2］ 李东波，宋锦宁，李小民.急性重型颅脑损伤术后脑梗塞的早期诊断及防治.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（3）：267-269.
［3］ 张耀范，尹建章，李火平.急性颅脑损伤术后并发脑梗死21例诊治分析.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（2）：85-87.
［4］ 操廉，郑华山，李庆阳，等.颅脑损伤并发脑梗死的临床分析（附64例报告）.中国临床神经外科杂志，2008，13（12）：750-753.
［5］ 张旭伟，潘辛，刘超，等.颅脑损伤后脑梗死22例临床分析.现代医药卫生，2008，24（2）：195-197.
（收稿日期：2010-09-20）
（本文编辑：郎威）
11一般资料2005年11月~2008年11月选择在笔者所在医院接受治疗的重症颅脑损伤患者238例，其中男175例，女63例年龄19~66岁，平均（39±85）岁入选的患者受伤前均无脑梗死及高血压病史。受伤原因：车祸伤133例，跌伤28例，坠落伤35例，打击伤21例，混合性损伤28例，其他3例。受伤后至手术时间2～4 h 98例，4～6 h 77例，>6 h 63例。
12临床表现238例重症颅脑损伤患者的临床表现可见表1。
13临床诊断依据临床诊断主要根据临床表现及影像学检查。CT扫描表现为脑组织低密度梗死灶，多位于较深的脑实质，边界较清晰，密度均匀早期周围水肿带不明显。伤灶形态、范围常与相应供血动脉一致。对于治疗过程中患者的临床症状、体征变化无法用前期影像学解释应考虑脑梗死的诊断，行CT检查证实［2］。
14救治方法重型颅脑损伤后脑梗死的治疗比较棘手，因其既有脑出血、脑水肿，而又出现脑梗死，是互相矛盾的一体。我们应在疾病的不同时期抓住主要矛盾，应及早行过度
表138例重症颅脑损伤患者的临床表现临床表现例数（例）构成比（%）格拉斯哥昏迷评分（GCS）3~5分12652946~8分7029419~12分421765低血压或休克421765蛛网膜下腔出血853571脑挫裂伤1395840硬膜下血肿743109脑疝23966糖尿病271134通气、脱水、降低颅内压、加强脑保护等措施。脑的主要动脉及其主要分支引起的缺血性梗死，在急性期可行溶栓治疗，但应注意有再出血的可能。如颅内血肿引起占位效应，应及早手术清除，如经保守治疗颅内压升高无法控制，可行去骨瓣外减压术。因在脑缺血区内，虽神经元仍可获得血液供应而存活，但不足以维持正常突触功能。如果迅速恢复供血，神经元则可恢复功能。具体方法如下：（1）扩容：根据血压及中心静脉压情况，给予足够的静脉补液。扩血管：静脉输注尼莫地平或盐酸法舒地尔。（2）脱水：有颅压增高者，酌情使用甘露醇、速尿、甘油果糖。（3）抗感染：根据手术需要，酌情使用抗生素。（4）营养神经：给予纳诺酮、维生素B族及维生素C、胞二磷胆碱等营养神经药物。（5）高压氧舱：每日1次，每次1 h，10次为1疗程［3］。2例颞顶叶大面积脑梗死患者，因中线偏移明显，伴有脑疝形成，遂扩大原有骨窗，行去大骨瓣减压术。（6）对面积较小或梗死出现较晚者可采用尿激酶50 U静脉推注，其后以150 U加入生理盐水中于1 h内连续滴注重组纤溶酶原激活剂的剂量为09 mg/kg（最大剂量为90 mg/kg）［4］。（7）硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血患者术后常规作腰椎穿刺，缓慢放出部分血性脑脊液，加快脑脊液净化，缓解脑血管痉挛。
15统计学处理使用SPSS 130对各项资料进行统计、分析，使用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。2结果
21危险因素238例重型颅脑损伤患者经CT检查证实为DCI者34例，占本组患者的1429％（34/238）。由表2可知重症颅脑损伤继发脑梗死的危险因素主要包括：GCS、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑疝、糖尿病等。
