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[摘要]目的：比较经尿道前列腺等离子改良剜除术和经尿道前列腺等离子剜除术治疗良性前列腺增生的临床效果。方法：回顾性分析2015年1月至2019年11月开展的62例BPH手术患者，其中改良组为32例改良前列腺等离子剜除术，对照组为30例经尿道前列腺等离子剜除术，比较两组手术时间、前列腺切除重量、术后膀胱冲洗时间、并发症、术后住院时间、术后症状改善情况。结果：对照组和改良组手术时间分别为（78±10.9）min、（66±9.6）min（P<0.05），前列腺切除重量分别为（38±10.7）g、（37.4±11.1）g，两组对比差异显著（P>0.05），膀胱冲洗时间分别为（2.7±0.5）天、（2.6±0.7）天，住院时间分别为（5.3±1.2）天、（5.0±0.9）天，IPSS下降分别为（13.3±4.5）、（13.0±5.2）。并发症率6.7%及0%。结论：经尿道前列腺改良剜除术治疗BPH微创安全有效，相比较TUPKEP，前列腺切除重量、术中出血量、住院时间、术后症状（IPSS、CIOL评分）改善情况无显著差异，而手术时间、手术安全性更具有优势，社会经济性更好。
[关键词]良性前列腺增生，经尿道前列腺等离子剜除剜除术，经尿道前列腺等离子改良剜除术
[中图分类号]R699 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）22-0065-02
BPH是泌尿外科的常见疾病之一，随着我国进入老龄化社会，BPH发病率明显增加，BPH可分为I-Ⅳ°，Ⅲ°腺体大小为正常腺体的3～4倍，Ⅳ°腺体增大超过4倍。轻中度的BPH，可通过药物治疗改善生活质量，而Ⅲ-Ⅳ°的BPH，手术干预后可达到较好的治疗效果。经尿道前列腺等离子电切术（TKRP）具有微创、高聚焦、较少的热损伤及对心肺功能影响小等优点，是近十年BPH手术的金标准。随着科技的发展，大量新型能量平台的出现，产生了更多的手术方式，如：经尿道前列腺钬激光剜除术、铥激光前列腺剜除术、红激光前列腺剜除术及绿激光前列腺剜除术等，较传统电切手术具有出血少、手术时间短、恢复快、住院时间短等优势，但需价格较昂贵的新型能量平台以及组织粉碎器，同时前列腺剜除术尿失禁发生率及膀胱损伤率偏高，对手术者的要求相对更高。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2015年1月至2019年11月开展的62例BPH手术，所有患者均有排尿不畅症状，通过直肠指检、IPSS、经直肠B超等确诊BPH，具备手術指征，均为同一术者完成。术后病理确诊为BPH。排除标准：OAB、逼尿肌乏力、尿道狭窄、前列腺癌及严重的前列腺炎。分为两组，其中改良组32例，对照组30例。讨论手术时间、前列腺切除重量、术后膀胱冲洗时间、IPSS、并发症率、术后住院时间。
1.2治疗方法采用腰硬联合麻醉，使用英国Gyrus等离子电切系统，电凝120瓦，电切160瓦，冲洗液为生理盐水，冲洗高度70cm，大白鲨粉碎器，术后留置F20三腔导尿管，持续膀胱冲洗。对照组（TPKEP组）：在精阜近端切开尿道黏膜，此处前列腺组织较薄弱，用电切镜稍剥离即可见前列腺包膜，沿包膜处用电切镜鞘沿包膜爬升式钝性分离，将前列腺中叶剥离至膀胱颈部，切开与底部相连的纤维组织，将中叶推人膀胱，在12点处切开一纵行标志沟到外科包膜，将前列腺分为左右两叶，在五点处逆时针将前列腺左侧叶腺体剜除，同样方法在七点处顺时针将前列腺右侧叶腺体剜除，用大白鲨粉碎器将推人膀胱的前列腺组织粉碎，抽吸组织后送病检，留置F20三腔导尿管牵引固定。改良组（modifiedTPKEP组）：基本方法相似，将前列腺中叶组织推至膀胱颈处0.5cm处，改用电切将中叶前列腺组织切碎推人膀胱，将左侧叶钝性剥离至1点，膀胱颈口处改用电切，将其组织切碎，同样方法将右侧叶组织切除，保留12点处前列腺黏膜，用ELLIC冲洗器冲出前列腺组织碎块。
1.3观察指标观察两组患者手术时间、前列腺切除重量、术后膀胱冲洗时间、并发症率、术后住院时间、术后症状改善情况。
1.4统计学处理实验数据以x±s表示，用SPSS 19.0软件进行统计学处理。采用t检验。以上检验均以P<0.05为显著性检验标准。
2 结果
所有患者手术顺利完成，术后拔管出院，两组患者前列腺切除重量、术后膀胱冲洗时间、IPSS、术后住院时间均无统计学差异（P>0.05）。手术时间方面，改良组手术时间缩短（P<0.05）。对照组出现2例并发症，1例尿失禁，通过盆底功能锻炼等处理，3月后症状逐渐改善，1例使用组织粉碎器时膀胱壁损伤，经术中电凝止血、术后持续膀胱冲洗后顺利出院。
4讨论
在BPH手术中，TKRP术是金标准，但仍有不足，随着前列腺体积增大，手术时间延长，前列腺电切综合征发生率、前列腺增生复发率均有所增高。近年来新能量平台的出现而伴随出现新的手术方式，如：经尿道前列腺钬激光剜除术、铥激光前列腺剜除术、红激光前列腺剜除术及绿激光前列腺剜除术等，相比较，经尿道前列腺剜除术切除前列腺更彻底，因剜除术术中游离是沿外科包膜进行游离，最大限度地切除增生的腺体，术后患者有更好的疗效。但前列腺剜除术，需要术者有较好的电切基础，初学者往往因解剖不清及操作器械不熟悉，容易导致尿失禁和膀胱损失等，而且需要较大费用采购能量平台以及组织粉碎器。现将存在统计学差异的手术时间、并发症率方面加以讨论。①手术时间方面，modified±UPKEP时间更短，分析原因如下：将无血供游离的附着于膀胱颈口的组织做快速电切，仅仅需要3～5分钟，而对照组需要更换组织粉碎器，将组织进一步粉碎，需要更长时间。②在手术并发症方面，初学者因技术不熟练及组织粉碎器设备未完全了解，早期使用时经验不足可能触碰膀胱壁造成膀胱损伤，严重者可致膀胱穿孔，需行手术修补。本对照组有一例患者在组织粉碎期间因膀胱充盈不够，膀胱壁塌陷，触碰粉碎器导致膀胱壁损伤，予以电凝止血处理，仔细观察未见明显穿孔，予以保留导尿及膀胱持续冲洗，一周后拔除导尿管，顺利出院。另一例患者，术后4天拔除导尿管后出现尿失禁，其可能原因有：①剜除的前列腺腺体较大，术后尿道腔隙明显扩大;②老年患者尿道括约肌张力减退;③TUPKEP术中剜除前列腺尖部，镜体摆动较大，撕裂外括约肌;④术中没有适度保留前列腺尖部黏膜，可影响外括约肌功能。该患者在处理前列腺尖部镜体摆动幅度过大，造成括约肌撕裂，导致尿失禁，出院后予以盆底功能锻炼，三个月后门诊复查，尿失禁症状得到明显改善。传统的前列腺剜除术有可能对尿道外括约肌造成损伤导致尿失禁，对于较大腺体，尿道外括约肌损伤可能更严重。基于力学分析，改进的分叶分部位前列腺剜除术，对外括约肌可能有保护作用，尿失禁发生率较低，而改良组有效保护了12点括约肌，故未出现尿失禁患者，而剜除术后尿失禁却是制约剜除术普及和推广的一个重要因素。
综上所述，modified±UPKEP治疗BPH微创安全有效，相比较TUPKEP，手术时间、手术安全性更具有优势，社会经济性更好，节约大量社会资源，值得临床推广。
[关键词]良性前列腺增生，经尿道前列腺等离子剜除剜除术，经尿道前列腺等离子改良剜除术
[中图分类号]R699 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）22-0065-02
BPH是泌尿外科的常见疾病之一，随着我国进入老龄化社会，BPH发病率明显增加，BPH可分为I-Ⅳ°，Ⅲ°腺体大小为正常腺体的3～4倍，Ⅳ°腺体增大超过4倍。轻中度的BPH，可通过药物治疗改善生活质量，而Ⅲ-Ⅳ°的BPH，手术干预后可达到较好的治疗效果。经尿道前列腺等离子电切术（TKRP）具有微创、高聚焦、较少的热损伤及对心肺功能影响小等优点，是近十年BPH手术的金标准。随着科技的发展，大量新型能量平台的出现，产生了更多的手术方式，如：经尿道前列腺钬激光剜除术、铥激光前列腺剜除术、红激光前列腺剜除术及绿激光前列腺剜除术等，较传统电切手术具有出血少、手术时间短、恢复快、住院时间短等优势，但需价格较昂贵的新型能量平台以及组织粉碎器，同时前列腺剜除术尿失禁发生率及膀胱损伤率偏高，对手术者的要求相对更高。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2015年1月至2019年11月开展的62例BPH手术，所有患者均有排尿不畅症状，通过直肠指检、IPSS、经直肠B超等确诊BPH，具备手術指征，均为同一术者完成。术后病理确诊为BPH。排除标准：OAB、逼尿肌乏力、尿道狭窄、前列腺癌及严重的前列腺炎。分为两组，其中改良组32例，对照组30例。讨论手术时间、前列腺切除重量、术后膀胱冲洗时间、IPSS、并发症率、术后住院时间。