表2重症颅脑损伤继发脑梗死的危险因素分析［n（%）］因素nDCI发生率P值年龄>50岁497（1429）>005≤50岁18927（1429）性别男17526（1486）>005女638（1270）GCS3~5分12628（2222）<0056~8分705（714）9~12分421（238）低血压或休克有4212（2857）<005无19622（1122）蛛网膜下腔出血有8516（1882）<005无15318（1176）脑挫裂伤有13925（1799）<005无999（909）硬膜下血肿有7414（1892）<005无16420（1220）脑疝有236（2609）<005无21528（1302）糖尿病有277（2593）<005无21127（1280）22救治效果34例继发脑梗死的患者中恢复良好15例，中残6例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。3讨论本文238例重型颅脑损伤患者经CT检查证实为DCI者34例，占本组患者的1429％（34/238）。重症颅脑损伤继发脑梗死的危险因素主要包括：GCS、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑疝、糖尿病等。本病应以预防为主，具体预防措施包括：（1）保持呼吸道通畅，提高供氧量，增加血氧含量，提高氧分压。减少乳酸堆积及有害物质的形成及释放，减轻脑水肿，改善脑血循环及脑缺氧。（2）术中及术后良好地控制血压，防止大量出血造成持续性低血压。（3）术中避免医源性损伤尤为重要。电凝的正确使用：应用较低的功率，避免盲目止血过多使用电凝而损伤血管。清除失活脑组织的同时尽可能避免损伤周围正常脑组织。充分有效的减压防止脑膨出。（4）术中冲洗血性脑脊液，减少脑血管痉挛。（5）避免大剂量止血药物及脱水药物的过久使用。（6）伴有原发性高血压患者应定期作血脂检查，对于血脂增高者予以及时纠正。（7）维持水、电解质、酸碱平衡。（8）密切监测意识状态、生命体征、骨窗压力及肢体活动等病情变化，及时复查CT，做到早发现、早治疗。在治疗方面：（1）手术治疗：对于脑梗死面积大、中线移位明显、颅内压高、意识状况差的患者，应行去大骨瓣减压术或内外减压术。（2）静脉内溶栓：对无明显颅内出血、梗死面积较小或梗死出现较晚，颅内原发病变病情稳定者，可采用静脉内溶栓，其治疗时间窗为发病后6 h。但是，对于有出血倾向和凝血功能障碍者本法慎用［5］。（3）药物治疗：①增容扩管疗法：应用增容扩管疗法解除血管痉挛，使DCI的发生率降至最低。可在常规治疗基础上加用人体白蛋白和尼莫地平。②脑组织保护剂治疗：如自由基清除剂与抗氧化剂、神经营养因子、神经节苷脂、单胺类调节剂、胰岛素及纳络酮等。本文34例继发脑梗死的患者经过积极的治疗，其中恢复良好15例，中残6例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。因此，重症颅脑损伤继发脑梗死的后果比较严重。伴颅内血肿、脑水肿和外伤性蛛网膜下腔出血、脑疝、GCS评分较低的DCI患者预后较差，但如能及早诊断，正确合理治疗，可以减轻DCI发生的脑损伤，降低致残率和降低死亡率，提高患者生存质量。参 考 文 献
［1］ 陆林其，崔尧元，盛罗平.急性颅脑损伤术后并发脑梗死48例分析.中国临床医学，2008，15（6）：770-773.
［2］ 李东波，宋锦宁，李小民.急性重型颅脑损伤术后脑梗塞的早期诊断及防治.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（3）：267-269.
［3］ 张耀范，尹建章，李火平.急性颅脑损伤术后并发脑梗死21例诊治分析.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（2）：85-87.
［4］ 操廉，郑华山，李庆阳，等.颅脑损伤并发脑梗死的临床分析（附64例报告）.中国临床神经外科杂志，2008，13（12）：750-753.
［5］ 张旭伟，潘辛，刘超，等.颅脑损伤后脑梗死22例临床分析.现代医药卫生，2008，24（2）：195-197.
（收稿日期：2010-09-20）
（本文编辑：郎威）