1.2治疗方法采用腰硬联合麻醉，使用英国Gyrus等离子电切系统，电凝120瓦，电切160瓦，冲洗液为生理盐水，冲洗高度70cm，大白鲨粉碎器，术后留置F20三腔导尿管，持续膀胱冲洗。对照组（TPKEP组）：在精阜近端切开尿道黏膜，此处前列腺组织较薄弱，用电切镜稍剥离即可见前列腺包膜，沿包膜处用电切镜鞘沿包膜爬升式钝性分离，将前列腺中叶剥离至膀胱颈部，切开与底部相连的纤维组织，将中叶推人膀胱，在12点处切开一纵行标志沟到外科包膜，将前列腺分为左右两叶，在五点处逆时针将前列腺左侧叶腺体剜除，同样方法在七点处顺时针将前列腺右侧叶腺体剜除，用大白鲨粉碎器将推人膀胱的前列腺组织粉碎，抽吸组织后送病检，留置F20三腔导尿管牵引固定。改良组（modifiedTPKEP组）：基本方法相似，将前列腺中叶组织推至膀胱颈处0.5cm处，改用电切将中叶前列腺组织切碎推人膀胱，将左侧叶钝性剥离至1点，膀胱颈口处改用电切，将其组织切碎，同样方法将右侧叶组织切除，保留12点处前列腺黏膜，用ELLIC冲洗器冲出前列腺组织碎块。
1.3观察指标观察两组患者手术时间、前列腺切除重量、术后膀胱冲洗时间、并发症率、术后住院时间、术后症状改善情况。
1.4统计学处理实验数据以x±s表示，用SPSS 19.0软件进行统计学处理。采用t检验。以上检验均以P<0.05为显著性检验标准。
2 结果
所有患者手术顺利完成，术后拔管出院，两组患者前列腺切除重量、术后膀胱冲洗时间、IPSS、术后住院时间均无统计学差异（P>0.05）。手术时间方面，改良组手术时间缩短（P<0.05）。对照组出现2例并发症，1例尿失禁，通过盆底功能锻炼等处理，3月后症状逐渐改善，1例使用组织粉碎器时膀胱壁损伤，经术中电凝止血、术后持续膀胱冲洗后顺利出院。
4讨论
在BPH手术中，TKRP术是金标准，但仍有不足，随着前列腺体积增大，手术时间延长，前列腺电切综合征发生率、前列腺增生复发率均有所增高。近年来新能量平台的出现而伴随出现新的手术方式，如：经尿道前列腺钬激光剜除术、铥激光前列腺剜除术、红激光前列腺剜除术及绿激光前列腺剜除术等，相比较，经尿道前列腺剜除术切除前列腺更彻底，因剜除术术中游离是沿外科包膜进行游离，最大限度地切除增生的腺体，术后患者有更好的疗效。但前列腺剜除术，需要术者有较好的电切基础，初学者往往因解剖不清及操作器械不熟悉，容易导致尿失禁和膀胱损失等，而且需要较大费用采购能量平台以及组织粉碎器。现将存在统计学差异的手术时间、并发症率方面加以讨论。①手术时间方面，modified±UPKEP时间更短，分析原因如下：将无血供游离的附着于膀胱颈口的组织做快速电切，仅仅需要3～5分钟，而对照组需要更换组织粉碎器，将组织进一步粉碎，需要更长时间。②在手术并发症方面，初学者因技术不熟练及组织粉碎器设备未完全了解，早期使用时经验不足可能触碰膀胱壁造成膀胱损伤，严重者可致膀胱穿孔，需行手术修补。本对照组有一例患者在组织粉碎期间因膀胱充盈不够，膀胱壁塌陷，触碰粉碎器导致膀胱壁损伤，予以电凝止血处理，仔细观察未见明显穿孔，予以保留导尿及膀胱持续冲洗，一周后拔除导尿管，顺利出院。另一例患者，术后4天拔除导尿管后出现尿失禁，其可能原因有：①剜除的前列腺腺体较大，术后尿道腔隙明显扩大;②老年患者尿道括约肌张力减退;③TUPKEP术中剜除前列腺尖部，镜体摆动较大，撕裂外括约肌;④术中没有适度保留前列腺尖部黏膜，可影响外括约肌功能。该患者在处理前列腺尖部镜体摆动幅度过大，造成括约肌撕裂，导致尿失禁，出院后予以盆底功能锻炼，三个月后门诊复查，尿失禁症状得到明显改善。传统的前列腺剜除术有可能对尿道外括约肌造成损伤导致尿失禁，对于较大腺体，尿道外括约肌损伤可能更严重。基于力学分析，改进的分叶分部位前列腺剜除术，对外括约肌可能有保护作用，尿失禁发生率较低，而改良组有效保护了12点括约肌，故未出现尿失禁患者，而剜除术后尿失禁却是制约剜除术普及和推广的一个重要因素。
综上所述，modified±UPKEP治疗BPH微创安全有效，相比较TUPKEP，手术时间、手术安全性更具有优势，社会经济性更好，节约大量社会资源，值得临床推广。